造血干細胞移植術后出血性膀胱炎的分級護理*

朱搏宇，張曉輝，張志芳，徐偉靜，黃玉婷，王桂森，王歡樂

（中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心造血干細胞移植科，北京，100071）

造血干細胞移植為近40年來新興的臨床應用科學, 它作為血液病和惡性腫瘤的有效治療方法，在現(xiàn)有臨床治療學中占有重要的位置，已被用于多種疾病的治療。出血性膀胱炎是造血干細胞移植術后常見且重要并發(fā)癥，嚴重威脅患者生活質(zhì)量甚至移植預后。造血干細胞移植術后早期出血性膀胱炎的發(fā)生率為5%～25%，晚期發(fā)生率為7%［1］。出血性膀胱炎的膀胱刺激癥狀給移植患者帶來了難言的痛苦，同時增加了住院時間和醫(yī)療費用，重度出血性膀胱炎則有可能導致腎功能不全，甚至威脅到患者的生命［2］?，F(xiàn)階段，出血性膀胱炎常規(guī)護理措施比較籠統(tǒng)，并沒有結合患者的病情嚴重程度制訂詳細的護理計劃［3］，從而影響治療效果。分級護理是根據(jù)患者病情的輕、重、緩、急，提供與病情相符的不同級別護理，從而提高患者治療效果［4］。2014年12月—2018年6月本科室共收治50例造血干細胞移植術后發(fā)生出血性膀胱炎患者，在進行有效治療的同時實施分級護理，取得較好的效果，現(xiàn)將方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年12月—2018年6月本院共收治50例造血干細胞移植術后發(fā)生出血性膀胱炎患者。入選標準：行造血干細胞移植術后患者；診斷符合出血性膀胱炎診斷標準［5］。排除標準：有藥物或食物變態(tài)反應史者；血小板計數(shù)＜50×109/L，因血小板計數(shù)低下誘發(fā)出血者； 婦科疾病； 有明確血栓病史者，如腦梗死等；合并其他重大心肺疾病患者。50例患者中，男29例，女21例，年齡20～60 歲，平均（40.75±5.96）歲；急性淋巴細胞白血病16例，急性髓性白血病18例，骨髓增生異常綜合征6例，惡性淋巴瘤10例。出血性膀胱炎發(fā)生時間為移植后20～56d，平均（44.52±5.68）d。出血性膀胱炎分級［6］:0 級0例，Ⅰ～Ⅱ級26例，Ⅲ級為15例，Ⅳ級為9例。本研究遵循的程序符合本院人體試驗委員會所制定的倫理學標準，得到該委員會批準。

1.2 出血性膀胱炎診斷及分級標準

出血性膀胱炎診斷標準：移植過程中出現(xiàn)持續(xù)性肉眼血尿及膀胱刺激征而無其它情況，如婦科相關出血、彌漫性血管內(nèi)凝血、多器官功能障礙或敗血癥，同時尿細菌培養(yǎng)陰性［6］。出血性膀胱炎的分級標準［6］：0 級為無血尿；Ⅰ-Ⅱ級為肉眼血尿；Ⅲ級為肉眼血尿伴血塊； Ⅳ級為在肉眼血尿和血塊基礎上并發(fā)尿道阻塞。

1.3 出血性膀胱炎的預防及主要治療方法

出血性膀胱炎的預防： 給予充分的水化和堿化，預處理階段補液量達3.0～3.5 L·（m2）-1d-1（堿化液占1/3），保持尿pH≥8.0，使尿量達到250 mL/h，在使用環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）的同時和其后3h、6h 給予美司鈉，劑量為CTX 的120 %。所有患者在移植后1 個月內(nèi)給予阿昔洛韋預防病毒感染，粒細胞缺乏期恢復后常規(guī)檢測血、尿、病毒等項目。一旦病毒檢測陽性，給予抗病毒藥物，如更昔洛韋或西多福韋治療。發(fā)生出血性膀胱炎后給予充分的水化和堿化尿液，應用泌尿靈和哈樂松弛膀胱，緩解癥狀；有血塊形成者停留導尿管，以生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，并定期膀胱內(nèi)灌注粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（granulocyte-macrophage colony-stimulating factor，GM-CSF）；出血嚴重者輸以全血和血小板懸液。

