臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生課程體系的重構(gòu)

劉曉嵐，佘菲菲

(福建醫(yī)科大學(xué) 研究生院，福建 福州 350122)

我國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生的教育和培養(yǎng)歷史雖不久遠(yuǎn)，但經(jīng)歷了幾次重要的變革。1997年，國務(wù)院學(xué)位委員會(huì)召開第十五次會(huì)議，審議通過了《關(guān)于調(diào)整醫(yī)學(xué)學(xué)位類型和設(shè)置醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的幾點(diǎn)意見》，增設(shè)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位。2014年，教育部等六部門《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》(教研[2014]2號(hào))提出：2015年起，所有新招收的臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生，同時(shí)也是參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師。從而確保合格的畢業(yè)生可獲得“碩士研究生畢業(yè)證書”“碩士研究生學(xué)位證書”“醫(yī)師資格證書”“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書”，即“四證合一”。這是我國醫(yī)學(xué)研究生教育史上的一次重大改革，由此拉開了全面改革臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育的序幕。2015年，國務(wù)院學(xué)位委員會(huì)制訂并印發(fā)了《臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生指導(dǎo)性培養(yǎng)方案》。

在此背景下，福建醫(yī)科大學(xué)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生的培養(yǎng)模式進(jìn)行了全面改革。為了完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)33個(gè)月的要求，且保持3年學(xué)制不變，集中授課時(shí)間安排在暑期。同時(shí)，課程體系進(jìn)行了全新探索，系統(tǒng)總結(jié)了原有課程體系中存在的問題，重新構(gòu)建培養(yǎng)研究生知識(shí)、能力、素質(zhì)協(xié)調(diào)發(fā)展，勝任崗位需求的新型課程體系。

一、原有課程體系存在的問題

課程學(xué)習(xí)是專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)環(huán)節(jié)的重要組成部分，課程體系合理與否，直接關(guān)系到能否實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)適應(yīng)社會(huì)需要的應(yīng)用型高級(jí)專門人才的教育發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)[1]。我校早期專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)，因人數(shù)較少，基本沿用了學(xué)術(shù)型的課程體系。隨著招生規(guī)模的不斷擴(kuò)大和專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)目標(biāo)的調(diào)整與明晰，專業(yè)學(xué)位課程體系因依附學(xué)術(shù)型而隱藏于課程設(shè)置、結(jié)構(gòu)、教學(xué)和評(píng)價(jià)的種種弊端逐漸顯露。

(一)課程設(shè)置與培養(yǎng)目標(biāo)存在差距

《關(guān)于印發(fā)臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)和中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生指導(dǎo)性培養(yǎng)方案的通知》(學(xué)位[2015]9號(hào))明確了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生與學(xué)術(shù)型研究生完全不同的培養(yǎng)目標(biāo)。然而原有專業(yè)學(xué)位型課程體系基本趨同于學(xué)術(shù)型，其課程大多沿用學(xué)術(shù)型，僅僅單獨(dú)設(shè)立了臨床流行病學(xué)和臨床免疫學(xué)2門專業(yè)基礎(chǔ)課程。高校研究生課程設(shè)置多數(shù)以“知識(shí)本位”為主，原有的課程設(shè)置缺乏獨(dú)立性，過分強(qiáng)調(diào)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)和科研能力的培養(yǎng)，忽視了臨床實(shí)踐與臨床科研能力，最終培養(yǎng)出來的專業(yè)學(xué)位研究生既沒有學(xué)術(shù)型研究生的科研能力，又無法獨(dú)立從事臨床診療，不能很好實(shí)現(xiàn)臨床專碩的培養(yǎng)目標(biāo)。

