我國醫(yī)療聯(lián)合體績效評價研究綜述

林燕羨，鄭振佺，提童博，戴 悅

(福建醫(yī)科大學,福建 福州 350122 1.公共衛(wèi)生學院；2.衛(wèi)生健康研究院)

醫(yī)療聯(lián)合體(以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”)是將區(qū)域內(nèi)不同類型、層級的醫(yī)療機構聯(lián)結合作的協(xié)作聯(lián)盟或醫(yī)療集團，通過調整優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源結構布局，提高基層服務能力，解決百姓看病難的問題。2013年，原衛(wèi)生部《關于印發(fā)2013年全國衛(wèi)生工作會議文件的通知》首次明確提出在我國建立醫(yī)聯(lián)體，2013年—2018年，國家出臺涉及醫(yī)聯(lián)體的相關文件共計10個。2018年8月，國家衛(wèi)生健康委與國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《關于進一步做好分級診療制度建設有關重點工作的通知》指出，在深化醫(yī)療改革的關鍵時期，醫(yī)聯(lián)體是推動分級診療政策落地的重要手段。該通知還指出建立完善的醫(yī)聯(lián)體績效考核制度，有利于促進醫(yī)聯(lián)體規(guī)范化的建設與發(fā)展[1]。

據(jù)國家衛(wèi)健委統(tǒng)計，2018年全國醫(yī)療機構雙向轉診患者1 938萬例次，上轉患者比上年同期減少15%，下轉患者比上年同期增加83%；全國62%的縣級醫(yī)院達到二級醫(yī)院水平，22%的縣級醫(yī)院達到三級醫(yī)院水平[2]。這些數(shù)據(jù)表明，基層醫(yī)療服務水平顯著提高，而醫(yī)聯(lián)體作為分級診療的重要載體對患者的就醫(yī)流向顯現(xiàn)初步引導作用。然而，目前文獻中關于醫(yī)聯(lián)體績效評價的研究較少，醫(yī)聯(lián)體建成后，如何完善績效考核制度，其績效存在哪些影響因素，影響程度如何，如何調動醫(yī)療機構積極性，這些問題都將影響醫(yī)聯(lián)體功能的發(fā)揮。筆者通過對我國醫(yī)聯(lián)體的主要運行模式、績效評價內(nèi)涵、績效評價的難點等進行梳理，探索更適合我國國情的醫(yī)聯(lián)體績效評估方法。

一、資料與方法

使用PubMed、ProQuest、Medline等外文數(shù)據(jù)庫以及中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫等中文數(shù)據(jù)庫進行文獻檢索。中文檢索詞為“中國”“我國”“發(fā)達國家”“醫(yī)療聯(lián)合體”“整合型醫(yī)療”“分級診療”“績效評價”。英文檢索詞為“China”“Chinese”“mainland China”“developed country”“medical alliance”“integrated medical”“graded diagnosis and treatment”“performance assessment”等。檢索時限為2000年—2018年，采用文獻追溯法盡可能查找與醫(yī)聯(lián)體績效評價相關的文獻資料。由于醫(yī)聯(lián)體在我國處于建設的初步階段，專家學者主要是針對醫(yī)聯(lián)體的建設經(jīng)驗和實施對策進行研究，而國內(nèi)針對醫(yī)聯(lián)體的績效評價的文獻研究報道較少。檢索結果顯示，“醫(yī)聯(lián)體績效考核(評價)”相關文獻62篇，筆者以此為研究對象，通過了解目前我國醫(yī)聯(lián)體績效考核的研究現(xiàn)狀，考察醫(yī)聯(lián)體績效考核的研究角度，分析醫(yī)聯(lián)體的績效考核評價的內(nèi)涵與難點。

二、醫(yī)聯(lián)體主要運行模式

(一)我國醫(yī)聯(lián)體運行模式

醫(yī)聯(lián)體是指在一定地域內(nèi)為了實現(xiàn)醫(yī)療資源共享，通過上下貫通醫(yī)療資源，提高基層服務能力，區(qū)域內(nèi)不同類型、層級的公立醫(yī)療機構聯(lián)合成立的協(xié)作聯(lián)盟或醫(yī)療集團，使居民就近享受優(yōu)質服務[3]。當前學者對醫(yī)聯(lián)體的劃分有多種，筆者以醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位間聯(lián)結的緊密程度為劃分依據(jù)，將我國現(xiàn)有的醫(yī)聯(lián)體分為松散型、半緊密型、緊密型三種模式。

