血栓閉塞性脈管炎的診斷與鑒別診斷

張 帆 郭建明 郭連瑞

1 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科，北京 100053

2 首都醫(yī)科大學(xué)血管外科研究所，北京 100053

血栓閉塞性脈管炎（Thromboangiitis obliterans，TAO），也稱為Buerger 病或von Winiwarter-Buerger 綜合征，是一種慢性、非動脈粥樣硬化性、節(jié)段性、閉塞性、炎性的相對罕見的血管疾病[1-3]。而這種疾病的首次描述是在140年前由Winiwarter 提出的，在1908 年Buerger 詳細(xì)并精確地描述了TAO 的病理表現(xiàn)[4]。TAO 是一種病因不明的非動脈粥樣硬化性炎性疾病，主要侵及肢體的中、小血管，并且與吸煙有很強(qiáng)的聯(lián)系[5-6]。但自從一個世紀(jì)前TAO 被首次描述后，臨床上仍然缺乏可以被普遍接受的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1,7-8]。

1 診斷評估

在1992 年，研究者提出了各種臨床、血管造影、組織病理和排他性診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過評分提高診斷的準(zhǔn)確性，如果患者得分為6 分及以上則確診；如果評分為4～5 分，則診斷是可能的；如果評分為2～3 分，則診斷是可疑的；若評分小于或等于1，則排除TAO 的診斷[9]。

TAO 的傳統(tǒng)診斷是以Shionoya 標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，包括五個必要條件：（1）吸煙史；（2）50 歲以前發(fā)??；（3）膝下動脈閉塞性病變；（4）上肢受累或游走性靜脈炎；（5）除了吸煙無其他動脈粥樣硬化危險因素[10]。

Olin[1]根據(jù)俄勒岡州的一組患者制定了更嚴(yán)格的主要和次要支持標(biāo)準(zhǔn)。目前一些調(diào)查也提示Olin 標(biāo)準(zhǔn)似乎更加有用，Olin 的標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）年齡小于45 歲；（2）當(dāng)前或近期的吸煙史；（3）通過無創(chuàng)血管檢測證實(shí)存在遠(yuǎn)端肢體缺血（表現(xiàn)為間歇性跛行、靜息痛、缺血性潰瘍或壞疽）；（4）通過實(shí)驗(yàn)室檢查排除自身免疫性疾病、結(jié)締組織病、高凝狀態(tài)和糖尿??；（5）通過超聲心動圖和動脈造影排除近端栓子來源；（6）在臨床受累和未累及的四肢的動脈造影結(jié)果一致[1]。

因此，排除吸煙以外的動脈粥樣硬化危險因素這條標(biāo)準(zhǔn)已基本被接受。因此，TAO 是一種臨床診斷，做出該診斷的前提是排除其他可能的診斷。需要排除的血管疾病主要包括：動脈硬化性疾病、血栓栓塞類疾病、腘動脈夾閉綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡或系統(tǒng)性硬皮病引起的閉塞性血管病或白塞病等[8]。

2 鑒別診斷

2.1 動脈硬化性閉塞癥

動脈硬化性閉塞癥（Arteriosclerotic obliteration，ASO）和TAO 均為常見的下肢慢性缺血性疾病。其臨床癥狀頗為類似，均有患肢發(fā)冷、麻木、疼痛、間歇性跛行以及肢端潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)，但由于其病因和引起血管阻塞的病理變化不同，治療方法和預(yù)后也有差異。因此鑒別ASO 與TAO 具有重大意義。

TAO 在中東、亞洲、地中海和東歐的人群中更為普遍，但在非洲、中歐和美國卻很少。在Buerger[4]的500例病例報道中，只有2 例是女性。但在過去的三十年中，TAO 這種明顯的性別差異正在減小，這可能是由于年輕女性使用煙草產(chǎn)品的增加所致[11-12]。在近期一系列研究中，9.8%～23.0%的TAO 患者是女性。目前，TAO 中男性患者仍為女性患者的5～10 倍[13-14]。TAO 好發(fā)于50 歲以下青壯年男性，它是一種全身中、小血管閉塞性疾病，主要累及膝下或者肱動脈以遠(yuǎn)的動脈，如足背動脈、脛后動脈、腘動脈或者股淺動脈等。TAO 患者常有吸煙史，30%～50%患者反復(fù)發(fā)作游走性血栓性淺靜脈炎，以及肢端潰瘍或壞疽同時存在。TAO 最常見的血管造影特征是閉塞段周圍螺旋樣側(cè)支血管的形成。而ASO 則以老年人患者居多，合并糖尿病者發(fā)病較早。由于動脈粥樣硬化是全身性疾病，多數(shù)患者同時伴有冠心病、高血壓等。ASO 患者病灶主要位于大、中動脈，但也可累及腘動脈甚至脛前、脛后動脈，其他動脈如冠狀動脈、腎動脈均可受累，X 線檢查可發(fā)現(xiàn)動脈部位有鈣化斑，血管造影主要表現(xiàn)為內(nèi)膜的不規(guī)則、輪廓毛糙、血管扭曲、管腔的狹窄閉塞。有時可以看見血栓、狹窄后擴(kuò)張和粥樣板塊內(nèi)潰瘍形成，這些都有助于TAO 與ASO 的鑒別。