1.4 出血性膀胱炎的分級護理

1.4.1 Ⅰ級出血性膀胱炎的護理 本組有10例患者為Ⅰ級出血性膀胱炎。鏡下血尿（尿沉渣鏡檢紅細胞≥3 個/HP 或≥17 個/μl），患者伴或不伴尿痛、尿頻等尿路刺激癥狀，此期以預防為主。主要治療措施為水化、堿化尿液：①應用CTX 當日及停CTX 后2d，患者每日補液量約3500mL/（m2·d），24h勻速輸入，24h 內(nèi)補充6～8g 的氯化鉀。②在CTX給藥前30 min，采用5%碳酸氫鈉80 mL 靜脈滴注q8h，使尿pH 值穩(wěn)定在7.0～8.0，并隨時根據(jù)尿pH值調(diào)整碳酸氫鈉的用量，持續(xù)到停CTX 后2d。護理措施：①指導患者多飲水，3000 mL/d，告知患者多飲水的重要性，取得患者及家屬的配合，囑患者24h 間斷飲水，飲水間隔時間切勿過長，晚夜間同樣按時飲水；②在持續(xù)補液期間，液體24h 勻速輸入，避免日間輸入太快，夜間得不到充分水化及堿化治療；③鼓勵患者多排尿，促進膀胱內(nèi)循環(huán)，保證尿量＞200mL/h，當尿量變少時（尿量小于200mL/h）及時報告醫(yī)生使用利尿劑；④觀察患者是否出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂的發(fā)生，由于補液量的增多，密切觀察患者的生命體征，如血壓、心率等。經(jīng)過采取以上措施，10例患者膀胱刺激癥狀完全緩解，血尿消失，尿常規(guī)正常，出血性膀胱炎治愈。所有患者在水化、 堿化尿液期間，心率、 血壓、 中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）平穩(wěn)；血鉀、鈉、鈣水平基本在正常范圍內(nèi)波動，無明顯電解質(zhì)紊亂。

1.4.2 Ⅱ級出血性膀胱炎的護理 本組有16例發(fā)生Ⅱ級出血性膀胱炎，主要表現(xiàn)為肉眼血尿，尿中檢測均為BK 多瘤病毒（polyomavirus）陽性。BK多瘤病毒感染導致的出血性膀胱炎可引起嚴重性血尿和復發(fā)性凝血塊［7］。治療方法在水化、堿化尿液的基礎上，輸注抗病毒藥物更昔洛韋0.5g/次Bid，利巴韋林0.5g/次Qd，以及丙種球蛋白10.0g。護理上除了實施Ⅰ級出血性膀胱炎的護理外，還要加強藥物使用護理，使用抗病毒藥物時，需現(xiàn)配現(xiàn)用，避免放置過久，靜脈滴注的速度不宜過快；觀察疼痛程度及血尿變化情況，如有加重，及時告知主管醫(yī)生。經(jīng)過治療和護理，16例患者膀胱刺激癥狀完全緩解，血尿消失，尿常規(guī)正常，出血性膀胱炎治愈。

