PFNA與骨水泥加長柄人工股骨頭置換治療高齡骨質疏松性股骨轉子間骨折的比較研究

康兵文，肖 波，王 森

股骨轉子間骨折(intertrochanteric fractures of femur，IFOF)是指股骨頸基底至小轉子水平以上部位因直接或間接暴力導致的骨折，好發(fā)于老年人群，其發(fā)病率約占全部髖部骨折的60%。IFOF的危害大，轉子區(qū)疼痛、腫脹、淤血斑、活動受限等是其臨床表現[1]。隨著年齡的增長，骨質疏松的發(fā)生率亦會隨之增加且嚴重程度、治療難度均會增大[2]。高齡骨質疏松性IFOF以粉碎性骨折常見，臨床多數骨科醫(yī)師支持對有條件的患者采取手術治療，可迅速緩解疼痛，且術后恢復快。既往臨床治療通常以股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)作為該病的首選治療方法，但PFNA治療高齡骨質疏松性IFOF很難獲得解剖復位的效果，且容易發(fā)生骨折移位等并發(fā)癥[3-4]。骨水泥加長柄人工股骨頭置換術是治療IFOF的另一種手術方式，其臨床效果已被臨床所證實[5-6]。然而，關于兩種術式孰優(yōu)孰劣的問題，目前尚存爭議，本文對比分析兩種術式治療高齡骨質疏松性IFOF的效果，以期為IFOF的治療提供參考經驗。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析2014年1月—2017年9月成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院收治的86例高齡骨質疏松性IFOF患者的臨床資料。納入標準：(1)年齡≥70歲；(2)經影像學檢查確診為IFOF[7]，且為單側不穩(wěn)定型骨折；(3)骨質疏松指數Ⅲ級以下屬于嚴重骨質疏松，骨量丟失50%以上[8]；(4)預期依從性良好，患者或家屬簽署知情同意書；(5)能耐受手術麻醉，無絕對手術禁忌證。排除標準：(1)診斷為開放性、病理性骨折患者；(2)骨折前基本生活不能自理者；(3)隨訪時間<12個月者；(4)嚴重內科疾病者、先天性髖關節(jié)發(fā)育不良者；(5)未能完成本研究中所有調查項目者。根據治療方式進行分組，觀察組采用骨水泥加長柄人工股骨頭置換治療(n=49),對照組采用PFNA治療(n=37)。對照組：男性17例，女性20例；年齡71～91歲，平均82.36歲；骨折Evans-Jensen分型[9]：Ⅲ型25例，IV型7例，V型5例；術前Singh指數分級[10]：I級8例，Ⅱ級20例，Ⅲ級9例；致傷原因：道路交通傷15例，摔傷22例；合并疾病：高血壓19例，腦血管病后遺癥9例，糖尿病11例，其他8例。觀察組：男性22例，女性27例；年齡70～92歲，平均83.19歲；骨折Evans-Jensen分型：Ⅲ型33例，IV型9例，V型7例；術前Singh指數分級：I級10例，Ⅱ級26例，Ⅲ級13例；致傷原因：道路交通傷20例，摔傷29例；合并疾?。焊哐獕?5例，腦血管病后遺癥12例，糖尿病15例，其他10例。兩組患者的性別構成、年齡、骨折分型、術前Singh指數分級、致傷原因及合并疾病等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會審核批準。

2 治療方法

2.1術前準備 患者在確診后給予患肢皮膚牽引、抗凝、鎮(zhèn)痛等處理，請各內科配合治療合并疾病，對患者的全身情況進行綜合評估。患者均首選腰硬聯合麻醉，存在腰疾不能行腰硬聯合麻醉者采用全身麻醉。

2.2對照組 采用閉合復位PFNA內固定治療?；颊哐雠P于牽引床上，其健肢側屈膝外展后對患肢伸直牽引，輕度內收內旋，采用C型臂X線機透視檢查骨折復位情況，確定滿意維持牽引后固定體位。于股骨大粗隆定點上方約4cm處外側行縱形切口，分離臀中小肌以顯露股骨大粗隆頂點，以股骨大粗隆頂點為進針點，同時確定導針到達髓腔內后沿著導針用擴髓器擴髓，根據患者的情況選擇適合長度、直徑的主釘插入髓腔內。然后采用瞄準器引導向股骨頭頸置入導針，透視導針方向及位置準確后測量深度，擴孔后選擇適合的螺旋刀片置入，順時針旋轉鎖緊，透視螺旋刀片位置合理后采用遠端瞄準器引導置入遠端鎖釘螺釘。沖洗切口后逐層縫合。

