壓力性損傷防護軟件在神經(jīng)內科高危壓瘡患者防護中的應用

陳燕娜，謝思斯，何文貞

（汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內科二區(qū)，廣東汕頭，515041）

壓力性損傷，既往稱壓瘡，是發(fā)生在皮膚和（或）潛在皮下軟組織的局限性損傷，表現(xiàn)為局部組織受損而表皮完整或開放性潰瘍。其是臨床護理工作中比較棘手的問題。神經(jīng)內科為壓力性損傷的高發(fā)區(qū)，據(jù)報道其發(fā)生率高達15%［1］。因此，對神經(jīng)內科疾病患者，特別是長期臥床者進行壓瘡的預防就顯得相當重要。近年來，隨著護理質量評價體系不斷推廣，壓力性損傷已成為醫(yī)院衡量護理質量的重要指標之一［2］。如何有效地防護壓瘡已成為臨床護理關注的重點。目前，對壓瘡主要仍以人工評估和傳統(tǒng)護理模式為主，缺乏集風險評估、傷口判定、 個體化護理指導和質量監(jiān)控于一體的智能化管理系統(tǒng)。為彌補傳統(tǒng)方法這些不足，本科室應用計算機編程和數(shù)據(jù)庫技術研發(fā)了壓力性損傷防護軟件，并在神經(jīng)內科高危壓瘡患者中應用，旨在提高壓瘡的防護質量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2018年7月本院神經(jīng)內科二區(qū)收治的128例高危壓瘡患者（根據(jù)兩個率的樣本量估算其中p=（pc+pt）/2，δ=（pc-pt），pc，pt分別為對照組和試驗組的壓瘡發(fā)生率，取α=0.05，β=0.10，由預試驗得pc=15%，pt=0.5%，預設失訪率約10%，經(jīng)計算，每組樣本量為64例）作為研究對象。納入標準：具有可能形成壓瘡的基礎疾?。?包括由神經(jīng)系統(tǒng)疾病導致肢體癱瘓，糖尿病周圍神經(jīng)病變，重度營養(yǎng)不良、肥胖、水腫、大小便失禁患者；年齡≥18 歲。排除標準：惡性腫瘤患者；已發(fā)生壓瘡者；家屬拒絕參與或患者狀態(tài)無法接受連續(xù)評估。將研究對象隨機分為對照組和試驗組各64例 （SPSS 21.0 生成隨機數(shù)字，根據(jù)隨機數(shù)字填寫隨機分配信息單：包括序號、組別、 隨機數(shù)字），信息單裝入不透光的信封中、密封，每一個新患者進入研究時，拆開一個信封，根據(jù)信封里的分配方案入組）。其中，對照組有2例因自動出院等個人原因失訪脫落。對照組男35例，女27例，年齡18～88 歲，平均（68.4±13.7）歲。腦梗死45例，腦出血1例，其他疾病16例。入院時Braden 評分13～18 分，平均（15.2±0.9）分。合并疾?。?高血壓3例，2 型糖尿病4例，心律失常3例，肺部感染3例，其他1例。試驗組男38例，女26例，年齡25～89 歲，平均（70.6±12.8）歲。腦梗死43例，腦出血6例，其他疾病15例。入院時Braden評分11～17 分，平均（15.3±1.0）分。合并疾?。焊哐獕?0例，2 型糖尿病8例，肺部感染2例，其他3例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

首先，科室成立了以護士長為中心的學習小組，對護士進行培訓，培訓的內容包括：①壓瘡護理基礎知識，壓瘡評估方法，申報流程以及壓瘡常規(guī)預防、護理措施（兩組護士均接受）；②壓力性損傷護理軟件的操作與使用方法，培訓學習直至干預者熟練掌握以上技能及方法，在干預過程中如遇到疑難問題，通過護理小組討論后解決，確保高危壓瘡患者均得到規(guī)范的護理干預 （試驗組護士接受）。