1.4.3 Ⅲ級出血性膀胱炎的護理 本組有15例Ⅲ級出血性膀胱炎，主要表現(xiàn)為血尿伴有血塊和嚴重的膀胱刺激癥。15例患者中有10例患者發(fā)生血尿伴有血塊，在Ⅱ級護理的基礎上采取以下的措施，①用生理鹽水或呋喃西林液通過三腔止血導尿管快速持續(xù)膀胱沖洗，當尿的顏色逐漸變淡直至變清亮后，逐漸減慢沖洗速度，維持2～3 d 拔管，以減少膀胱內(nèi)血塊形成和尿道堵塞現(xiàn)象，達到止血、止痛效果。②使用4℃生理鹽水進行膀胱灌注。膀胱沖洗時加入冰生理鹽水可使膀胱內(nèi)血管收縮，炎癥局限，加速止血［8］。同時，觀察患者耐受情況，是否出現(xiàn)腹部疼痛，寒戰(zhàn)等應激反應，如有發(fā)生應停止。③止血藥物。采用腎上腺素及血凝酶加入生理鹽水中進行膀胱灌注。1:10000 腎上腺素具有促使血管收縮、不損傷組織、減少炎性滲出等效果；血凝酶可促進纖維蛋白原降解，促進出血部位的血栓形成而止血，兩者均有止血效果，但腎上腺素可使血管收縮，要密切觀察患者血壓情況。④GM-CSF 的應用。GM-CSF 是粒單系刺激因子，除影響造血干細胞的增殖和分化外，還能調(diào)節(jié)炎性反應中單核細胞、粒細胞、淋巴細胞及內(nèi)皮細胞的功能。此外，GM-CSF 還具有促使組織損傷修復愈合的功能。將GM-CSF 加入到100mL 的生理鹽水中備用，用生理鹽水沖洗膀胱后排空膀胱，然后將配置好的GM-CSF 注入膀胱，再用10～20mL 生理鹽水沖洗管道，夾閉尿管，囑咐患者憋尿30min左右后排出；最后用生理鹽水持續(xù)沖洗，隔天1次，按上述治療方法治療5 次。同時告知患者不斷變換體位，使藥物與膀胱的每一個側面充分的接觸，發(fā)揮最好的療效。經(jīng)過治療和護理，8例患者尿的顏色逐漸變淡，2例變?yōu)榍辶痢?5例患者中有12例患者發(fā)生嚴重膀胱刺激癥，采取以下的措施，①評估疼痛程度。由于臨床護理人員不能準確評估疼痛程度［9］，對患者疼痛程度的評估多數(shù)采用主觀的判斷。因此，我們在對患者疼痛護理過程中，采用數(shù)字評定量表（number rating scale，NRS）［10］對患者疼痛程度進行評估。疼痛評估頻次遵循本院的疼痛評估常規(guī)，由每班責任護士對患者進行疼痛評估，輕度疼痛每天評估，中度疼痛每12h 評估，重度疼痛每6h 評估，詢問或觀察并記錄患者在相應時間段內(nèi)出現(xiàn)的最高疼痛分值，并根據(jù)患者主訴及家屬的代訴適當增加評估頻次，予患者鎮(zhèn)痛措施后30～60min 內(nèi)復評，從而對鎮(zhèn)痛效果進行評價。本組12例發(fā)生嚴重膀胱癥患者中，4例為中度疼痛，8例為重度疼痛。②解痙、鎮(zhèn)痛。使用山莨菪堿或嗎啡用于緩解中重度疼痛；對于疼痛反復、難耐受患者給予自控鎮(zhèn)痛泵。③非藥物性鎮(zhèn)痛措施。采用撫觸、音樂療法及心理治療（如松弛、意向干預、暗示、轉移）等非藥物性鎮(zhèn)痛措施。此外，耐心解釋病情，提供情感上的支持，解除患者和家屬的焦慮、恐懼情緒。經(jīng)處理中重度疼痛的患者疼痛癥狀緩解。

1.4.4 Ⅳ級出血性膀胱炎的護理 本組有9例患者為Ⅳ級出血性膀胱炎，主要癥狀為出血加重并有較大血塊堵塞尿道?；颊咛弁丛u估為重度疼痛，均給予自控鎮(zhèn)痛泵，緩解疼痛。并在Ⅲ級護理的基礎上，采取如下護理措施。