2.2 血栓栓塞性疾病

2.2.1 急性動脈血栓形成

急性動脈血栓栓子主要來源于左心，尤其以二尖瓣狹窄和冠心病伴有心房纖顫患者多見。急性動脈血栓形成的典型癥狀為肢體動脈栓塞以遠(yuǎn)的部位缺血，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為“5P”癥，即肢體疼痛（pain）、皮膚感覺異常（paresthesia）、運(yùn)動麻痹（paralysis）、無脈（pulselessness）和皮膚蒼白（pallor）。但對側(cè)肢體通常脈搏正常。此外，該病常突發(fā)起病，病史短暫，都有助于急性動脈栓塞的診斷。

2.2.2 動脈粥樣硬化性栓塞

動脈粥樣硬化性栓塞是一個容易使人混淆的疾病概念，因?yàn)樗泻芏嗖煌拿Q，如膽固醇栓塞、藍(lán)趾綜合征、動脈粥樣硬化血栓和假性血管炎。動脈粥樣硬化性栓塞是一個逐漸發(fā)展的過程，栓子來源于近端動脈壁的粥樣改變，通常造成遠(yuǎn)端動脈的缺血。研究已證實(shí)動脈粥樣硬化性栓塞最重要的危險因素就是胸腹主動脈的動脈粥樣硬化[15]。其他危險因素包括：＞60 歲、冠心病、外周動脈疾病和腹主動脈瘤。動脈粥樣硬化性栓塞可能不會導(dǎo)致任何明顯的臨床癥狀，但也可能出現(xiàn)多種癥狀，包括心腦血管事件，如心肌梗死、中風(fēng)，急性腎功能衰竭、腸系膜缺血或外周動脈閉塞性疾病[16]。其中最常見的臨床表現(xiàn)是皮膚表現(xiàn)如網(wǎng)狀青斑、藍(lán)趾綜合征[17]。動脈粥樣硬化性栓塞綜合征的診斷對醫(yī)師來說是一個巨大的挑戰(zhàn)，因?yàn)樗Y狀和體征都是非特異性及多樣化的。

3 內(nèi)科相關(guān)性疾病

3.1 多發(fā)性大動脈炎

多發(fā)性大動脈炎（Takayasu's arteritis，TA）又稱akayasu動脈炎，是一種導(dǎo)致主動脈及其分支動脈或肺動脈發(fā)生炎性反應(yīng)的自身免疫性疾病。多見于年輕女性，好發(fā)年齡10～30 歲[18]。TA 是一種慢性病，其特征是病程的緩解、復(fù)發(fā)和不斷漸進(jìn)。癥狀可表現(xiàn)為發(fā)熱、食欲不振、肌肉痛，以及腦、內(nèi)臟和肢體缺血。TA 在組織學(xué)上為侵及動脈血管壁全層的炎性反應(yīng)，這與TAO 多侵及動脈內(nèi)膜不同。當(dāng)大動脈炎侵及主動脈而引起胸腹主動脈狹窄時，可引起下肢供血不足，出現(xiàn)間歇性跛行等癥狀。診斷TA 并沒有特異的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，但體內(nèi)炎性因子增高是一個特征性表現(xiàn)。其中，紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白是診斷TA 的最常用指標(biāo)。同時也有學(xué)者研究了其他指標(biāo)輔助診斷TA，如血清白介素-6、趨化因子RANTES 以及基質(zhì)金屬蛋白酶MMP[19]。此外，數(shù)字減影血管造影一直被認(rèn)為是評價TA 血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

3.2 結(jié)節(jié)性多發(fā)性動脈炎

結(jié)節(jié)性多發(fā)性動脈炎（Polyarteritis nodosa，PAN）主要表現(xiàn)為壞死性血管炎，以中型動脈為主的腎、皮膚、肌肉、神經(jīng)和胃腸的血管系統(tǒng)最常被累及。PAN 病變廣泛，常累及心、腎等內(nèi)臟血管，皮下常有沿動脈走形排列的皮下結(jié)節(jié)，發(fā)作時呈暗紅色并伴有疼痛。此外，PAN 常有發(fā)熱、乏力。當(dāng)累及外周血管時，可導(dǎo)致手指、足趾缺血或壞疽，并可有類似動脈粥樣硬化癥狀。大多數(shù)PAN 患者的系統(tǒng)性炎性標(biāo)記物如紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白升高，血液檢查呈高球蛋白血癥，通過相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查及結(jié)節(jié)的病理學(xué)檢查可做出鑒別診斷。