1.松散型醫(yī)聯(lián)體。該模式主要是技術、資源方面的協(xié)作，核心醫(yī)院與成員醫(yī)院之間沒有經(jīng)營管理上的關系。各級醫(yī)療機構管理體制均為獨立法人，各醫(yī)療機構原有的體制制度、資產(chǎn)所屬關系、人事關系等保持不變，以當?shù)卣昂诵尼t(yī)院等辦醫(yī)主體為管理委員會對醫(yī)聯(lián)體進行管理。運行機制采取合作聯(lián)營的方式，在人員培訓、技術、設備、檢查結果等方面相互聯(lián)合，實現(xiàn)醫(yī)療資源的共享。例如，上海瑞金—盧灣醫(yī)聯(lián)體、北京世紀壇醫(yī)聯(lián)體等皆采取該模式[4]。

2.半緊密型醫(yī)聯(lián)體。該模式是指核心醫(yī)院通過與成員醫(yī)院簽訂經(jīng)營管理合同的方式對各個醫(yī)院的運營進行管理。各級醫(yī)療機構管理體制均為獨立法人，醫(yī)院之間財政獨立，資產(chǎn)所屬關系不變，實行協(xié)議制，上級醫(yī)院成立對口協(xié)作工作領導小組，設立專門的聯(lián)絡辦公室，上級醫(yī)院統(tǒng)一管理所在下級醫(yī)療機構的的“人、財、物”。運行機制上，上級醫(yī)院負責醫(yī)聯(lián)體內(nèi)所有醫(yī)療機構的運營管理，通過下派專家團隊到下級醫(yī)療機構進行技術指導，建立轉診制度和流程，暢通轉診就診綠色通道，實現(xiàn)資源的縱向整合。例如，無錫市第二人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體、沈陽醫(yī)聯(lián)體均采取此種組建模式[5-6]。

3.緊密型醫(yī)聯(lián)體。該模式下的核心醫(yī)院通過直接舉辦或者購買、兼并等方式對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)療機構進行直接經(jīng)營管理。管理體制上，下級醫(yī)療機構不是真正意義上的獨立法人，核心醫(yī)院對成員單位的“人、財、物”進行管理，形成利益共同體。運行機制上，通過建立基層首診、雙向轉診制度，調動技術骨干到下級醫(yī)療機構兼任主任，定期進行門診，病人資料共享，檢查結果互認，實現(xiàn)資源高度共享。例如，福建三明尤溪縣醫(yī)共體、安徽省蕪湖市醫(yī)聯(lián)體皆是采取該組建模式[5,7]。

(二)國外醫(yī)療資源整合運行模式

醫(yī)聯(lián)體作為我國推進分級診療的重要手段，是我國特有的整合醫(yī)療資源的模式，國外并沒有醫(yī)聯(lián)體的說法，在大多數(shù)國外學者的研究中，更多的是用醫(yī)療資源整合這個概念。英、美等發(fā)達國家于20世紀開始醫(yī)療資源的縱向整合。英國通過全面整合政府和民間資源，建立了國家醫(yī)療服務體系和嚴格的全科醫(yī)生首診制度，患者必須先到社區(qū)醫(yī)院進行首診才能轉診到上級醫(yī)院，從而實現(xiàn)醫(yī)療資源的縱向整合[4]。美國從衛(wèi)生籌資、機構建設等方面入手，建立類似醫(yī)聯(lián)體的“整合服務提供系統(tǒng)”(Intergrated Delivery System,IDS)，IDS以患者為中心，系統(tǒng)內(nèi)人員、技術、設備、信息等資源共享，財務統(tǒng)一管理，從而提高醫(yī)療效率，減少重復診治和劣質診療，對人群的醫(yī)療質量、費用和整體健康進行管理[8]。日本根據(jù)地理位置、經(jīng)濟、人口數(shù)量、交通等情況，建立了三級醫(yī)療圈，一次醫(yī)療圈承擔“健康守門人”的職責，提供基本的醫(yī)療服務，患者的轉診必須經(jīng)過基層醫(yī)生的介紹信，否則不享受醫(yī)保優(yōu)惠政策；二次醫(yī)療圈提供常規(guī)的住院治療；三次醫(yī)療圈提供高精尖醫(yī)療服務[9]。

三、我國醫(yī)聯(lián)體績效評價內(nèi)涵

科學合理的績效評估有助于正確評價醫(yī)聯(lián)體的政策效果。目前，我國對醫(yī)聯(lián)體績效評估的定量研究較少，主要為醫(yī)聯(lián)體績效的評價目標、理論框架、評價內(nèi)容、評價指標、評價結果等。

