急性腦梗死患者腦微出血的危險(xiǎn)因素及其對(duì)心腦血管事件發(fā)生率影響的研究*

朱慧穎，余萍，梅俊華，劉文華，陳玲，彭紅芬

（武漢市第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，湖北 武漢 430022）

腦微出血（cerebral microbleeds, CMBs）作為腦微血管病理性改變中的一種類型，主要由于患者腦部微小血管破損，血液通過血管壁漏出所引起，其主要特征為微量出血，可增加腦梗死患者自然病程下出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，危及生命安全[1-2]。隨著磁共振T2回波序列和磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging,SWI）技術(shù)的應(yīng)用，CMBs才逐步被臨床認(rèn)知和廣泛研究，其中CMBs是有出血傾向的腦微小血管病變的重要標(biāo)志，可早期診斷腦微小血管病變[3-4]。影響高血壓、腦小血管病及出血癥狀的發(fā)生率，可提前發(fā)現(xiàn)再出血的高?；颊?，利于醫(yī)生采取針對(duì)性、有效性的治療方案應(yīng)對(duì)CMBs的腦血管意外者，降低再發(fā)心腦血管事件發(fā)生率，指導(dǎo)評(píng)估患者的預(yù)后效果。目前，臨床醫(yī)師常針對(duì)疑似小血管病變的病例進(jìn)行頭顱MRI及SWI序列檢查，以確診腦微血管是否發(fā)生病理性改變，并結(jié)合CMBs危險(xiǎn)因素、CMBs嚴(yán)重程度進(jìn)行有效性治療或者預(yù)防，對(duì)提高患者的預(yù)后和生存質(zhì)量及降低再發(fā)心腦血管事件發(fā)生率都有重要指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年3月—2017年4月武漢市一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死（acute cerebral infarction,ACI）患者131例。根據(jù)有無CMBs將患者分成兩組，無CMBs組85例，其中，男性50例，女性35例，年齡（67.3±5.5）歲；CMBs組46例，其中，男性35例，女性11例，年齡（67.7士5.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均通過頭顱磁共振DWI證實(shí)有新發(fā)腦梗死病灶，符合1995年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的急性缺血性腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無意識(shí)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎等重要器官功能嚴(yán)重異常，惡性腫瘤，以及全身性免疫系統(tǒng)疾病。②不能進(jìn)行MRI檢查。患者入組前均簽署知情同意書，且獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 CMBs的影像診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)

本研究中，協(xié)助患者取枕平臥位，使用Siemens Ma-gentom Trio 3.0T超導(dǎo)型磁共振掃描儀對(duì)頭部進(jìn)行常規(guī)MR序列平掃，T1加權(quán)像（T1WI）、T2加權(quán)像（T2WI）、T2FLAIR、彌散加權(quán)成像（DWI），同時(shí)行SWI序列掃描。SWI掃描[參數(shù)：TE 20 ms，TR 55 ms，矩陣448×168，激勵(lì)次數(shù)1次，3D成像，層厚2 mm，翻轉(zhuǎn)角（FA）20]。根據(jù)SWI融合圖、相位圖、幅度圖及最大密度投影（MIP）圖上呈現(xiàn)的相關(guān)信息進(jìn)行影像分析，其中CMBs是指在SWI上表現(xiàn)質(zhì)地勻稱、圓形、邊緣清晰、半徑在1～2.5 mm區(qū)間內(nèi)呈現(xiàn)低信號(hào)缺失，周邊無腫脹現(xiàn)象，與此同時(shí)結(jié)合頭顱CT、相位圖、MIP圖剔除蒼白球區(qū)兩端對(duì)稱性低信號(hào)區(qū)，以及腦動(dòng)脈橫斷面流空影，根據(jù)總的微出血灶個(gè)數(shù)將CMBs分成3級(jí)：輕（1～5個(gè)），中（6～15個(gè)），重（＞15個(gè)）。