3.3 硬皮病

系統(tǒng)性硬皮病又稱為系統(tǒng)性硬化癥（Systemic scleroderma，SSc），是一組以皮膚增厚硬化為主要特征的結(jié)締組織病，常伴有胃腸道、心、腎、肺等內(nèi)臟器官的結(jié)構(gòu)功能異常，其病理特點(diǎn)是成纖維細(xì)胞增殖及膠原合成異常、免疫紊亂及微血管病變。SSc 發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。但SSc 一般起病緩慢，發(fā)病年齡平均35～50 歲，女性患者多見。SSc 臨床表現(xiàn)多樣，既有特異性組織和內(nèi)臟受累的表現(xiàn)，也是慢性消耗性疾病。SSc 最多見的初期表現(xiàn)是雷諾現(xiàn)象和隱襲性肢端和面部腫脹，并有手指皮膚逐漸增厚?；颊咂鸩∏翱捎胁灰?guī)則發(fā)熱、胃納減退、體質(zhì)量下降等。

3.4 抗磷脂綜合征

抗磷脂綜合征（Anti-phospholipid syndrome，APS）是以持續(xù)存在抗磷脂抗體為特征，反復(fù)流產(chǎn)和血栓為主要表現(xiàn)的自身免疫病。APS 主要表現(xiàn)為動脈、靜脈或微血管血栓。災(zāi)難性APS 常表現(xiàn)為多個器官發(fā)生的血栓。妊娠APS 主要表現(xiàn)為反復(fù)早期流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育受限及嚴(yán)重先兆子癇等。APS 主要的非血栓表現(xiàn)為網(wǎng)狀青斑、抗磷脂抗體相關(guān)腎病、認(rèn)知功能障礙、心臟瓣膜病變、血小板減少、溶血性貧血。

3.5 木村病

木村?。↘imura ?。┯址Q為嗜酸性粒細(xì)胞增生性淋巴腫，屬于慢性炎性疾病，臨床上比較少見[20]。1937 年，金顯宅在中華醫(yī)學(xué)會年會上報道7 例嗜酸性粒細(xì)胞增生性肉芽腫病例。1948 年，Kimura 等發(fā)表了題為《論合并淋巴組織增生改變的不尋常肉芽腫》一文，以致后來文獻(xiàn)上多將這種病理狀態(tài)稱為Kimura 病。Kimura 病多見于東方人，好發(fā)于頭頸部，主要有唾液腺，皮下軟組織，區(qū)域淋巴結(jié)。Kimura 病組織病理學(xué)特征為皮下組織內(nèi)大量淋巴細(xì)胞浸潤，血管增生和纖維化。

4 解剖因素相關(guān)性疾病

4.1 胸廓出口綜合征

胸廓出口綜合征（Thoracic outlet syndrome，TOS）是指由于胸廓出口區(qū)域神經(jīng)血管束的壓迫引起的一系列上肢的癥狀和體征。動脈型是所有TOS 類型中最需要手術(shù)干預(yù)。鎖骨下動脈在胸腔出口處的肋骨斜角肌裂孔、肋骨鎖骨管道等處，因斜角肌、纖維膜、肋骨和鎖骨等組織的解剖異常受壓迫，而引起橈動脈脈搏減弱、指端發(fā)涼、乏力等上肢動脈缺血性表現(xiàn)。動脈型TOS 常伴有神經(jīng)、靜脈方面的體征，如上肢的麻痹、痙攣、腫脹等。體格檢查中Adson 試驗(yàn)常為陽性，上肢外展動態(tài)體位試驗(yàn)在某一位置時癥狀明顯。

4.2 小魚際震蕩綜合征

1970 年，Conn 等將手掌部尺動脈創(chuàng)傷性動脈瘤或動脈內(nèi)血栓形成及其引起的系列癥狀命名為小魚際震蕩綜合征，該癥以動脈壁彈力層紊亂、內(nèi)膜和中膜增生纖維化或血管壁內(nèi)血栓為病理特征，以手指缺血為主要表現(xiàn)。小魚際震蕩綜合征與多種的職業(yè)和娛樂活動相關(guān)，最常見于木匠，工業(yè)工人和機(jī)械師，血管炎證據(jù)通常不存在。

5 其他疾病

其他疾病主要包括血管功能性疾病，其中最典型的是雷諾綜合征。雷諾綜合征是肢體動脈，特別是小動脈在寒冷刺激或情緒激動等因素影響下所出現(xiàn)的陣發(fā)性痙攣。常見于青年女性，好發(fā)于手指呈對稱性。雷諾綜合征患者常在寒冷刺激或情緒激動后，手指突變蒼白，繼而青紫，發(fā)作常從指尖開始，以后擴(kuò)展至整個手指甚至掌部，發(fā)作時有輕微疼痛、麻木和感覺障礙，很少出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛和指尖潰瘍，持續(xù)數(shù)分鐘后皮膚轉(zhuǎn)而為潮紅、變暖，最后皮膚顏色恢復(fù)正常。

綜上所述，即使目前對TAO 的研究已經(jīng)140 年了，但仍沒有更接近其發(fā)病機(jī)理的解決方案，仍沒有被公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)在TAO 的診斷仍是一種臨床診斷，需要排除其他可能的診斷。因此TAO 與其他相關(guān)血管疾病的鑒別仍存在重要的意義。