1.2.1 對照組 采取壓瘡常規(guī)護理。具體為：①床邊設翻身卡，標明時間以便檢查。應用Braden 量表進行風險評估，依據(jù)評分采取針對性護理干預措施，并做好傷口的記錄；執(zhí)行高危壓瘡報告制度。②保持床褥平整、清潔、干燥，及時清除排泄物、更換污染的衣物、床單等，減輕對皮膚的刺激；不使用破損便盆； 定期協(xié)助患者變換臥位，一般1～2h翻身1 次，必要時30 min 翻身1 次，避免組織長期受壓；變換體位時避免拉、拖、拽等動作，防止損傷皮膚。③加強皮膚護理，預防感染。④加強營養(yǎng)，保證患者三大營養(yǎng)物質和維生素的攝入，提高免疫力，預防壓瘡的發(fā)生。⑤健康宣教：通過教育使患者及家屬認識到壓瘡的危害； 教會患者家屬預防壓瘡的方法，包括勤觀察、勤換洗、勤按摩、正確翻身、選擇合適的產(chǎn)品等。

1.2.2 試驗組

1.2.2.1 軟件的開發(fā) 本軟件系統(tǒng)應用Visual Basic 6.0計算機語言，結合Microsoft Office Access 2007 數(shù)據(jù)庫技術在計算機中進行軟件開發(fā)。運行環(huán)境：內存512 MB，適用于Windows XP/Win7.0 操作環(huán)境。其中Visual Basic 6.0 創(chuàng)建軟件的流程依次為：創(chuàng)建工程，定制窗體，添加代碼，運行程序，最后生成可執(zhí)行程序文件。應用Microsoft Office Access 2007 數(shù)據(jù)庫技術創(chuàng)建表格以貯存數(shù)據(jù)，主要包括用戶（操作者）注冊信息表、患者基本信息表，患者傷口記錄數(shù)據(jù)表。添加代碼部分為軟件開發(fā)的關鍵部分。主要代碼共有5 個部分，包括：①登錄界面代碼；②患者基本信息錄入界面代碼；③風險評估界面：設置Braden 量表，Norton 評分，Waterlow 危險因素評估和Anderson 危險指標相關代碼；④傷口記錄：添加代碼以實現(xiàn)記錄傷口病變特點及療效的功能，采用美國國家壓瘡咨詢委員會（national pressure ulcer advisory panel，NPUAP） 設計的壓瘡愈合評估表 （pressure ulcer scale for healing，PUSH）［3］進行評價；⑤防護建議界面的代碼。

1.2.2.2 軟件的功能 軟件系統(tǒng)包括4 個主要的模塊功能：①基本信息：包括患者姓名、年齡、科室、床號、住院號、入院診斷等。②風險評估：目的在于篩選出高危人群，判斷其發(fā)生壓瘡的危險程度，為下一步制訂合理的預防措施提供依據(jù)。采用Braden 量表，Braden 量表總分6～23 分，分數(shù)越低越危險［4］。在計算機評估系統(tǒng)中設置分值及等級，如低危（15～18 分）、中危（13～14 分）、高危（10～12分）、極高危（≤9 分）。進入該模塊，可顯示Braden量表6個方面（感知覺、潮濕、活動能力、移動能力、營養(yǎng)、摩擦力/剪切力）的細則和對應分值。由護士評估患者選擇選項后，系統(tǒng)自動計算總分，根據(jù)總分值自動給出評估頻率的建議。此外，操作者也可選擇其他量表，如Norton 評分表、Waterlow 危險因素評估表、Anderson 危險指標計分法等進行評估［5］。③傷口記錄： 該功能模塊可供護士記錄患者傷口的病變特點，包括損傷的部位、分期、面積大小及皮損深度（傷口的三維測量法記錄），本系統(tǒng)采用NPUAP 制訂的壓瘡評估標準和分級系統(tǒng)［3］完成評估；此外，軟件還提供了療效評估，例如PUSH 評分［3］，以及記錄患者去向（出院、轉院、轉科、死亡）的信息功能。④防護建議：以NPUAP 壓瘡防護與治療指南為指導［6-7］，設計包含壓力性損傷預防措施和處理措施的防護建議。護士完成風險評估后，與防護建議進行匹配，確立患者的防護計劃。預防措施包括以下幾個方面：保持衣物及床單干潔，必要時留置尿管，以保持局部皮膚干燥；指導并鼓勵患者進行主動運動或被動運動，盡早進行康復鍛煉，指導/協(xié)助更換體位，保持良好肢位［8］；飲食指導，必要時鼻飼飲食，保證營養(yǎng)供給，并進行早期吞咽功能康復指導；更換體位時，不要拖動患者，避免骶尾部，足跟承受壓力過大，骨突部給予壓瘡貼保護；評估患者意識狀態(tài)，神志清者，做好壓力性損傷防護的健康教育，神志不清者做好患者家屬的健康教育，取得配合。壓瘡處理措施要點如下，Ⅰ期：避免受壓，觀察皮膚情況；Ⅱ期：水皰和淺層潰瘍的處理；Ⅲ期、Ⅳ期：清除壞死組織，控制感染，傷口滲液和竇道處理，適當使用敷料加快創(chuàng)面的愈合［9-10］；不可分期者：清除焦痂和壞死組織再進行分期，傷口處理與3 期、4 期處理情況相似。