1.4.4.1 改良導尿管 在護理中發(fā)現(xiàn)，出血性膀胱炎患者即使持續(xù)膀胱沖洗，三腔導尿管也會被血凝塊堵塞，出現(xiàn)沖洗速度變慢、甚至堵塞，達不到膀胱沖洗的要求。為避免上述問題的發(fā)生，本科室對現(xiàn)有的超滑抗菌導尿管進行了改良，即插入尿管前，將超滑抗菌導尿管（B 型乳膠三腔氣囊）的前端，用無菌剪刀將引流尿液的端口及其沖入液體的端口分別剪開擴大至2 倍。在進行膀胱沖洗時，由于兩個端口的擴大，減少了被脫落的膀胱黏膜及血塊堵塞的機會，血凝塊及黏膜碎片會因為端口的擴大，而直接沖出體外。但需注意，膀胱沖洗時的速度不要過快，沖洗速度為140 滴/min 左右；膀胱沖洗過程中每隔15min 左右協(xié)助患者交替采取左側體位、右側臥位，防止膀胱沖洗液長時間只沖洗膀胱黏膜的一個地方，而造成二次損傷；在膀胱沖洗過程中，注意觀察引流液的顏色變化及引流液的量。

1.4.4.2 膀胱電鏡術的護理 難治性重度出血性膀胱炎出血量大，多有血塊積聚于膀胱，經(jīng)尿道膀胱鏡下清除血塊、 電凝出血點可以達到局部止血作用，并可看清膀胱內(nèi)有無新生物及雙側輸尿管開口情況，創(chuàng)傷相對較小、副作用較少，已成為難治性重度出血性膀胱炎侵入性操作的首選措施。術前交代手術方式及風險，簽署手術知情同意書；復查血常規(guī)，若血小板低于30×109/L，則術前輸注血小板治療。對于凝血功能顯著異常的患者，術前輸注血漿、纖維蛋白原或凝血酶原復合物治療。電鏡術后常有血尿發(fā)生，為術中損傷黏膜所致，行膀胱沖洗時可能流出血性引出液，告知患者原因并囑其多飲水，每天的飲水量3000mL 以上。本組患者3例重度出血性膀胱炎患者經(jīng)實施膀胱電鏡術后血尿消失，術后無發(fā)生感染。

1.4.4.3 膀胱灌注的護理 術泰舒及二甲基亞砜是由天然植物纖維經(jīng)過生物技術和可控氧化處理后與純化水等按一定比例精制而成的新型高科技醫(yī)療產(chǎn)品，其作用機制為徹底清創(chuàng)，抗炎癥滲出，緩和刺激，促進上皮、組織的創(chuàng)面修復［11-12］。由于患者膀胱黏膜受尿液刺激，不易修復，膀胱沖洗過程中，加用術泰舒及二甲基亞砜可促進膀胱內(nèi)黏膜較大創(chuàng)面的修復，減少大血塊的產(chǎn)生。具體方法如下： 用生理鹽水沖洗膀胱后排空膀胱，然后用100mL 術泰舒注入膀胱，再用10～20mL 生理鹽水沖洗管道；夾閉尿管，囑咐患者憋尿30min 左右后排出，然后再用生理鹽水持續(xù)沖洗，每次100mL，按上述治療方法治療5d。用術泰舒及二甲基亞進行行膀胱灌注時，兩種藥物前后間隔2h 以上。灌注護理，①灌注前禁飲、不禁食，囑患者排空膀胱尿液，保持膀胱內(nèi)藥液的有效濃度，避免膀胱內(nèi)藥液稀釋而影響療效。②取仰臥位，在嚴格無菌操作下充分潤滑一次性導尿管，最大程度地減少尿道黏膜的損傷，插管時動作輕柔，插入時囑患者深呼吸、全身放松，確認尿管在膀胱內(nèi)，再進入1～2cm［13］，排盡殘余尿液，緩慢注入剛配好的藥物。③灌注過程中保持注射器和尿管銜接處連接緊密，以確保用藥量準確，灌注藥液后再注入10 mL 空氣，以免藥液殘留在尿管內(nèi)，氣體還可以使膀胱壁擴張，有利于藥物吸收［14］。④注意觀察患者情況，傾聽患者主訴，出現(xiàn)不適癥狀及時處理。⑤灌注完畢后，將尿管末端反折后拔出尿管，協(xié)助患者穿好衣服。

