早期與延遲腸內營養(yǎng)對創(chuàng)傷性腸破裂患者術后腸黏膜屏障功能及免疫功能的影響

吳浪英，劉曉艷，張治草，陳 州，程應東

創(chuàng)傷性腸破裂(TIR)為暴力撞擊腹部導致的腹部臟器損傷，患者多病情危重，進展迅速，若不能獲得及時有效治療，常易危及患者生命[1]。腸修補術可快速修補TIR，挽救患者生命。資料顯示，因腸道損傷嚴重，開腹腸修補術盡管可使腸道獲得修復，但短期內難以改善腸道功能，不但難以有效補充創(chuàng)傷及手術導致的體液丟失，還易引發(fā)腸黏膜屏障功能及免疫功能紊亂，影響患者康復[2]。研究證明，腸內營養(yǎng)可為患者提供充足的營養(yǎng)支持，糾正腸黏膜屏障功能及免疫功能失衡，但對于腸內營養(yǎng)開始時間尚存在爭議[3]。2015年1月—2019年3月陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院胃腸外科將早期腸內營養(yǎng)(EEN)應用于TIR患者，以評價其TIR術后腸黏膜屏障功能及免疫功能的影響，效果滿意。

臨床資料

1 一般資料

2015年1月—2019年3月陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院胃腸外科接受腸修補術的TIR患者38例。其中男性23例，女性15例；年齡35～71歲，平均58.73歲；損傷部位：小腸破裂26例，十二指腸破裂4例，結腸破裂8例；開放性損傷20例，閉合性損傷18例；致傷機制：道路交通傷22例，墜落傷12例，暴力擊打傷3例，刀刺傷1例；BMI 21.89～27.95kg/m2，平均24.67kg/m2。納入標準：經(jīng)影像學診斷為TIR患者；知情同意者。排除標準：腸功能障礙史患者；嚴重營養(yǎng)不良者；免疫機制異常者；免疫性疾病者；合并其他重大損傷者；手術不耐受者；腹部手術史患者；凝血功能障礙者；肝腎功能不全者；合并重癥內科疾病者；依從性差者。依據(jù)術后營養(yǎng)方式將38例患者分為EEN組(n=20)與DEN組(n=18)，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 方法

兩組患者均行腹腔鏡腸修補術?；颊呷⊙雠P位，氣管插管全麻，分別作出觀察孔及主副操作孔，置入腹腔鏡認真探查腹腔，以吸引器吸除腹腔膿液，認真探查腸破裂位，發(fā)現(xiàn)腸破裂位后切除周圍壞死組織，以可吸收線行間斷全層縫合，漿肌層縫合包埋。緩緩擠壓腸管，觀察修補位是否存在滲漏。術畢常規(guī)處理。兩組患者均同期行腸修補術，左半結腸破裂患者行同期腸造口術。兩組均給予腸外營養(yǎng)，術后24h，兩組均經(jīng)上腔靜脈置管，并滴入克林維注射液(葡萄糖30%、氨基酸15%、脂肪乳20%)，按照患者實際調整劑量，滴入最大劑量≤40mL/(kg·d)。在腸外營養(yǎng)基礎上，EEN組于術后48h給予腸內營養(yǎng)，DEN組于術后5d給予腸內營養(yǎng)。腸內營養(yǎng)：以腸內營養(yǎng)輸入泵輸入佳維體腸內營養(yǎng)混懸液，速度由慢至快，患者適應后維持速度為100～125mL/h。兩組在患者急診收治、手術治療及腸內外營養(yǎng)操作中均為同一團隊，并嚴格按照相同規(guī)范進行。

3 觀察指標

觀察兩組術后1、7d血清轉鐵蛋白(TF)、前清蛋白(PA)、白蛋白(ALB)等營養(yǎng)指標，D-乳酸(D-LA)、降鈣素原(PCT)等腸黏膜屏障功能指標，CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等細胞免疫指標。血清TF、PA、AlB等以放射免疫法檢測；細胞免疫指標以流式細胞儀檢測；D-LA以酶比色法檢測；PCT以雙抗體夾心法檢測。上述檢測均嚴格按照試劑盒說明書進行。

4 統(tǒng)計學分析

結 果

1 兩組患者營養(yǎng)指標比較

術后1d，兩組TF、PA、ALB差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后7d，兩組TF、PA、ALB均較術后1d降低，EEN組TF、PA、ALB均高于DEN組(P<0.05)。見表2。