(二)課程結(jié)構(gòu)與培養(yǎng)要求難以接軌

課程結(jié)構(gòu)是課程各部分的配合與組織，決定了課程功能的實(shí)現(xiàn)，規(guī)定了各門課程在體系中的層級(jí)和權(quán)重。研究生的課程結(jié)構(gòu)根據(jù)不同維度劃分為不同類型：根據(jù)學(xué)生選擇課程的自由度形成了“選修課”和“必修課”的類型結(jié)構(gòu)；根據(jù)課程內(nèi)容在知識(shí)體系中的位置形成了“公共課”“專業(yè)基礎(chǔ)課”“專業(yè)課”的學(xué)科結(jié)構(gòu)；根據(jù)課程對(duì)學(xué)位要求的必備性形成了“學(xué)位課”和“非學(xué)位課”的層次結(jié)構(gòu)。原有專業(yè)學(xué)位型課程結(jié)構(gòu)基本沿用了學(xué)術(shù)型，公共課多于專業(yè)基礎(chǔ)課和專業(yè)課，必修課多于選修課，理論課多于實(shí)踐課，而職業(yè)能力方面的課程則處于空缺狀態(tài)。原有的課程結(jié)構(gòu)具有明顯的學(xué)術(shù)型特點(diǎn)，過分強(qiáng)調(diào)了學(xué)術(shù)研究性和知識(shí)建構(gòu)性，忽略了能力發(fā)展性和職業(yè)目標(biāo)性，與專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)臨床醫(yī)師的要求難以接軌。

(三)課程教學(xué)方法與職業(yè)要求難以融合

課程教學(xué)作為研究生教育的重要環(huán)節(jié),是研究生培養(yǎng)目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)的中介。課程教學(xué)的方法與技巧要圍繞課程內(nèi)容，以研究生為中心，為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生量身訂制。原有專業(yè)學(xué)位型課程在實(shí)施過程中往往以教師講授為主，較少運(yùn)用問題式學(xué)習(xí)(Problem-Based Learning,PBL)、團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)(Team-Based Learning,TBL)、案例式、討論式等不同教學(xué)法，也較少考慮臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的職業(yè)特征。整體教學(xué)效果雖然能夠?qū)崿F(xiàn)該專業(yè)大部分的知識(shí)目標(biāo)，但在能力目標(biāo)和情感目標(biāo)方面存在明顯的不足。原有的專業(yè)學(xué)位型課程教學(xué)方法過于單一、欠靈活，不利于與職業(yè)要求相融合。

(四)課程評(píng)價(jià)較單一

專業(yè)學(xué)位研究生課程在知識(shí)的專業(yè)性、時(shí)效性、前沿性及實(shí)用性等諸多方面均比學(xué)術(shù)型要求更高。課程評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)與課程內(nèi)容相適應(yīng)，對(duì)學(xué)習(xí)過程和學(xué)習(xí)效果進(jìn)行持續(xù)追蹤與階段評(píng)判。原有的課程評(píng)價(jià)過分注重以考試為主的終結(jié)性評(píng)價(jià)，在一定程度上弱化了考試功能的正常發(fā)揮和教育目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，并與專業(yè)學(xué)位研究生課程的特點(diǎn)嚴(yán)重脫軌。這不僅影響了研究生教育質(zhì)量，同時(shí)也影響了廣大學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，阻礙了高層次、高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。

二、重構(gòu)課程體系的舉措與實(shí)踐

培養(yǎng)專業(yè)學(xué)位研究生，學(xué)術(shù)性是基本要求，職業(yè)性是核心要求，實(shí)踐性是根本要求[2]。鑒于臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生原有的課程體系存在的主要問題，我校開展了系列改革，構(gòu)建包含課程目標(biāo)、課程設(shè)置、課程結(jié)構(gòu)、課程實(shí)施和課程評(píng)價(jià)等5個(gè)要素的新課程體系。

(一)課程目標(biāo)

課程目標(biāo)是課程培養(yǎng)所能實(shí)現(xiàn)的具體目標(biāo)和意圖，是確定課程內(nèi)容，設(shè)置課程結(jié)構(gòu)、組織課程實(shí)施的基礎(chǔ)和依據(jù)。專業(yè)學(xué)位碩士的培養(yǎng)目標(biāo)是根據(jù)特定職業(yè)的需要，培養(yǎng)從事實(shí)際工作的應(yīng)用型、復(fù)合型高層次人才[3]。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士以培養(yǎng)臨床醫(yī)師為目標(biāo)，這決定了該類研究生課程學(xué)習(xí)、實(shí)踐、科研等各環(huán)節(jié)的培養(yǎng)應(yīng)以職業(yè)需求為目標(biāo)，以綜合性、職業(yè)性、應(yīng)用性為導(dǎo)向。課程體系是評(píng)價(jià)該類研究生臨床能力培養(yǎng)質(zhì)量的重要指標(biāo)之一[4]。新的課程體系構(gòu)建將職業(yè)能力作為核心要求納入課程目標(biāo)，將與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求高度契合作為課程設(shè)置的指導(dǎo)原則，以臨床思維能力和崗位勝任力為方向，融合專業(yè)教育和職業(yè)教育。

