MSCTA聯(lián)合術(shù)中超聲在小腎癌后腹腔鏡腎部分切除手術(shù)中的應(yīng)用價值

宋殿賓，王志勇，張晶晶，李紅陽，馬光，劉英

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000）

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的普及、發(fā)展，小腎腫瘤（≤4.0 cm）的檢出率明顯增多，這些小腫瘤行腎部分切除術(shù)（partial nephrectomy, PN）替代傳統(tǒng)根治性腎切除。而后腹腔鏡腎部分切除術(shù)（laparoscopic partial nephrectomy, LPN）治療小腎癌得到快速發(fā)展，其成為金標(biāo)準(zhǔn)。與傳統(tǒng)的開放手術(shù)比較，其有術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、臥床時間短及并發(fā)癥少等優(yōu)點，且LPN能達(dá)到相同的腫瘤切除效果[1]。術(shù)前多層螺旋CT血管成像（multidetector spiral computed tomographic angiography, MSCTA）能準(zhǔn)確顯示腎臟血管的解剖和變異，有助于術(shù)中準(zhǔn)確分離、阻斷血管，術(shù)中聯(lián)合超聲能在有限的熱缺血的時間內(nèi)完整切除腫瘤，盡量多的保留正常腎組織。本文選取承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的55例小腎癌患者施行后LPN、部分患者行術(shù)中超聲，效果滿意。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月—2016年5月該院小腎癌患者55例，其均為單發(fā)。根據(jù)術(shù)中是否行應(yīng)用超聲將其分為超聲組和非超聲組。其中，超聲組28例：男性17例，女性11例；年齡27～78歲，平均51.6歲；左腎腫瘤16例，右腎腫瘤12例；腫瘤平均直徑為3.0 cm。非超聲組27例：男性17例，女性10例；年齡28～80歲，平均52.2歲；左腎腫瘤17例，右腎腫瘤10例；腫瘤平均直徑為3.1 cm。兩組具有可比性。所有病例術(shù)前均完善MSCTA檢查。由于腫塊位于腎實質(zhì)內(nèi)，CT平掃不易看出，行MSCTA檢查時腫塊邊界變得清晰，有快進(jìn)快出的特點；同時顯示腎動脈的形態(tài)，有無副腎動脈、動脈過早分支及供應(yīng)腫瘤的動脈。見圖1～3。

1.2 手術(shù)方法

患者采用全身麻醉。取健側(cè)臥位，采用后腹腔入路，行患側(cè)腰部三孔法，游離腎臟，術(shù)中超聲采用Nemio SSA-550A超聲診斷儀（日本東芝株式會社，探頭為PVF-738F術(shù)中探頭）。術(shù)中置入超聲探頭觀察腫瘤的部位、大小、血流信號、腫瘤距腎表面和腎蒂血管及集合系統(tǒng)距離、腎內(nèi)是否存在其他腫瘤病灶等（見圖4）。術(shù)中超聲標(biāo)記切緣后，根據(jù)術(shù)前MSCTA找到腎動脈。阻斷動脈前用5%葡萄糖注射液+肌苷靜脈滴注，用20%甘露醇溶液快速靜脈滴注用來保護(hù)腎功能，用冰屑外敷腎臟周圍行局部降溫。阻斷腎動脈后，用超聲觀察阻斷效果。在距腫瘤邊緣0.5 cm行腎部分切除，3-0 V-lock線或2-0 V-lock線縫合腎臟創(chuàng)面。阻斷時間≤30 min，嚴(yán)密止血后將腫物裝入取物袋，經(jīng)腋后線小切口取出。留置腎旁引流管，依次關(guān)閉各層，詳細(xì)記錄手術(shù)時間等觀測指標(biāo)。標(biāo)本送病理。所有腫瘤分期為T1aN0M0。術(shù)后病理回報：腎透明細(xì)胞癌高分化30例，中分化17例，低分化8例。

圖1 術(shù)前CT平掃圖像

圖2 術(shù)前MSCTA圖像

圖3 MIP像顯示腎動脈過早分支

圖4 術(shù)中超聲觀察腫瘤

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗，非正態(tài)分布計數(shù)資料以M（P25，P75）表示，比較采用非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

兩組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；超聲組手術(shù)時間、術(shù)中熱缺血時間、出血量、中轉(zhuǎn)開放率均低于非超聲組。見圖5和表1。

2.2 兩組術(shù)前與術(shù)后腎功能和術(shù)腎GFR比較

術(shù)后1年隨訪，超聲組尿素氮、肌酐及術(shù)腎GFR術(shù)前與術(shù)后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。非超聲組尿素氮及肌酐術(shù)前與術(shù)后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而術(shù)腎GFR術(shù)前與術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

圖5 （MIP像）顯示右腎腫瘤，術(shù)后改變

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組術(shù)前與術(shù)后腎功能和術(shù)腎GFR比較

