腹部創(chuàng)傷的診療進展

王 強，張 偉

腹部創(chuàng)傷作為意外發(fā)生時最容易出現(xiàn)的損傷之一，嚴重威脅人類生命。因腹部存在較多重要臟器，發(fā)生損傷時往往存在多個臟器損傷，且損傷時癥狀體征可能較隱蔽，及時、有效、安全地確診和處置以降低相關(guān)傷死率是對臨床醫(yī)師的極大挑戰(zhàn)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和理念的不斷發(fā)展，不僅手術(shù)技術(shù)愈發(fā)成熟，同時對于腹部創(chuàng)傷的快速輔助診斷和救治觀念也在發(fā)生變化。

1 腹部創(chuàng)傷的診斷

腹部創(chuàng)傷的診斷常常需要快速并精準，其對患者預(yù)后乃至挽救生命至關(guān)重要。開放性腹部創(chuàng)傷往往存在腹腔臟器(腸管、網(wǎng)膜等)外露，且根據(jù)其傷口流出液性質(zhì)，診斷難度不大。但閉合性腹部創(chuàng)傷往往癥狀和體征較隱蔽，其病情危重程度可能遠遠大于開放性腹部創(chuàng)傷。但是無論開放或者閉合性腹部創(chuàng)傷，及時并準確地判斷內(nèi)臟損傷程度仍是急診急救的關(guān)鍵，對內(nèi)臟損傷除了判斷是何臟器外，還需考慮有無合并傷(如血管、輸尿管和神經(jīng)等)[1]。當(dāng)前，除患者體征及查體外，急診X線片、B超和CT對快速診斷腹部創(chuàng)傷具有非常重要的意義，隨著資源的普及，特別是B超和CT可以在絕大多數(shù)的醫(yī)療機構(gòu)得以實現(xiàn)，并及時做出判斷。雖然較多的研究者和醫(yī)師發(fā)現(xiàn)B超和CT對內(nèi)臟損傷的總體診斷率相仿，兩者不具備差異[2-4]，但仍有學(xué)者認為針對不同的內(nèi)臟器官，CT的診斷效果要優(yōu)于B超[1]。與此同時，CT技術(shù)的不斷發(fā)展，雙相CT(dual-phase CT，DECT)的應(yīng)用大大增加了內(nèi)臟血管損傷的診斷準確性[5]。DECT的動脈期成像對活動性出血、假性動脈瘤和實質(zhì)臟器損傷具有較高的靈敏度[6]，因此有國外學(xué)者認為對于懷疑有肝脾損傷的患者，在條件允許的情況下，推薦考慮動脈期和門靜脈期的DECT[7]。另外，急癥腹部創(chuàng)傷患者接受腹部創(chuàng)傷重點超聲評估(focused assessment with sonography for trauma,FAST)確診閉合性損傷準確度與CT無異，能通過測量下腔靜脈塌陷指數(shù)預(yù)測休克發(fā)生風(fēng)險，被認為科學(xué)有效，準確度高，且比CT檢查節(jié)約時間，從而大大提高患者診斷效率，是一種高效的創(chuàng)傷評估技術(shù)[8]。而在FAST的基礎(chǔ)上，使用第二代造影增強超聲檢查(contrast enhanced ultrasonography，CEUS)，對于腹部實質(zhì)性臟器損傷的敏感性可達98.1%，假陽性率18%[9]。

2 腹部創(chuàng)傷的分級

為了準確并有效地對創(chuàng)傷患者進行合理的救治，各類評分系統(tǒng)也孕育而生，針對腹部創(chuàng)傷的分級標準常用ISS和美國器官創(chuàng)傷分級(American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scale，AAST-OIS)[10-11]。前者將人體分為9個區(qū)域，對其中3個損傷最重的區(qū)域進行評分，范圍為1～75分；后者對腹腔肝臟、脾臟和腎臟的損傷程度進行評分，為I～VI級，等級越高損傷程度越重。兩種分級標準均能有效判斷傷情程度，但該分級標準有時并不能作為指導(dǎo)治療方案的確定性依據(jù)，臨床醫(yī)師仍需根據(jù)實際情況判斷。趙山紅等[12]對521例腹部創(chuàng)傷患者進行回顧研究，ISS評分平均23.6分(8～65分)，其中鈍性傷453例，穿透傷68例，手術(shù)率83.5%。死亡34例(6.53%)，平均ISS評分43.6分，死因主要為失血性休克13例、顱腦創(chuàng)傷7例、心臟損傷4例、腹腔間隙綜合征(ACS)1例、多器官功能衰竭(MODS)9例。筆者認為腹腔完整性被破壞的傷者均應(yīng)接受手術(shù)探查，緊急情況下可采用損害控制外科(damage control surgery,DCS)原則，而不應(yīng)強求依據(jù)AAST-OIS評分決定手術(shù)方案。