2 兩組患者腸黏膜屏障功能指標

術后1d，兩組D-LA、PCT差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后7d，兩組D-LA、PCT均較術后1d降低，EEN組D-LA、PCT均小于DEN組(P<0.05)。見表3。

3 兩組患者細胞免疫指標比較

術后1d，兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后7d，兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等均較術后1d降低，EEN組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等均高于DEN組(P<0.05)。見表4。

表2 兩組患者營養(yǎng)指標比較

與術后1d比較：*P<0.05

表3 兩組患者腸黏膜屏障功能指標比較

與術后1d比較：*P<0.05

表4 兩組患者細胞免疫指標比較

與術后1d比較：*P<0.05

討 論

腸道損傷常易引發(fā)嚴重的腸道功能損傷及內容物外溢[4]。腸修補術盡管可及時修補腸道損傷，但難以在短時間內恢復腸道功能，致使患者出現(xiàn)營養(yǎng)水平降低，免疫功能低下等現(xiàn)象[5]。腹腔清洗可充分清理外溢內容物，緩解腸道損傷，但因大量毒素被吸收，腸修補術后仍可發(fā)生程度不同的炎性反應，或者引發(fā)炎性遞質級聯(lián)反應，破壞腸黏膜屏障功能，增加腸壁通透性，甚至導致腸道功能衰竭[6]。TIF及手術應激可加重腸道局部血供不足，導致腸道發(fā)生缺血性損傷。TIF及手術創(chuàng)傷還可導致腸道發(fā)生缺血再灌注損傷，致使生成大量羥自由基、過氧化氫，進而加重腸黏膜屏障功能損傷[7]。術后嚴格禁食常易腸道功能失常，腸黏膜萎縮，促進腸黏膜損傷，甚至導致腸功能衰竭[8]。此外，強烈的應激反應可引發(fā)腸道菌群失衡，誘發(fā)感染，導致機體免疫失衡[9]。

研究證明，營養(yǎng)支持可為機體提供充足的營養(yǎng)物質，糾正負氮平衡，改善免疫，維持正常新陳代謝[10]。腸外營養(yǎng)盡管可達到上述目的，但長期腸外營養(yǎng)可導致醫(yī)源性腸饑餓，腸黏膜萎縮，腸蠕動逐漸減弱，破壞腸黏膜屏障功能[11]。腸內營養(yǎng)可經(jīng)腸道消化吸收營養(yǎng)物質，促進腸道蠕動及消化液、胃腸道激素的正常分泌，改善腸道血供，緩解炎性反應，避免細菌易位，維持腸黏膜屏障功能，降低腸黏膜通透性，改善機體免疫，減少術后并發(fā)癥[12]。營養(yǎng)制劑中的纖維素可刺激腸道蠕動，誘導腸黏膜細胞增殖，促進已損傷的腸黏膜屏障功能修復[13]。盡管腸內營養(yǎng)更有助于TIF患者的術后康復，但部分研究認為，EEN可促進腸蠕動，加重腸功能損傷，誘發(fā)非閉塞性腸壞死[14]。近年來研究證明，除部分未控制休克、酸中毒、低氧血癥等可對生命造成威脅的情況外，即便喂養(yǎng)不耐受患者也多可給予EEN[15]。在本研究中，EEN組術后7d營養(yǎng)指標、腸黏膜屏障功能、細胞免疫等指標均優(yōu)于DEN組，提示與DEN相比較，EEN應用于TIF腸修補術后患者更具優(yōu)勢。

盡管ENN適用范圍較為廣泛，但為提高EEN耐受性，需采取下列措施[16]：制定循證EEN方案；以喂養(yǎng)泵持續(xù)輸注；將床頭抬高45°；控制腹壓；應用通便藥物或(和)促動力藥物；禁止使用損傷腸動力藥物。此外，在EEN 期間，還要加強對胃腸道及腹部癥狀的監(jiān)測，若患者出現(xiàn)腹內壓升高、腸系膜缺血等新發(fā)癥狀，需視患者情況及時停止EEN[17]。

總之，EEN可為TIR手術患者提供充足營養(yǎng)，改善TIF患者腸黏膜屏障功能及細胞免疫功能，減少術后并發(fā)癥，促進TIF患者術后康復。