腹腔鏡膽囊切除術(shù)后肝假性動脈瘤形成伴腹腔周期性出血1例

王樹鵬，耿閃閃，韓鎧澤，管清春，劉亞輝

（1.吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院 肝膽胰外二科，吉林 長春 130021；2.太和醫(yī)院 腫瘤科，湖北 十堰 442000）

假性動脈瘤（pseudoaneurysm, PSA）指動脈管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被動脈鄰近的組織包裹而形成血腫，多由于創(chuàng)傷所致。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后該病發(fā)生率較低，本文報(bào)告1例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后形成肝假性動脈瘤并伴周期性出血?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男性，以間斷性右上腹部疼痛2個月為主訴入院，完善檢查后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，但術(shù)后第7天突發(fā)上腹部疼痛不適，全身冷汗，血壓86/50 mmHg，急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中探查未見明顯出血點(diǎn)，給予紗布填塞壓迫止血并留置引流管1根，術(shù)后引流管暫未引流出新鮮血性液體。但在術(shù)后第11天引流管引出鮮紅色血性液體，患者仍表現(xiàn)為上腹部疼痛，緊急轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院，給予輸血、輸液、止血等對癥處理，出血暫時(shí)停止，保守觀察。術(shù)后第17天，無明顯誘因引流管再次突發(fā)引出新鮮血性液體，給予輸血、輸液、止血等對癥支持治療后，緊急轉(zhuǎn)入我科。急診行動脈造影。

術(shù)中情況見圖1（箭頭所示血管壁粗糙，但未見造影劑外溢現(xiàn)象）未見造影劑外露征像，給予對癥止血、輸血等保守治療后，患者生命體征平穩(wěn)，引流管未在引出新鮮血性液體。復(fù)查肝功示：門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶838.6 u/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶417.3 u/L，總蛋白64 g/L，白蛋白32.5 g/L，總膽紅素61.8 μmol/L，直接膽紅素25.2 μmol/L。后給予復(fù)查后轉(zhuǎn)氨酶下降?；贾俅伪Ｊ赜^察，第7天時(shí)，引流管再次引出鮮紅色血性液體，患者仍表現(xiàn)為上腹部疼痛伴有全身冷汗?；颊叱鲅獌疵停紤]動脈出血，再次行介入治療。再次造影時(shí)可見一血管毛躁處膨出（箭頭所示），考慮肝假性動脈瘤（見圖2）。并見膨出處可見造影劑外溢現(xiàn)象（見圖3）。患著予栓塞治療，未見造影劑外溢現(xiàn)象（見圖4）。

圖1 入院時(shí)動脈造影

圖2 第2次介入動脈造影

圖3 造影劑外漏

圖4 栓塞術(shù)后造影

2 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)，已經(jīng)成為治療膽囊結(jié)石的極其常見的一種手術(shù)方式。在術(shù)后并發(fā)癥中肝動脈或者膽囊動脈假性動脈瘤的形成并破裂出血發(fā)生時(shí)極其罕見的[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后形成假性動脈瘤，最早由BLOCH等于1994年發(fā)現(xiàn)[2]，其發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，但是普遍共識認(rèn)為醫(yī)源性是造成假性動脈瘤最常見原因。查閱有關(guān)文獻(xiàn)顯示腹腔鏡膽囊切除術(shù)動脈瘤往往發(fā)生于肝動脈發(fā)生于膽囊動脈的概率較小，于肝動脈位置形成約占88.1%，而膽囊動脈者則占7.9%，兩者合并者約占4%[3]。

由于假性動脈瘤的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，而且臨床醫(yī)生缺乏對本病的深入了解，因此易誤診、漏診。對假性動脈瘤的形成可以根據(jù)病史、多普勒超聲檢查，造影CT掃描和（或）血管造影來確認(rèn)，超聲有時(shí)可以檢測到于具有搏動血流信號的瘤體，對其診斷有一定價(jià)值[4]。但是需要注意在對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后假性動脈瘤診斷尚未明確情況下，行腹部超聲若發(fā)現(xiàn)囊性積液，切不可冒然行超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)。否則假如造成瘤體破裂，則可能出現(xiàn)腹腔大出血，危及生命。

在臨床中對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，出現(xiàn)不明原因出血，動脈造影是其診斷出血部位及原因的首選方法，其同時(shí)可以行栓塞治療。而外科手術(shù)僅適用于動脈栓塞失敗或者合并感染、動靜脈漏及嚴(yán)重膽道梗阻等[5]。查閱文獻(xiàn)顯示行動脈造影劑栓塞術(shù)成功率可以達(dá)94.5%[3]。LC術(shù)后形成假性動脈瘤原因?qū)W者多數(shù)認(rèn)為是由于各種原因造成動脈血管破壞。腔鏡手術(shù)操作中電灼傷、熱傳導(dǎo)以及施夾不當(dāng)是導(dǎo)致假性動脈瘤形成的根本原因[6]。因此為預(yù)防肝或者膽囊動脈瘤形成，筆者有以下體會：①電灼時(shí)，遠(yuǎn)離鈦夾，避免損傷膽囊動脈壁；在使用電鉤時(shí)盡可能遠(yuǎn)離鈦夾，避免損傷動脈血管；②當(dāng)術(shù)中遇到膽囊動脈分支出血，不可盲目使用電凝止血；③在肝十二指腸韌帶附近，減少電鉤的使用；④熟悉正常肝臟血管變異及膽囊動脈血管變異，術(shù)中清晰解剖膽囊三角。