3 腹部創(chuàng)傷的治療

目前，有學(xué)者將腹部創(chuàng)傷的救治歷史進程分為三個階段，即盲目的非手術(shù)階段、技術(shù)落后的手術(shù)階段和當(dāng)前的損害控制外科階段[13]，每一個階段均伴隨技術(shù)和理念的提升而發(fā)展而來。DCS最早由Stone在20世紀80年代提出，其內(nèi)容主要包含以下三個方面：(1)初期快速處理：迅速有效的臨時止血以及控制感染，必要時可快速開關(guān)腹；(2)有效的液體復(fù)蘇：嚴重的腹部創(chuàng)傷早期致死原因往往是大量失血引起的休克，因此控制出血后及時有效的液體復(fù)蘇能恢復(fù)重要臟器和組織的灌注，從而降低傷死率；(3)確定性治療：根據(jù)患者的損傷范圍以及臟器，制定下一步詳細的手術(shù)方案，甚至是非手術(shù)治療[14]。DCS的概念由來已久，其納入標準通常為嚴重多發(fā)傷，并出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定、凝血功能障礙、低體溫和嚴重的代謝性酸中毒。但目前其概念范圍和納入標準不斷擴大，甚至將非醫(yī)務(wù)人員在特殊場合(飛機)的救治均納入其中[15]。也有將DCS的指征擴大為緩解腹腔高壓、清理腹腔嚴重感染、涉及血管的損傷及其他危重情況[16]。不同納入標準的DCS，對預(yù)后的判斷顯然不同。Watson等[17]的一項多中心研究將329例接受緊急剖腹手術(shù)的患者分為DCS組(216例，66%)和確定性手術(shù)組(113例，34%)，DCS組納入標準：腹壁嚴重損傷，無法通過閉合；pH<7.2;國際標準化比值(INR)>1.5；體溫<33.9℃；失血量>10U。DCS組的ISS評分高于確定性手術(shù)組，研究發(fā)現(xiàn)兩組的24h傷死率分別為19%和4%(P<0.05)，30d傷死率分別為28%和19%(P<0.05)。一項隨機對照研究[18]將103例患者隨機分為DCS組(52例)和傳統(tǒng)手術(shù)組(51組)，兩組的損傷嚴重程度評分相似，最終的腹部閉合時間分別為4.12d和5.9d(P<0.002)，最初24h的失血量和輸血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組的腹腔內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率分別為8%和18%(P<0.05)，膿腫發(fā)生率分別為3%和14%(P<0.05)，30d病死率分別為13%和28%(P=0.06)，DCS能顯著減少術(shù)后并發(fā)癥。筆者認為臨床實踐中，DCS的應(yīng)用標準應(yīng)更加嚴格，針對患者病情及時做出正確的處理。對于那些經(jīng)過DCS仍無法最終救治的嚴重創(chuàng)傷患者，最初的創(chuàng)傷類型及DCS后并發(fā)的臨床狀況是導(dǎo)致患者死亡的最重要相關(guān)因素，包括初始的顱腦創(chuàng)傷和DCS后并發(fā)感染等[19]。

腹部創(chuàng)傷后的腹腔內(nèi)高壓(intra-abdominal hypertension,IAH，定義為腹腔內(nèi)壓力>12mmHg)和ACS不僅影響腹腔臟器灌注，還會影響心血管、呼吸系統(tǒng)和腎臟功能，增加致殘率和病死率。其產(chǎn)生原因包括組織水腫、腸管和腸系膜水腫、后腹膜組織水腫以及腹水。IAH壓迫下腔靜脈和腎靜脈導(dǎo)致臟器灌注減少，并進一步因前負荷降低而影響心功能；膈肌位置抬高降低肺的順應(yīng)性，從而導(dǎo)致重要臟器功能障礙。在腹部創(chuàng)傷后低血容量性休克患者進行大量液體灌注復(fù)蘇過程中，輸入的液體量，特別是晶體液大量輸入，在大量炎性介質(zhì)釋放、毛細血管通透性增加的情況下，導(dǎo)致腸道水腫及IAH與ACS。因此，腹部創(chuàng)傷復(fù)蘇過程中液體類型、量、輸注速度及順序，均是值得重視的問題。在低血容量性休克患者大量輸液快速復(fù)蘇的過程中，需要合理安排輸液速度與量，并需及早發(fā)現(xiàn)有無IAH，以判斷是否需要早期外科干預(yù)。未經(jīng)治療的ACS傷死率高達90%，即使治療，其病死率徘徊在25%～75%。減壓性剖腹探查術(shù)對降低ACS病死率意義重大，但為避免開放腹腔導(dǎo)致的一系列臨床難題，新的治療理念逐漸發(fā)展成型，包括暫時性腹腔關(guān)閉，如僅單純縫合皮膚，或應(yīng)用人工補片縫合于筋膜邊緣關(guān)閉腹腔的技術(shù)等。如果同時引入負壓吸引的裝置，其減壓效果更佳[20-21]。