2.3觀察組 采用髖關節(jié)后外側入路進行手術。在顯露髖關節(jié)后在股骨小粗隆上約1.5cm處截骨，將截骨取出并清除體積較小的碎骨塊，盡量保留股骨粗隆部較大的骨折塊，術中盡可能保護筋膜纖維以便將股骨大粗隆解剖復位，股骨大小粗隆復位后用鋼絲或可吸收線進行固定。采用擴髓器按照由小到大的順序依次擴髓，選擇適合的骨水泥加長柄人工股骨頭假體安裝，術中使假體柄與股骨髁平面向前傾15°，確保深度適合，切記要避免假體角度過大或過小、下肢過長或過短，確保合適后仔細清除溢出的骨水泥，在骨水泥凝固前對股骨大小粗隆骨塊進行加固，缺損處采用骨水泥填充使之獲得良好復位，測試關節(jié)穩(wěn)定性及肢體長度，理想后置入股骨頭，沖洗切口后置入引流管，逐層縫合切口。

2.4術后處理與隨訪 兩組患者術后常規(guī)使用抗生素預防感染，常規(guī)使用抗凝藥物避免下肢深靜脈血栓形成；患者術后均穿防外旋鞋，術后1d開始動態(tài)復查血常規(guī)、電解質、肝腎功能、血糖等，若有異常及時進行針對性處理；評估隱性失血量，若有必要給予紅細胞懸浮液輸注，嚴防心腦血管意外，積極治療合并疾病。術后1d由康復科專業(yè)醫(yī)師指導開始主動和被動屈髖屈膝功能鍛煉，根據X線片檢查評估骨折愈合情況，并根據骨折愈合情況確定負重訓練時機，兩組功能鍛煉方案相同。術后第1個月回院復查1次，之后的6個月內，患者每3個月回院復查1次，每月電話隨訪1次，6個月之后每6個月回院復查1次，每3個月電話隨訪1次(12個月后每6個月電話隨訪1次作為后期觀察，本研究中因病例選擇時間的限制而不進行12個月后的數據分析)。

3 觀察指標

(1)比較兩組患者手術一般情況，具體評價指標包括手術時間(即切開皮膚至縫合傷口)、切口長度、術中出血量(采用容量測定法測定)、術后下地時間、患肢完全負重時間、住院時間(手術結束至出院時間)；(2)采用Harris評分量表評估兩組患者術后1、3、6、12個月的髖關節(jié)功能恢復情況，Harris評分量表包括疼痛(44分)、功能(51分)和活動范圍(5分)三個領域，總分100分，得分越高說明髖關節(jié)功能越好[11]；(3)采用中文版健康狀況調查簡表(SF-36)評價兩組患者術前、術后6、12個月的生活質量，采用百分制計分法計分，得分越高說明生活質量越好[12]；(4)記錄兩組術后住院及隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生情況。

4 統(tǒng)計學分析

結 果

1 兩組手術一般情況比較

觀察組術后下地時間、住院時間、患肢完全負重時間均短于對照組(P<0.05)，對照組切口長度、手術時間及術中出血量優(yōu)于觀察組(P<0.05)。見表1。

2 兩組髖關節(jié)功能Harris評分比較

觀察組患者術后1、3、6個月Harris評分高于對照組(P<0.05)；兩組患者術后12個月Harris評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組術后3、6個月Harris評分高于術后1個月，術后6個月高于術后3個月(P<0.05)；對照組Harris評分術后12個月高于術后6個月(P<0.05)，觀察組Harris評分術后12個月與術后6個月比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

3 兩組術后生活質量比較

兩組不同時間點SF-36各維度評分組內比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組術前、術后12個月SF-36各維度評分與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后6個月觀察組SF-36各維度評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

對照組住院及隨訪期間發(fā)生臀部壓瘡2例，尿路感染1例，低血蛋白血癥1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.81%(4/37)；觀察組住院及隨訪期間發(fā)生肺部感染1例，電解質紊亂1例，貧血1例，低蛋白血癥2例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.20%(5/49)。兩組并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.008，P=0.927)。發(fā)生并發(fā)癥的病例經對癥處理后好轉，未發(fā)生嚴重不良反應。

表1 兩組手術一般情況指標比較

表2 兩組髖關節(jié)Harris評分比較分)

與術后1個月比較:*P<0.05，與術后3個月比較:#P<0.05；與術后6個月比較:&P<0.05

表3 兩組SF-36評分比較分)