1.3 臨床資料及治療方法

錄入所有入組病例的基本資料，以年齡、性別、吸煙史、高血壓、糖尿病史、既往腦卒中史（包括腦梗死、腦出血以及兩者兼有）及血脂等為主?；颊咄瓿蒀T、MRI及SWI掃描MRl，包括平掃M(jìn)RI、MRA、彌散加權(quán)成像DWI、SWI、心臟彩超、心電圖、胸片、頸動(dòng)脈彩超、椎動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈彩超、TCD或腦血管造影（DSA、CTA）檢查。分析兩組患者的臨床資料和有關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)果，并找出CMBs的分布特征。通過電話跟蹤進(jìn)行隨訪，平均（12.5±3.5）個(gè)月。隨訪期間，按醫(yī)生指導(dǎo)服用阿司匹林0.1 g/d和/或氯毗格雷75 mg/d，同時(shí)使用華法林3～6 mg/d進(jìn)行抗凝治療，并維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值2～3。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CMBs分布特點(diǎn)

46例 CMBs急性腦梗死患者中，基底節(jié)/丘腦區(qū)80個(gè)，皮質(zhì)/皮質(zhì)下區(qū)65個(gè)，幕下區(qū)38個(gè)，共查出腦微出血183個(gè)；重度17例，中度13例，輕度16例。

2.2 兩組患者一般臨床資料及影響因素的比較

兩組患者一般臨床資料及影響因素的比較見表1。存在腦出血既往史或者同時(shí)存在腦梗死、腦出血既往史與是否存在CMBs差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），存在腦出血既往史或者同時(shí)存在腦梗死、腦出血既往史的急性腦梗死患者發(fā)生CMB可能性更大，是引起CMB的危險(xiǎn)因素。

2.3 心腦血管事件發(fā)生率的比較

CMBs組患者的再發(fā)腦卒中和腦出血發(fā)生率與無CMBs組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），CMBs組患者的腦梗死、缺血性心臟病以及病死率與無CMBs組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表 2）。CMBs嚴(yán)重程度與再發(fā)腦卒中發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），重度CMBs組的發(fā)生率最高，其次是中度，最后是輕度。而腦梗死、腦出血、缺血性心臟病以及病死率與CMBs嚴(yán)重程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表 3）。

表1 兩組患者一般臨床資料及影響因素的比較

表2 是否存在CMBs與心腦血管事件發(fā)生率的比較 例（%）

表3 CMBs嚴(yán)重程度與心腦血管事件發(fā)生率的比較 例（%）

3 討論

SWI是一項(xiàng)新發(fā)現(xiàn)的對(duì)比度增強(qiáng)磁共振技術(shù)，最先由REICHENBACH等[5]提出，其具有的高敏感性可有效反應(yīng)組織磁化特性，呈現(xiàn)血液產(chǎn)物成分以及靜脈血管結(jié)果的分布情況信息，從而讓醫(yī)師可更加清楚地觀察腦出血和靜脈病理性改變。SWI是目前檢出CMBs的最佳手段，其序列特色之處是能夠呈現(xiàn)出各類潛在出血性腦血管病，以微出血、海綿狀血管瘤及動(dòng)靜脈畸形、少量蛛網(wǎng)膜下腔出血及超早期腦出血癥狀最為顯著[6-8]。其中，CMBs是由顱內(nèi)微小血管病變所引起的大腦實(shí)質(zhì)損傷，由于臨床癥狀不明顯易被忽視，從而導(dǎo)致急性缺血性腦卒中以及并發(fā)腦出血，危及患者生命。CMBs可反應(yīng)腦小血管病變的嚴(yán)重程度，可作為抗栓治療后腦出血、原發(fā)性腦出血的危險(xiǎn)因素，同時(shí)由于與急性腦梗死的治療密切關(guān)聯(lián)，可用于指導(dǎo)急性腦梗死患者的治療和預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，存在腦出血既往史或者同時(shí)存在腦梗死、腦出血既往史與是否存在CMBs差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，存在腦出血既往史或者同時(shí)存在腦梗死、腦出血既往史的急性腦梗死患者發(fā)生CMBs可能性更大，是引起CMBs的危險(xiǎn)因素，而年齡、性別比例、抽煙、高血壓、冠心病、房顫、糖尿病、高血脂不是引起CMBs的危險(xiǎn)因素，故而可推測(cè)存在腦出血既往史或者同時(shí)存在腦梗死、腦出血既往史的急性腦梗死患者更容易引發(fā)急性缺血性腦卒中以及并發(fā)腦出血，針對(duì)此類既往病史的患者需密切關(guān)注治療過程中的腦部出血狀態(tài)，警惕心腦血管事件的發(fā)生。盡管本研究發(fā)現(xiàn)年齡、吸煙等一般資料不是引起CMBs的危險(xiǎn)因素，在實(shí)際治療或者預(yù)后過程，患者的生活飲食習(xí)慣仍需值得關(guān)注，例如，年齡是綜合的體現(xiàn)，隨著年齡的增加，腦動(dòng)脈硬化逐步形成和腦實(shí)質(zhì)逐步出現(xiàn)退行性病變，同時(shí)基礎(chǔ)性的老年疾病也逐步積累，可在一定程度上增加CMBs的發(fā)生率[9]。其中本研究發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)慢性病如高血壓、冠心病、糖尿病、高血脂等并不是引起CMB的危險(xiǎn)因素，但以上基礎(chǔ)性疾病協(xié)同作用則會(huì)在不同方面影響患者生理狀態(tài)，如長(zhǎng)期的高血壓可導(dǎo)致患者的小動(dòng)脈出現(xiàn)脂質(zhì)玻璃樣變，以及促進(jìn)微動(dòng)脈瘤產(chǎn)生[10]，高血脂則會(huì)增加血液黏稠，引起動(dòng)脈粥樣硬化和血管壁病變等，可能在一定程度影響CMB的發(fā)生，對(duì)伴隨的基礎(chǔ)慢性病，同樣值得關(guān)注。

