腹部創(chuàng)傷187例圍手術(shù)期護(hù)理觀察

姚 靜，黃光斌，徐國先

道路交通傷及高處墜落傷等高能量損傷所致的腹部創(chuàng)傷，往往傷情較重，且常為腹部多臟器傷和全身多發(fā)傷，對診治和護(hù)理要求較高。由于腹部創(chuàng)傷的復(fù)雜性、隱匿性，鑒別和處理危及生命的損傷、判斷腹部異常的癥狀和體征，追蹤傷情的細(xì)微變化、掌握護(hù)理干預(yù)的基本原則是腹部創(chuàng)傷護(hù)理的主要內(nèi)容[1]。本研究回顧性分析重慶市急救醫(yī)療中心創(chuàng)傷科2015年1月—2018年12月收治的187例腹部創(chuàng)傷病例資料，探討此類患者圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)相關(guān)問題。

臨床資料

1 一般資料本組患者187例，男性141例，女性46例；年齡16～79歲，平均35.3歲。ISS評分8～63分，平均26.8分。入院時(shí)休克96例(51%)。閉合性損傷149例：道路交通傷98例，高處墜落傷32例，壓砸傷15例，斗毆傷4例；穿透性損傷38例：刀刺、砍傷35例，鋼筋穿透傷3例。腹部臟器損傷279例：膈肌16例、肝45例、脾85例、胰腺21例、十二指腸24例、胃、空回腸28例、結(jié)直腸14例、腎臟16例、膀胱13例、腹內(nèi)大血管17例。多發(fā)傷124例：胸部創(chuàng)傷39例、顱腦創(chuàng)傷24例、脊柱、骨盆及四肢損傷61例。

2治療方法手術(shù)治療154例：脾切除72例；肝修補(bǔ)或肝葉切除36例；胃修補(bǔ)、小腸修補(bǔ)或切除28例；胰腺修補(bǔ)、部分切除或引流21例；十二指腸修補(bǔ)或加憩室化24例；結(jié)直腸一期修補(bǔ)或造口14例；腹內(nèi)大血管探查修補(bǔ)17例；腎修補(bǔ)或切除5例；膀胱修補(bǔ)造瘺13例；膈肌修補(bǔ)16例。實(shí)質(zhì)臟器損傷未開腹手術(shù)者33例，行血管造影栓塞(AE)：肝固有動(dòng)脈9例，脾動(dòng)脈13例，腎動(dòng)脈(高選擇性)11例。

3結(jié)果死亡12例(6.42%)中，平均ISS評分44.3分。其中失血性休克6例：肝損傷大出血4例，腹內(nèi)大血管傷2例；合并損傷3例：心臟損傷1例；顱腦創(chuàng)傷2例；術(shù)后并發(fā)癥3例：腹腔間隙綜合征(ACS)1例；術(shù)后腹腔感染、膿腫及腸管延遲性破裂致全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)2例。存活175例(93.58%)，存活者中與腹部相關(guān)并發(fā)癥23例(13.1%)，其中膽瘺9例，胰瘺7例，腸瘺4例，腹腔膿腫2例，腸梗阻1例，均治愈。

4觀察與護(hù)理

4.1術(shù)前觀察與護(hù)理

4.1.1急救護(hù)理 患者入院后，快速評估傷情，遵循“創(chuàng)傷急救A-B-C”原則，即氣道(A)、呼吸(B)、循環(huán)(C)。通氣障礙是比失血性休克更快的致死因素[2]，要迅速解除氣道梗阻，及時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物及異物，同時(shí)要防止舌根后墜，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，有顱底骨折存在時(shí)要注意掌握好吸痰管插入的深度和力度。本組6例患者入院時(shí)出現(xiàn)通氣障礙，立即予口鼻腔吸痰并積極配合醫(yī)師行氣管插管后獲救。對創(chuàng)傷失血性休克患者，在手術(shù)控制出血之前采取“限制性液體復(fù)蘇，即低壓復(fù)蘇”[3]，維持收縮壓在80～90mmHg，伴有顱腦損傷及高齡患者可適當(dāng)提高收縮壓至100～110mmHg，在手術(shù)控制出血后再加強(qiáng)液體復(fù)蘇，腹部創(chuàng)傷并骨盆骨折或有嚴(yán)重肝損傷(可能有肝后腔靜脈傷)或疑有其他下腔靜脈系損傷時(shí)，注意選擇輸液通道，一般禁止經(jīng)下肢輸血輸液。本組96例腹部實(shí)質(zhì)臟器損傷患者入院時(shí)均處于休克狀態(tài)，術(shù)前采用“限制性液體復(fù)蘇，即低壓復(fù)蘇”原則，積極手術(shù)治療后獲救。脈搏增快是休克早期表現(xiàn)，不應(yīng)等到動(dòng)脈壓下降才做出休克判斷。在觀察脈搏時(shí)注意觀察下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)，可能發(fā)現(xiàn)隱匿存在的下肢缺血，從而及早處理避免截肢。本組2例患者因髂血管損傷致同側(cè)下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱和皮溫低，護(hù)士及時(shí)觀察發(fā)現(xiàn)并報(bào)告醫(yī)師，行手術(shù)治療后治愈。