(一)評價目標

醫(yī)聯(lián)體其實質是醫(yī)療機構間通過協(xié)議聯(lián)合成的一種資源共享的組織合作模式，不論是哪種形式的醫(yī)聯(lián)體，其目標都是為了解決老百姓“看病難、看病貴”的問題。有學者根據(jù)實施目標提出從醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人力資源考核的角度進行績效評價，從而提出醫(yī)聯(lián)體績效考核評價應根據(jù)分工不同建立有針對性的績效考核，隨著醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)患資源的上下流動，動態(tài)調整績效考核標準等建議[10-11]。有些學者從醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機構的考評機制出發(fā)，發(fā)現(xiàn)運用績效評價可有效提升醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員醫(yī)院的管理質量和服務能力[12-13]。

(二)理論框架

Donabedian醫(yī)療質量評估模型通過構建“結構—過程—結果”的三維質量指標對醫(yī)療服務進行評價[14]。一些學者借鑒Donabedian模型，從分析醫(yī)聯(lián)體建設工作的關鍵點、醫(yī)聯(lián)體績效評估的維度以及不同維度的差異性、各類型的績效評估靶向性、“結構—過程—結果”模型結合PZB組合對顧客感知服務質量等角度，建立醫(yī)聯(lián)體績效評估指標體系的理論框架[15-17]。

有學者將利益相關者分析應用于醫(yī)聯(lián)體的績效評價，探討醫(yī)聯(lián)體模式發(fā)展的動力、阻力因素，為協(xié)調各利益方的權責與制度規(guī)劃，為醫(yī)聯(lián)體的績效評估提供參考[18]。龍俊睿等人在進行利益相關者分析的基礎上，結合“結構—過程—結果”模型建立了醫(yī)聯(lián)體績效評估的理論框架[19]。近年來，有學者將平衡計分卡應用于醫(yī)聯(lián)體績效評估中，從社會滿意、內(nèi)部管理、財務運營、學習和創(chuàng)新四個維度出發(fā)，構建公立醫(yī)療集團的績效管理指標體系。也有學者將醫(yī)療集團戰(zhàn)略分解為財務、顧客、內(nèi)部流程、學習與成長四個維度的具體目標，形成集團、醫(yī)院、科室、個人四級平衡計分卡管理體系進行績效考核評估[20-21]。

(三)評價內(nèi)容

醫(yī)聯(lián)體績效評價是醫(yī)聯(lián)體建設與評價的延伸，評價作為衡量結果的手段，也是醫(yī)聯(lián)體建設的客觀要求。方鵬騫等綜合評價了武漢市三種模式的醫(yī)聯(lián)體改革前1年、改革當年、改革后1年和2012年的社會效益和經(jīng)濟效益[26]。吳志軍將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級醫(yī)院和成員醫(yī)院作為干預組，當?shù)赝墑e醫(yī)療機構的平均水平作為對照組，從DRG組數(shù)、病例組合指數(shù)(CMI)等五個方面評價醫(yī)聯(lián)體對醫(yī)院住院服務績效的影響[23]。劉慶等將創(chuàng)建醫(yī)聯(lián)體前期準備、實施、取得成果三個階段納入評估范圍，對分級診療政策階段性實施效果進行評價[24]。馬銳華從內(nèi)部和外部的角度分析了分級診療中績效管理存在的問題以及如何對醫(yī)務人員進行績效管理[25]。

(四)評價指標

醫(yī)聯(lián)體運行效果評價指標是根據(jù)醫(yī)聯(lián)體建設的目標，針對醫(yī)聯(lián)體運行機制，按照一定的評價標準，采用科學的評價方法設計各維度以及具體指標，評價醫(yī)聯(lián)體運行的綜合效益。

龍俊睿等將德爾菲法和層次分析法相結合，建立了治理結構、衛(wèi)生資源投入、分工協(xié)作機制等7項一級指標，區(qū)別于傳統(tǒng)單個醫(yī)療機構績效評估的是沒有納入相關的成本和費用指標以及人群健康結果指標[16]。夏述旭等根據(jù)緊密型醫(yī)聯(lián)體績效的影響因素，從政府因素、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部因素和社會因素等三個方面建立評價體系[26]。汪冰等參考相關醫(yī)院管理績效考核體系的建立方法和衛(wèi)生服務質量評估模型，從靜態(tài)指標和動態(tài)指標兩個層面建立了醫(yī)聯(lián)體績效評價指標體系，靜態(tài)指標包括了硬件設備、管理與合作、影響環(huán)境；動態(tài)指標包括醫(yī)療服務、分級診療、人才培養(yǎng)、科研合作[17]。通過梳理文獻，我國醫(yī)聯(lián)體績效評價常用一級指標和二級指標見表1。