與對照組比較:*P<0.05

討 論

人體骨質的流失會隨著年齡的增加而更加嚴重，骨的韌性大幅度降低，骨的脆性增加，因而在外力的作用下容易發(fā)生股骨轉子間折，且多為不穩(wěn)定型骨折[12-13]。隨著我國人口老齡化趨勢的深入發(fā)展，高齡骨質疏松性IFOF的發(fā)生率越來越高，約占全部老年髖部骨折的50%[14]。由于高齡老年人一般伴有不同程度的呼吸系統(tǒng)疾病、骨質疏松癥、代謝性基礎疾病及心血管系統(tǒng)疾病，使骨折的治療難度加大。非手術治療IFOF雖能避免創(chuàng)傷，但該治療方式骨折愈合慢，術后恢復需要較長的時間，通常需要長期進行臥床治療，容易引發(fā)壓瘡、感染等并發(fā)癥，影響患者的臨床預后[15]。手術治療IFOF能達到盡早下床活動，以便早期進行功能康復訓練。動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)內固定治療穩(wěn)定型IFOF的療效理想，但治療不穩(wěn)定型轉子間骨折的療效較差，易發(fā)生髖內翻、下肢外旋急性等并發(fā)癥，且常出現內固定失敗、骨折延遲愈合等不良反應[16]。近年來，PFNA內固定和骨水泥加長柄人工股骨頭置換治療IFOF得到了廣大臨床醫(yī)師的認可。

PFNA內固定治療IFOF具有創(chuàng)傷小、手術時間短、操作簡單等優(yōu)點。雖然本研究中PFNA組沒有發(fā)生內固定失敗的病例，但由于骨質疏松的原因，PFNA治療IFOF容易發(fā)生內固定失敗。不同程度的骨質疏松對PFNA內固定松動率的影響較大，但對關節(jié)置換假體無明顯的影響。近年來越來越多的醫(yī)師采用骨水泥型假體進行關節(jié)置換治療IFOF，其臨床療效理想，并發(fā)癥少，但需要注意預防骨水泥毒性反應。本研究結果顯示，PFNA在手術時間、切口長度及術中出血量方面具有優(yōu)勢，而骨水泥加長柄人工股骨頭置換術具有術后恢復快、住院時間短、髖關節(jié)功能恢復快等優(yōu)勢，能更好、更快地恢復生活功能，而兩組并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。聶治軍等[17]研究表明，加長柄人工股骨頭治療高齡不穩(wěn)定型轉子間骨折的療效確切；王玉忠和張新茶[18]研究顯示，骨水泥加長柄人工股骨頭置換能提高高齡不穩(wěn)定型IFOF患者的臨床療效，改善患者的患肢功能，與本研究結果基本一致。楊福成等[19]研究認為，PFNA與加長柄人工股骨頭置換治療高齡骨質疏松性股骨粗隆間骨折的手術時間比較差異不明顯；孫光權等[20]研究認為，PFNA手術時間長于人工股骨頭置換的手術時間，與本研究結果不一致，可能是由于樣本收集方法不同或研究對象病情有所差異而造成的，但從理論上講，人工股骨頭置換手術操作更復雜，手術步驟相對較多，手術時間可能也更長，因此推測本研究及類似研究更客觀。

PFNA內固定僅需要1枚鎖釘，女性股骨頸較男性更細小，采用PFNA內固定治療比較科學。另外，PFNA治療中使用的螺旋刀片具有抗螺旋和加壓的作用，這種螺旋刀片的設計有利于減少術中骨丟失，同時能夠很好地固定股骨頭頸，但術中需要注意螺旋刀片鎖定過程中可能發(fā)生分離移位，導致術后固定失敗。老年骨質疏松患者骨小梁因骨量丟失而間隙變大，人工股骨頭置換手術治療中通過骨水泥固定假體，同時可幫助骨水泥滲入，待其凝固后骨小梁共同形成微鎖扣機制；加長手柄假體能增加髓腔的有效固定長度，可解決骨質粉碎導致的轉子局部缺乏力學支撐的問題。本研究隨訪時間較短，兩種術式的遠期效果尚待進一步觀察。

綜上所述，這兩種術式治療高齡骨質疏松性IFOF均能獲得較理想的效果，但PFNA具有手術時間短、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，適合手術耐受性較差的患者，而骨水泥加長柄人工股骨頭置換具有術后恢復快，可較早地獲得理想的生活質量。對于高齡骨折患者，治療重點是盡可能提高生活質量，采取快速有效的措施縮短臥床時間，因而如果患者能耐受手術，骨水泥加長柄人工股骨頭置換是一種更合理的手術方法。