4.1.2腹部臟器損傷的觀察與護(hù)理 致傷原因、受傷器官及傷情的不同，臨床表現(xiàn)可有差異。內(nèi)臟挫傷可有腹痛或無明顯臨床表現(xiàn)，內(nèi)臟破裂或穿孔者，常出現(xiàn)休克或腹膜炎表現(xiàn)。護(hù)士應(yīng)密切觀察腹部體征和病情變化，協(xié)助醫(yī)師獲取手術(shù)或非手術(shù)治療的依據(jù)。腹腔實(shí)質(zhì)臟器或大血管損傷時(shí)，主要臨床表現(xiàn)是腹腔內(nèi)出血，患者出現(xiàn)面色蒼白，脈搏增快，嚴(yán)重時(shí)血壓下降，甚至休克。導(dǎo)尿既作為休克監(jiān)測又是泌尿系損傷的診斷手段，插入受阻、導(dǎo)出血尿、注水實(shí)驗(yàn)陽性或造影劑溢出等均提示泌尿系損傷。腹部空腔臟器損傷的患者主要表現(xiàn)為明顯腹膜刺激征，有時(shí)結(jié)腸破裂腹部體征不重，而主要表現(xiàn)為感染性休克。除空腔臟器外，肝臟、胰腺損傷也可因膽汁、胰液引起明顯腹膜刺激征。

4.1.3合并傷的觀察與護(hù)理 其他部位傷與腹部損傷可互相掩蓋，增加護(hù)理判斷難度，應(yīng)特別警惕。多發(fā)傷時(shí)慎防體表四肢傷轉(zhuǎn)移醫(yī)師護(hù)士的注意力而遺漏胸腹傷的觀察及判斷；顱腦創(chuàng)傷意識(shí)障礙或脊髓損傷截癱均可掩蓋腹部創(chuàng)傷的癥狀和體征；顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)壓增高時(shí)血壓脈搏改變可暫時(shí)掩蓋腹內(nèi)出血，一旦血壓驟降多來不及救治；合并胸傷血胸量與休克程度不相符時(shí)，應(yīng)判斷腹腔內(nèi)有無出血。

4.2術(shù)后觀察與護(hù)理

4.2.1病情監(jiān)測 密切監(jiān)測生命體征及頭胸腹損傷的相關(guān)癥狀和臨床表現(xiàn)，因傷后早期頭胸腹影像學(xué)檢查常會(huì)出現(xiàn)假陰性，傷后6～12h及時(shí)行影像學(xué)復(fù)查。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測血常規(guī)、血生化、凝血象及血尿淀粉酶的變化，觀察有無水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。本組1例脾損傷介入治療1個(gè)月后發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)報(bào)告醫(yī)師，立即行CT檢查示延遲性脾破裂，予剖腹探查脾切除術(shù)后治愈。

4.2.2各種引流管道護(hù)理 腹部創(chuàng)傷術(shù)后安置的引流管較多，本組病例腹部術(shù)后安置各類引流管322根，其中腹腔引流管131根、脾窩引流管72根、肝下引流管31根、胰腺引流管21根、十二指腸減壓管24根、腎周引流管5根、結(jié)腸旁溝引流管14根、膀胱造瘺管13根、小網(wǎng)膜囊引流管11根。應(yīng)清楚標(biāo)識(shí)各種引流管的名稱并妥善固定，防止滑脫。保持各種引流管通暢及引流管口周圍皮膚清潔干燥，準(zhǔn)確記錄各種引流液的量、顏色及性狀。同時(shí)注意引流袋的位置，應(yīng)低于腹壁戳孔平面，以防止逆行感染。常規(guī)引流管引流量﹤50mL/d或未見液體引出予以拔管。