1.2.2.3 軟件的應用 防護軟件開放完成后，經(jīng)調試能夠順利運行。2018年1月份開始在本科室投入使用。護士先在軟件上注冊，設置登錄帳號和密碼。通過帳號、 密碼進入壓力性損傷護理軟件系統(tǒng)。軟件系統(tǒng)主界面左上角提供了4 個主要功能模塊。對于新入院需要評估的患者，須在“基本信息”模塊中新建一個患者記錄，以便填寫患者的基本信息 （對于二次評估或已有信息記錄的患者則在“基本信息”模塊列表下選擇患者即可），然后再單擊選擇“風險評估”“傷口記錄”及“防護指南”等模塊進行逐項操作。風險評估：操作者選擇1 個評估量表，如Braden 評估量表，對應6 個維度的內容勾選完畢后，軟件即時對患者壓力性損傷風險分值進行計算，同時根據(jù)得分自動進行風險評估，根據(jù)風險評估情況，系統(tǒng)自動給出護理評估頻率的建議。傷口記錄：包括傷口信息收集和信息查詢。防護建議： 包括預防措施和處理措施兩部分，其中，在處理措施界面，操作者選擇對應的傷口分期，系統(tǒng)自動給出處理建議。

1.3 觀察指標

比較兩組患者壓瘡發(fā)生率和Braden 量表風險評估時間。壓瘡發(fā)生參照2016年NPUAP 的分期標準［7］，包括1～4 期壓 力性損傷、不可分期壓力性損傷、 深部組織損傷及黏膜壓力性損傷、醫(yī)療器械相關性壓力性損傷。Braden 量表風險評估時間指入院2h 內完成首次Braden 評估時間。

1.4 統(tǒng)計學分析方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

兩組患者壓瘡發(fā)生率及Braden 量表風險評估時間比較見表1。由表1可見，兩組患者壓瘡發(fā)生率、Braden 量表風險評估時間比較，均P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義，試驗組患者壓瘡發(fā)生率明顯低于對照組，Braden 量表風險評估時間明顯短于對照組。

表1 兩組患者壓瘡發(fā)生率及Braden 量表風險評估時間 （n/%；min，±s）

表1 兩組患者壓瘡發(fā)生率及Braden 量表風險評估時間 （n/%；min，±s）

組別對照組試驗組統(tǒng)計量P n 62 64壓瘡發(fā)生率7（11.3）1（1.6）χ2=5.00 0.03 Braden 量表風險評估時間7.8±1.4 3.2±0.7 t=23.50＜0.001