本研究發(fā)現(xiàn)，心腦血管事件主要為再發(fā)腦卒中、腦梗死、腦出血、缺血性心臟病以及死亡，CMBs與心腦血管事件發(fā)生率有關(guān)，其中CMBs組患者的再發(fā)腦卒中和腦出血發(fā)生率與無CMBs組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CMBs組患者的腦梗死、缺血性心臟病以及病死率與無CMBs組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明CMBs是再發(fā)腦卒中和腦出血的危險(xiǎn)因素，可增加患者再發(fā)腦卒中和腦出血發(fā)生率。AKTER等[3]研究表明CMBs是急性缺血性腦梗死患者后期出現(xiàn)腦出血的重要危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果一致。將CMBs嚴(yán)重程度與以上心腦血管事件發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，CMBs嚴(yán)重程度與再發(fā)腦卒中發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，重度CMBs組的發(fā)生率最高，其次是中度，最后是輕度。而腦梗死、腦出血、缺血性心臟病以及病死率與CMBs嚴(yán)重程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明CMBs嚴(yán)重程度與腦出血發(fā)生率呈正相關(guān)。LEE等[11]證實(shí)CMBs和腔隙性腦梗死損傷的嚴(yán)重性之間存在正相關(guān)關(guān)系，在腔隙性腦梗死組CMBs的發(fā)生率和數(shù)目大大高于常規(guī)腦梗死組，腔隙性腦梗死數(shù)目與CMBs灶數(shù)目呈正相關(guān)。本試驗(yàn)同樣發(fā)現(xiàn)腦梗死的發(fā)生率隨著CMBs嚴(yán)重程度的增加而增加，無差異，推測(cè)可能是本試驗(yàn)的患者樣本數(shù)較小，而導(dǎo)致選擇性偏倚，追蹤隨訪時(shí)間相對(duì)較短等弊端，故此所得出的結(jié)論還需要有大樣本研究的檢驗(yàn)與論證。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，對(duì)CMBs的了解程度也不斷深入，但誘發(fā)CMBs的危險(xiǎn)因子、臨床價(jià)值與伴隨CMBs的腦梗死者的治療方案的制定還需有更大規(guī)模、前瞻性的研究，進(jìn)一步評(píng)估CMBs患者長(zhǎng)期接受抗血小板或者抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)與獲益，以及研究CMBs對(duì)心腦血管事件的影響[12-13]。本研究?jī)r(jià)值在于對(duì)CMBs的觀察，評(píng)估合并CMBs腦梗死患者小血管病變程度和后期發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，有助于指導(dǎo)減少腦出血發(fā)生，完善腦卒中的個(gè)體化，精細(xì)化治療和預(yù)防的方案。

綜上所述，腦梗死、腦出血既往史是腦微出血的危險(xiǎn)因素，而腦微出血也可一定程度增加急性腦梗死患者再發(fā)心腦血管事件發(fā)生率，腦微出血嚴(yán)重程度與與腦出血發(fā)生率呈正相關(guān)。