3 討論

隨著人們生活水平的提高、健康意識增強(qiáng)、檢查手段日趨多樣化和先進(jìn)化及影像學(xué)檢查技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，腎臟小腫瘤檢出率增多。而這些小腫瘤可做保留腎單位的手術(shù)，其術(shù)后效果及并發(fā)癥與腎癌根治術(shù)幾乎無差異，且遠(yuǎn)期生活質(zhì)量和生存率優(yōu)于根治性腎切除[2]。在腎部分切除術(shù)前，全面、精確地認(rèn)識腫瘤大小、位置、與周圍腎實質(zhì)及血管毗鄰關(guān)系是手術(shù)順利完成、減少腎動脈阻斷時間和保留更多腎單位的關(guān)鍵。MSCTA除能清楚顯示小腎癌的密度、鄰近腎臟皮質(zhì)及集合系統(tǒng)的的浸潤情況，還能清楚地顯示腎臟血管的解剖結(jié)構(gòu)及其變異血管的情況，且還有操作簡便、無創(chuàng)的優(yōu)點。MSCTA有利于影像醫(yī)生對病變部位進(jìn)行精確定位顯示，掌握患者腎血管解剖位置，指導(dǎo)臨床醫(yī)生制定正確的治療方案[3]。薛紅強(qiáng)等[4]對小腎癌保留腎單位手術(shù)的80例患者，對術(shù)前行MSCTA的42例和僅行MSCT 38例比較時，其結(jié)果MSCTA組手術(shù)時間、術(shù)中腎臟熱缺血時間縮短，術(shù)中出血量、術(shù)后滲血量減少，術(shù)后住院時間縮短，均優(yōu)于單純MSCT組。本組55例術(shù)前均做MSCTA的檢查，術(shù)中能根據(jù)其顯示的腎臟血管及其副腎血管，使術(shù)者準(zhǔn)確的分離、阻斷腎臟血管、減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時間，術(shù)中無1例需要輸血。

小腎癌行腎部分切除術(shù)的初衷是保留更多的腎單位和腎功能，最初人們擔(dān)心患腎的微小多發(fā)灶難以切除以及切緣陽性，容易引起腫瘤的復(fù)發(fā)。但是越來越多的研究表明，對于單發(fā)的，較小的腫瘤行腎部分切除術(shù)局部復(fù)發(fā)率不足2%。最擔(dān)心的是切緣陽性，切緣陽性率2.0%～10.7%[5-6]。無論是切開、腹腔鏡還是機(jī)器人的部分腎切除均有可能發(fā)生切緣陽性。特別是位于腎實質(zhì)內(nèi)或鄰近主要血管的腫瘤，因擔(dān)心損傷腎臟的血管，切除腫瘤保守，更容易出現(xiàn)切緣陽性。TABAYOYONG等[7]對11 587例因腎癌做了部分腎切除進(jìn)行研究，而806例切緣陽性（7.0%），其中切開手術(shù)5 094例、腹腔鏡1 681例、機(jī)器人4 812例，切緣陽性率在這3種手術(shù)方法各不相同，分別為4.9%、8.1%和8.7%。最近MAURICE等[8]報告6 038例部分腎切除，切緣陽性302（5.3%）。本組為3.7%，切緣陽性可能有較高的局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。術(shù)中超聲將超聲探頭可以直接放置腎臟的表面，避免腹壁組織的干擾。同時術(shù)中超聲比腹部超聲的分辨力更高，能更清楚地顯示腫瘤部位、血流信號、有無微小癌灶等[9]。特別對于內(nèi)生型腫瘤，而對中央型腎癌由于腫瘤內(nèi)生且靠近腎臟血管及集合系統(tǒng)，不僅定位困難，術(shù)中更容易出現(xiàn)損傷集合系統(tǒng)或血管出現(xiàn)尿瘺或出血等術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)難度相對較大。而術(shù)中超聲實時監(jiān)測，能完整切除腫瘤、最大限度保留腎單位[10]，能根據(jù)術(shù)中具體情況實現(xiàn)動態(tài)觀測的過程，術(shù)中根據(jù)血流信號判斷腎動脈阻斷是否完全。因術(shù)中超聲定位準(zhǔn)確，在切除時可保留較多的正常腎組織，減少出血風(fēng)險，縮短手術(shù)時間，利于術(shù)后腎功能恢復(fù)。但術(shù)中應(yīng)用超聲檢測下做腎臟部分切除，能切除腫瘤的足夠邊緣，同時還能切除微小病灶，本組1例，術(shù)前影像學(xué)未能發(fā)現(xiàn)，術(shù)中超聲檢出，同時給與切除。

對小腎癌行后腹腔鏡腎部分切除的手術(shù)，術(shù)前MSCTA聯(lián)合術(shù)中超聲較未聯(lián)合術(shù)中超聲，能保留較多的正常腎組織，減少出血，縮短手術(shù)時間，利于術(shù)后腎功能恢復(fù)。但本組病例數(shù)尚少，缺乏長期隨訪，有待今后進(jìn)一步研究。