3 討論

3.1 神經(jīng)內科患者預防壓瘡發(fā)生的重要性

壓瘡是神經(jīng)內科疾患常見的并發(fā)癥，是內外多種因素共同作用的結果。在神經(jīng)內科住院的患者大多數(shù)為高齡患者，老年人運動神經(jīng)活力低，感覺功能減退，皮膚軟組織的新陳代謝率低，一旦發(fā)生壓力性損傷，傷口的疼痛會降低舒適度，其修復也比較困難，影響患者的生活質量［11］。嚴重者可引起重癥感染、脫水等危及生命的并發(fā)癥，給患者的經(jīng)濟和心理帶來沉重的負擔。因此，在神經(jīng)內科中，建立一套能識別壓瘡高?；颊?，預防壓瘡的發(fā)生和及時啟動防治措施的智能化系統(tǒng)，具有重要的意義［12-13］。

3.2 壓力性損傷防護軟件應用有效降低神經(jīng)內科患者壓瘡的發(fā)生率

本研究結果顯示，兩組患者壓瘡發(fā)生率比較，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義，試驗組患者壓瘡發(fā)生率明顯低于對照組。壓力性損傷防護是一個細致、持續(xù)的過程，其操作流程包括評估、防治、記錄、上報，密切觀察。對照組患者采取常規(guī)護理措施，應用量表進行手工評估、在電子病歷中記錄的病變特點分布不夠集中，存在耗時長、內容分散、病情記錄及干預措施連貫性不夠、 直觀不足等問題，影響了臨床護理效果。

試驗組患者采用本院研發(fā)的壓力性損傷防護軟件進行壓瘡管理，使壓瘡管理過程簡化、直觀和程序化，提高壓瘡管理質量及工作效率。壓力性損傷防護軟件進行高危壓瘡管理有以下幾方面優(yōu)勢：①集束化：建立了融病情評估-傷口記錄-防護指導于一體的壓力性損傷防護管理系統(tǒng)。②高效性：軟件通過識別患者壓瘡分期及表現(xiàn)，傷口嚴重程度，根據(jù)最新的指南提出防護建議，供護士參考并逐項落實，減少了防護不周或防護不當?shù)默F(xiàn)象；防護軟件還能顯示既往傷口情況和護理措施 （按日期排序），利于病情跟蹤和調整護理方案。③全面性：軟件提供了Braden 評估量表，Norton 評分量表等，方便護士按需進行綜合評估，克服了單一量表的局限性。④快捷簡便：多項選擇式的設計便于護士操作，無需繁瑣的書寫記錄；系統(tǒng)自動顯示患者歷次評估情況，在復評時明顯節(jié)約時間。此外，防護軟件實現(xiàn)了無紙化記錄，具有良好的社會經(jīng)濟效益。

3.3 壓力性損傷防護軟件有效降低壓瘡風險評估時間

本研究結果顯示，兩組患者壓瘡Braden 量表風險評估時間比較，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義，試驗組Braden 量表風險評估時間明顯短于對照組。這與防護軟件具有一定程度的智能化和自動化有關，操作者單擊選擇后軟件顯示該選項對應的情況，并實時自動計算，根據(jù)計算結果智能地給出評估建議，無須手工查表對照，從而明顯縮短了評估時間。同時，簡單直觀、可操作性強的設計模式也提高了護士們評估的積極性，有利于護士對高危壓瘡患者給予更多的重視和精心的護理。

3.4 壓力性損傷防護軟件的不足之處

在本研究中，初步構建了壓力性損傷防護軟件系統(tǒng)，但由于知識、經(jīng)驗和研究時間等限制，軟件還至少存在2 個不足之處：其一，該軟件目前仍為獨立的軟件系統(tǒng)，無法與醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)進行無縫銜接；再次，目前收錄信息仍為文本描述為主，直觀性和形象性存在不足，將在后續(xù)的版本增加圖像貯存功能，使傷口的登記信息更加形象直觀。

4 結論

綜上所述，壓力性損傷防護軟件的應用，降低了壓瘡的發(fā)生率，縮短了壓瘡風險評估時間，有利于提高危壓瘡患者的防護質量，值得臨床推廣應用。