4.2.3并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

4.2.3.1出血 術(shù)后出血是最緊急的并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化，如有血壓下降和心率增快的情況，考慮血容量不足或有繼續(xù)出血的危險(xiǎn)；如腹腔出血引流量>500mL/d或>150mL/h連續(xù)3h以上，提示腹腔內(nèi)有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理。本組有3例分別于術(shù)后2、3d和6d引流管見大量血液引出，護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)報(bào)告醫(yī)師，再手術(shù)控制出血。

4.2.3.2ACS ACS為嚴(yán)重并發(fā)癥，腹內(nèi)壓(intra-abdominal pressure，IAP)<10mmHg的患者通常不會(huì)出現(xiàn)ACS，而>25mmHg的患者則通常出現(xiàn)ACS[4]，當(dāng)膀胱壓>25mmHg應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)腹部體征的觀察，常規(guī)測量腹圍及監(jiān)測膀胱壓。本組1例術(shù)后膀胱內(nèi)壓46mmHg，立即報(bào)告醫(yī)師予腹腔填塞物部分取除加切口敞開減壓，術(shù)后因多器官功能障礙死亡。

4.2.3.3SIRS和多器官功能障礙(MODS) SIRS和MODS為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是后期的主要死因。感染源包括腹腔污染、呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥、各種導(dǎo)管感染、腸道內(nèi)源性感染等。當(dāng)SIRS成立時(shí)，除維持血容量、預(yù)防感染性休克外，腹內(nèi)有感染灶必須及時(shí)處理。本組2例因SIRS致2～4個(gè)系統(tǒng)衰竭死于MODS。

4.3致死三聯(lián)征的防治 致死三聯(lián)征即消耗性凝血病、低體溫、代謝性酸中毒，發(fā)生原因主要與大量出血和輸庫存血有關(guān)。復(fù)蘇一開始即實(shí)施止血性復(fù)蘇，補(bǔ)充新鮮血漿、血小板、冷沉淀及凝血因子；低體溫時(shí)用升溫毯、熱水袋或空調(diào)提高病室溫度，大量輸血輸液經(jīng)升溫籃加溫至38～40℃再輸入，胸腹腔沖洗液加溫后再使用；輸庫存血時(shí)增加碳酸氫鈉和鈣劑。本組13例患者早期發(fā)現(xiàn)致死三聯(lián)征，給予及時(shí)的治療和護(hù)理干預(yù)后得到及時(shí)糾正。

4.4營養(yǎng)支持護(hù)理 傷后已確定有胰腺及胃腸道損傷的患者應(yīng)采用全胃腸外營養(yǎng)支持，維持機(jī)體水、電解質(zhì)及酸堿平衡。行胃腸外營養(yǎng)時(shí)添加谷氨酰胺以保護(hù)腸黏膜屏障，避免腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素異位，引起腸道內(nèi)源性感染。對于有胰、十二指腸損傷的患者于術(shù)中安置空腸營養(yǎng)管或術(shù)后安置鼻腸管，腸功能恢復(fù)后盡早實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，第1天經(jīng)營養(yǎng)管輸入5%葡萄糖鹽水250mL，如患者無不適則逐日加量，逐漸過渡到輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液，如佳維體等。輸注營養(yǎng)液時(shí)取半臥位，溫度用調(diào)溫器控制在37～40℃。

討 論

腹部創(chuàng)傷傷情復(fù)雜，常為多發(fā)傷且病情變化快，有些傷情隱匿、體征較輕，不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

術(shù)前全面細(xì)致地觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱匿性損傷。術(shù)前觀察護(hù)理重點(diǎn)包括：通氣障礙及休克的判斷和搶救、腹腔臟器傷及合并傷的觀察。通氣障礙是比失血性休克更快的致死因素，合并腦、胸部創(chuàng)傷時(shí)易發(fā)生，應(yīng)優(yōu)先處理。對于非控制性失血休克術(shù)前應(yīng)重視“限制性液體復(fù)蘇”的原則。尿量是重要的觀察指標(biāo)，少尿、無尿在早期反映血容量不足，后期則提示腎功能衰竭。腹部創(chuàng)傷并骨盆骨折或有嚴(yán)重肝損傷(可能有肝后腔靜脈傷)或疑有其他下腔靜脈系損傷時(shí)，要注意選擇輸液通道，一般禁止經(jīng)下肢輸血輸液。術(shù)后及時(shí)預(yù)防和發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥，并采取針對性的治療護(hù)理措施，提高患者救治成功率。出血、致死三聯(lián)征、ACS、SIRS、MODS均為術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥和主要死因，是術(shù)后護(hù)理觀察的重點(diǎn)。