(五)評價結果

隨著全國各地醫(yī)聯(lián)體試點的鋪開，醫(yī)聯(lián)體績效評價成為醫(yī)聯(lián)體管理工作的重點，為相關政策制定和完善提供決策依據(jù)。孫曉峰等提出雙向轉診績效評估指標體系應分期逐步進行，完善配套設施，并將其納入醫(yī)療機構績效管理體系等相關建議[27]。梁濤等對緊密型醫(yī)聯(lián)體管理實施前后各成員醫(yī)院的管理質量及服務能力進行評估，發(fā)現(xiàn)實施緊密型醫(yī)聯(lián)體有助于提升成員醫(yī)院醫(yī)療管理質量，醫(yī)院床位使用率、手術量、業(yè)務收入及遠程會診等與上年同期比較增長顯著，向上轉診人數(shù)明顯減少[13]。部分學者從指標體系驗證的角度發(fā)現(xiàn)，通過德爾菲法篩選出來的指標具有代表性，結果可靠[16，26]。

四、我國醫(yī)聯(lián)體績效評價的難點

(一)醫(yī)聯(lián)體的類型多樣

醫(yī)聯(lián)體是我國的特色產(chǎn)物。首先，醫(yī)聯(lián)體在不同時期、不同地域有著不同的組建形式；其次，不同類型的醫(yī)聯(lián)體建設目標和特征也各有不同；第三，不同類型醫(yī)聯(lián)體的績效評估具有不同的靶向性。這些影響因素為醫(yī)聯(lián)體績效評估工作帶來了較大的困難。醫(yī)聯(lián)體的績效評估研究應根據(jù)國家政策，

表1 我國醫(yī)聯(lián)體績效評價常用指標初步匯總

結合各省市實際情況，在明確實現(xiàn)合作各方共同目標所取得的整體績效上，根據(jù)不同模式的特點，有區(qū)分地制定績效考核評價體系。

(二)醫(yī)聯(lián)體績效評估標準不統(tǒng)一

目前，不同層次、不同類型的醫(yī)聯(lián)體的績效評估缺乏明確統(tǒng)一的標準，現(xiàn)有文獻大多是對單個醫(yī)院的績效進行評價，注重的是醫(yī)院個體利益。醫(yī)聯(lián)體是由區(qū)域內(nèi)多個醫(yī)療機構組成，其目的是為了緩解我國醫(yī)療資源配置不合理，提高衛(wèi)生資源服務效率。而醫(yī)聯(lián)體的運行方式和績效目標有別于單個醫(yī)療機構，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同醫(yī)療機構的職責如何界定、績效如何評判等往往存在差異，其績效考核不能是各個成員醫(yī)院的績效目標的總和，而應是關注醫(yī)聯(lián)體的整體績效。

(三)缺乏醫(yī)聯(lián)體績效評估的定量方法

現(xiàn)有醫(yī)聯(lián)體的績效評價方法主要采用平衡計分卡法、德爾菲法、層次分析法等來構建績效評價指標。這些方法主要依靠專家經(jīng)驗來確定指標和權重，導致評價結果具有較大的主觀性。有學者嘗試采用定量評估工具PLS-BP人工神經(jīng)網(wǎng)絡模型進行醫(yī)聯(lián)體的績效評價。然而，此方法的應用僅限于以區(qū)域內(nèi)一家三級醫(yī)院為核心醫(yī)院、二級醫(yī)院和一級醫(yī)院為成員醫(yī)院的區(qū)域縱向緊密型醫(yī)聯(lián)體組建形式，并且對樣本量有嚴格要求[28]。因此，有必要在對醫(yī)聯(lián)體績效進行理論框架構建的基礎上，探索更加客觀的醫(yī)聯(lián)體績效評價的定量方法，使評價結果更具客觀性和穩(wěn)定性。

五、我國醫(yī)聯(lián)體績效評價研究的啟示

醫(yī)聯(lián)體作為促進分級診療的重要手段，是優(yōu)化醫(yī)療資源配置、快速提升基層服務水平、解決醫(yī)療服務碎片化問題的重要抓手。我國醫(yī)聯(lián)體績效評估研究還處于摸索階段，尚未形成成熟的績效評估體系，筆者比較我國三種類型醫(yī)聯(lián)體模式的管理體制、運行機制以及國外醫(yī)療資源整合的運行狀況，發(fā)現(xiàn)學者多從人力資源角度、財務管理、影響因素等評價目標出發(fā)，利用“結構—過程—結果”模型、利益相關者分析法等理論依據(jù)，采用平衡計分卡法、專家咨詢法等定性方法初步構建醫(yī)聯(lián)體績效評價指標體系。然而，醫(yī)聯(lián)體績效評價難點在于醫(yī)聯(lián)體類型多樣、績效評估標準不統(tǒng)一、缺乏定量的評價方法等問題。研究人員應從實際出發(fā)，圍繞政策目標，根據(jù)不同醫(yī)聯(lián)體的組建特點，注重醫(yī)聯(lián)體的整體性，運用更加科學的、權威的定量評估方法建立醫(yī)聯(lián)體績效評價體系。