(二)課程設(shè)置

課程設(shè)置是實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)目標(biāo)的主要載體，培養(yǎng)目標(biāo)是課程設(shè)置的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。課程結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)關(guān)鍵在于課程與教學(xué)內(nèi)容的結(jié)構(gòu)性、系統(tǒng)性和前瞻性，重在優(yōu)化課程體系設(shè)計(jì)與教學(xué)內(nèi)容的選擇[5]。新的課程體系設(shè)置將研究生課程與住院醫(yī)師規(guī)培理論要求進(jìn)行有機(jī)融合，其中有6門課程屬于職業(yè)規(guī)培課程，強(qiáng)化了課程設(shè)置的職業(yè)性、應(yīng)用性和綜合性。課程設(shè)置涵蓋了專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)、臨床專業(yè)知識(shí)、臨床專業(yè)技能、臨床科研方法、臨床溝通能力、人文素養(yǎng)、法律法規(guī)等，從而形成明顯區(qū)別于學(xué)術(shù)型的具備專業(yè)學(xué)位特征的獨(dú)立課程體系(表1)。

(三)課程結(jié)構(gòu)

課程結(jié)構(gòu)是課程體系的基本框架，是課程目標(biāo)轉(zhuǎn)化為教育成果的紐帶，是課程實(shí)施活動(dòng)順利開展的依據(jù)。我校對(duì)課程的類型結(jié)構(gòu)、學(xué)科結(jié)構(gòu)、層次結(jié)構(gòu)、授課結(jié)構(gòu)等4個(gè)方面進(jìn)行調(diào)整，增加選修課、公共課、專業(yè)基礎(chǔ)課、非學(xué)位課和網(wǎng)絡(luò)課的數(shù)量，使課程結(jié)構(gòu)更加立體、內(nèi)容更加豐富、形式更加靈活(表2)。除了部分必修的學(xué)位課程采用面授方式外，大部分課程改為網(wǎng)絡(luò)授課。網(wǎng)絡(luò)課程的設(shè)置屬于本次課程體系改革的亮點(diǎn)，是對(duì)研究生課程教學(xué)的一次大膽嘗試，由研究生自主掌控學(xué)習(xí)的時(shí)間，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)。

表1 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生新的課程設(shè)置

★：職業(yè)規(guī)培課程

表2 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生課程結(jié)構(gòu)改革前后對(duì)比

(四)課程教學(xué)

多種教學(xué)模式引導(dǎo)下的臨床思維能力培養(yǎng)和獨(dú)立分析、處理問題訓(xùn)練是醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生更好進(jìn)入臨床實(shí)踐階段的有力保證。新的課程體系綜合運(yùn)用案例式、討論式、PBL、TBL等教學(xué)方法，突出運(yùn)用基于計(jì)算機(jī)的學(xué)習(xí)和標(biāo)準(zhǔn)化病人等先進(jìn)的教學(xué)方法，廣泛運(yùn)用角色扮演方式培訓(xùn)醫(yī)患溝通技能。多種教學(xué)方法的運(yùn)用，避免了傳統(tǒng)填鴨式和被動(dòng)式教學(xué)，充分調(diào)動(dòng)研究生的主動(dòng)性和參與度，更好地實(shí)現(xiàn)知識(shí)目標(biāo)、能力目標(biāo)和情感目標(biāo)。同時(shí)，針對(duì)專業(yè)學(xué)位研究生在校學(xué)習(xí)時(shí)間短的問題開發(fā)網(wǎng)絡(luò)課程，實(shí)行學(xué)術(shù)活動(dòng)學(xué)分納入課程必修環(huán)節(jié)，適當(dāng)安排人文社科類的講座等，使其在臨床培訓(xùn)期間仍然能夠進(jìn)行持續(xù)性、自主性的專業(yè)學(xué)習(xí)。

(五)課程評(píng)價(jià)