腹部創(chuàng)傷的治療通常分為非手術(shù)治療、手術(shù)治療和微創(chuàng)治療。非手術(shù)治療通常包括藥物和介入治療等方式，一般用于血流動力學(xué)穩(wěn)定，且相應(yīng)檢查未發(fā)現(xiàn)明確的空腔臟器破裂的傷者，也有報道[22]認為對于孤立的肝臟Ⅲ級及以下的損傷采用非手術(shù)治療能有較好的療效。盲目的手術(shù)探查，有時不但對傷情判斷并沒有幫助，還能顯著增加手術(shù)并發(fā)癥[23]。對于創(chuàng)傷所致的胰腺損傷，雖然發(fā)生概率相較肝脾損傷低，但仍有學(xué)者認為應(yīng)早期行剖腹清創(chuàng)或修補手術(shù)[24]。一項對胰腺損傷患者(根據(jù)AAST-OIS分別為Ⅱ、Ⅲ級和IV級)的觀察研究[25]發(fā)現(xiàn)，雖然早期即采用腹腔引流、抗感染以及補充血容量等治療，但隨著疾病的進展，特別是出現(xiàn)了胰腺假性囊腫、創(chuàng)傷性胰腺炎和胰腺壞死，仍需通過手術(shù)探查以及創(chuàng)面清洗等治療才能完全愈合。筆者認為對于肝臟、脾臟、腎臟的Ⅲ級及以下的損傷在密切關(guān)注生命體征以及實驗室檢查(血尿常規(guī)、凝血功能和肝腎功能)的前提下采用非手術(shù)治療，均能獲得良好的效果，但是對于胰腺、胃腸道的破裂以及膈肌的破裂，往往需及時進行腹腔探查，并對損傷臟器進行相應(yīng)的手術(shù)處理。

微創(chuàng)手術(shù)的概念提出至今已有數(shù)十年的歷史，其應(yīng)用已從早期的擇期手術(shù)逐步發(fā)展到了臨床上的各個領(lǐng)域。其中最典型的案例即胃鏡下對消化道出血的急診止血，不僅可以明確診斷還能進行確切的止血處理。而對于腹部創(chuàng)傷而言，腹腔鏡的應(yīng)用同樣可以進一步協(xié)助診斷，同時還能進行手術(shù)治療。腹腔鏡探查的指征，需要明確三個問題：對哪些患者適用(who?)，何時干預(yù)(when?)以及為什么選擇腹腔鏡(why?)。腹腔鏡探查目前認為適用于循環(huán)穩(wěn)定的可疑膈肌損傷、空腔臟器穿孔、腹腔異常液體積聚或情況未明、非手術(shù)治療的并發(fā)癥以及可疑脾臟損傷；其干預(yù)時間最好在進行初步復(fù)蘇，患者情況穩(wěn)定時；而選擇腹腔鏡探查的原因，在于其準確性、安全性和微創(chuàng)性，避免不必要的剖腹探查[23]。一項meta分析[26]將1例隨機對照研究和8例回顧性研究進行分析，腹腔鏡手術(shù)可以顯著降低切口的感染率，減少肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院天數(shù)。而且該研究認為腹腔鏡對于腹腔損傷診斷的準確率接近100%，可以使45.6%的患者免除開腹手術(shù)。隨著新型治療手段的逐步推廣，腹腔鏡技術(shù)逐漸處于傳統(tǒng)治療手段和新興超微創(chuàng)治療的夾擊之間。一方面隨著介入手段的應(yīng)用，栓塞等非手術(shù)治療成為一些血流動力學(xué)穩(wěn)定患者的首選治療方式，而另一方面剖腹探查對于復(fù)蘇無效的患者則是最有效的解除生命威脅的手段，而腹腔鏡技術(shù)在這種危及生命的情況下，使用受到限制。腹腔鏡技術(shù)在腹部創(chuàng)傷條件下的應(yīng)用一是需要了解其有效性和安全性，二是需要強調(diào)其選擇性，即術(shù)者和患者選擇，只有術(shù)者具有充分的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗和掌握較高級的處置技術(shù)，方能應(yīng)對更復(fù)雜的腹腔內(nèi)狀況。對于血流動力學(xué)尚穩(wěn)定，具有明確腹部創(chuàng)傷難以非手術(shù)治療緩解的患者，腹腔鏡探查的優(yōu)勢才能顯現(xiàn)[27]。