1.4.4.4 高壓氧療 高壓氧治療通過提高病灶組織氧分壓，氧含量和氧儲備，能有效改善病灶組織氧的供應，從而刺激組織血管生成、白細胞活化、膠原蛋白合成，促進細胞修復，創(chuàng)面愈合，可明顯緩解患者膀胱刺激癥狀［15］。護理措施包括如下的內(nèi)容，①治療前評估。治療前記錄患者生命體征，特別注意惡心、頭疼、鼻竇炎、感冒及耳痛等癥狀；了解患者最近一次排空膀胱的時間及排尿頻率、是否留置導尿管并保持導尿管通暢性及集尿袋完整性；牙科治療史也要注意，因暫時性的牙填充因有空氣留存，在減壓時膨脹而導致劇痛［15］。②入艙準備。囑所有的易燃物及易產(chǎn)生靜電、火花的物品都不允許帶入治療艙?；颊咧蓛簟⒓兠抟挛?。留置導尿患者治療前使用生理鹽水替代空氣充盈氣囊以保護氣囊的完整性、避免導管滑脫［16］。③加強觀察指導。高壓氧治療加壓過程中，通過對講監(jiān)視系統(tǒng)嚴密觀察患者的動作、表情，讓家庭成員與患者交談、 允許患者看電視或聽磁帶以分散注意力緩解恐懼心情，反復詢問有無不適感，提醒患者做張口吞咽鼓氣、口香糖咀嚼等動作，促進耳咽管開張。本組有2例患者行高壓氧治療后血尿完全消失。

1.4.4.5 間充質(zhì)干細胞輸注的護理 間充質(zhì)干細胞是具有自我更新能力和多向分化潛能的一類成體干細胞，能夠向病變組織趨化、聚集，并且增殖、分化為受損組織的正常細胞，從而促進病變組織的修復［17］。輸注前遵醫(yī)囑靜脈抽血留取標本，輸注前遵醫(yī)囑給予抗過敏藥壺入，前后用0.9%生理鹽水沖管。為減輕患者血管負擔，采血針抽血完畢后將采血針針頭取下，連接輸血器直接輸注，輸注時間不少于30min； 輸注過程中觀察患者有無發(fā)熱、頭痛、頭昏、乏力、惡心、胸悶、潮紅、口干等不良反應；輸注后觀察患者尿量，顏色，尿常規(guī)的變化。本組9例患者行間充質(zhì)干細胞輸注均無不良反應。

1.5 療效判斷標準

完全緩解（complete remission，CR）：肉眼血尿消失且長期隨訪無復發(fā)； 部分緩解 （partial remission，PR）：肉眼血尿明顯減少，無需輸血治療，或無癥狀持續(xù)性鏡下血尿； 未緩解 （non-remission，NR）：患兒肉眼血尿未減少，或術后肉眼血尿消失1 周后再次出現(xiàn)［2］。

2 結果

50例患者中29例完全緩解，21例部分緩解，2例未緩解，緩解率為96.00%（48/50）。未緩解的2例患者中有1例疾病復發(fā)，放棄治療；1例死于多功能臟器衰竭。

3 討論

研究表明［18］，重度（Ⅲ～Ⅳ度）與患者移植相關死亡率相關，因此有效的治療和護理顯得尤為重要。目前，我國分級護理實施中存在著護理級別與病情不符等，無法滿足患者實際需求及影響治療效果［19］。本研究根據(jù)出血性膀胱炎分級情況和治療情況制訂分級護理措施，其中出血性膀胱炎Ⅰ～Ⅱ級（輕度）患者，護理措施主要是做好水化及堿化尿液、利尿、膀胱沖洗等；Ⅲ～Ⅳ度（重度）患者護理措施以膀胱沖洗、 膀胱灌注及高壓氧療和間充質(zhì)干細胞輸注的護理為主。本組50例出血性膀胱炎患者中，在實施對癥治療的同時實施分級護理，其緩解率為96.00%（48/50）；在實施治療中患者均無心率增快、 血壓升高、 呼吸加快等不良反應發(fā)生。

4 小結

通過對50例造血干細胞移植術后出血性膀胱炎患者實施分級護理措施，認為分級護理可使護理措施與患者病情相符，更具有針對性和個性化，同時還能體現(xiàn)護理專業(yè)的特性和價值。