形成性評(píng)價(jià)由美國的評(píng)價(jià)學(xué)專家斯克瑞文提出，后被美國的教育學(xué)家布盧姆引進(jìn)教學(xué)領(lǐng)域[6-7]。形成性評(píng)價(jià)是指通過多種評(píng)價(jià)手段和方法對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)過程表現(xiàn)出的興趣、態(tài)度、參與活動(dòng)程度，對(duì)他們的語言發(fā)展?fàn)顟B(tài)做出判斷，對(duì)他們的學(xué)習(xí)嘗試做出肯定，對(duì)他們的學(xué)習(xí)進(jìn)展進(jìn)行持續(xù)評(píng)價(jià)。新的課程體系包含多種課程評(píng)價(jià)的方法，構(gòu)建了全新的形成性評(píng)價(jià)體系。除了傳統(tǒng)的期中、期末閉卷考核，我校還增加了隨機(jī)課堂測(cè)驗(yàn)、團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)考核、網(wǎng)絡(luò)問卷調(diào)查等靈活多樣的評(píng)價(jià)方法，特別是客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試，既是對(duì)臨床實(shí)踐技能的實(shí)戰(zhàn)演練，又為執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試提供考前模擬。

三、重構(gòu)課程體系的效果與評(píng)價(jià)

通過對(duì)福建醫(yī)科大學(xué)2015-2017級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生的課程成績(jī)進(jìn)行調(diào)查分析，篩選出3個(gè)年級(jí)共有的課程13門，進(jìn)行橫向與縱向的成績(jī)比較。3個(gè)年級(jí)的平均及格率為99.5%，平均優(yōu)良率為38.9%；2015—2017級(jí)優(yōu)良率50%以上的從4門增加到5門，10%以下的從4門減少到0，部分課程優(yōu)良率有下降的趨勢(shì)(表3)。13門課程成績(jī)結(jié)構(gòu)的優(yōu)良率統(tǒng)計(jì)顯示，選修課優(yōu)于必修課，公共課優(yōu)于專業(yè)基礎(chǔ)課，非學(xué)位課優(yōu)于學(xué)位課，網(wǎng)絡(luò)課優(yōu)于面授課(表4)。3個(gè)年級(jí)13門課程的整體及格率和優(yōu)良率趨于穩(wěn)定。課程改革后首屆畢業(yè)生(2015級(jí))共384人參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程考核和結(jié)業(yè)考核，378人合格，合格率高達(dá)98.4%。由此可見，新的課程體系對(duì)于臨床專業(yè)人才的培養(yǎng)起到了積極的促進(jìn)作用，但仍然有改進(jìn)與提升的空間。只有不斷激活研究生對(duì)必修課、專業(yè)課與學(xué)位課的學(xué)習(xí)興趣，特別是將興趣與熱情更好地融入這些課程中，才能更進(jìn)一步提升研究生的專業(yè)素養(yǎng)。

新的課程體系得到了廣大師生、用人單位等利益方的普遍認(rèn)可。在新的課程體系下，筆者對(duì)2015-2017級(jí)已完成全部課程學(xué)習(xí)的在校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生進(jìn)行問卷調(diào)查，共收到有效問卷779份。絕大部分研究生對(duì)新的課程體系表示滿意，對(duì)總體課程設(shè)置和課程時(shí)間安排的滿意度在90%以上，課程實(shí)用性和各學(xué)期課程門數(shù)的滿意度分別為81.13%和78.95%。課程的理論聯(lián)系實(shí)際教學(xué)效果滿意度為51.35%，仍有待進(jìn)一步提高。大部分研究生對(duì)于新設(shè)置的網(wǎng)絡(luò)課程表示滿意，網(wǎng)絡(luò)課程在難易程度、設(shè)計(jì)形式與內(nèi)容、實(shí)用性等方面與面授課程的滿意度接近，且均在90%以上。問卷調(diào)查的結(jié)果充分的肯定了新的課程體系改革，促進(jìn)學(xué)校針對(duì)改革中存在的問題及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，不斷完善課程體系以滿足臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)各個(gè)方面的要求。

表3 2015-2017級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生共有課程成績(jī)

注：“#”為“學(xué)位課”；“*”為“必修課”；“★”為“面授課”。

表4 2015-2017級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生共有課程成績(jī)結(jié)構(gòu)分布