Narcotrend監(jiān)測下全身麻醉對機體應激反應的影響

彭道珍，郭銳，王力鋒，李曉玲，周樹保

（贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 麻醉科，江西 贛州 341000）

快速康復外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）[1]是將圍術期相關科室外科、麻醉和護理等學科的詢證醫(yī)學證據(jù)完美結合在一起，達到最優(yōu)化治療措施的創(chuàng)新臨床路徑，強調患者器官功能的“快速、早期康復”，核心是減輕患者創(chuàng)傷和應激反應。Narcotrend是新型的麻醉/意識監(jiān)測儀，大量研究[2]證實其能準確地反映患者的麻醉深度，本研究應用其于ERAS術中，觀察其監(jiān)測下的全身麻醉對機體應激反應的影響，探究其是否有利于促進ERAS理念的實施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2017年2月贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院ASAⅠ或Ⅱ級擇期行腹腔鏡直腸癌根治術（Dixon）患者60例。年齡42～68歲，術前心肺肝腎功能基本正常。排除標準：體重指數(shù)BMI≥25 kg/m2者，預計有困難氣道者，既往有中樞神經(jīng)系統(tǒng)和精神疾病者。按照數(shù)字隨機法分為兩組，每組30例。N組：應用Narcotrend監(jiān)測麻醉深度調節(jié)麻醉藥物用量；D組為對照組：通過血壓、心率等指標或臨床體征判斷麻醉深度從而調節(jié)麻醉藥物用量。兩組的一般情況如年齡、性別、身高、體重和手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經(jīng)該院醫(yī)療倫理委員會同意并備案，所有納入研究的患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

患者術前常規(guī)禁食禁飲6 h，入室后開放上肢靜脈通道，常規(guī)心電監(jiān)護。N組則用75%酒精和磨砂膏進行前額脫脂和清潔，按要求放置3個Narcotrend專用電極，確保皮膚電阻低于8 kΩ，各電極間電阻差值＞3.5 kΩ，連接Narcotrend麻醉/腦電意識深度監(jiān)護儀（瑞士Schiller公司），患者靜臥3 min待數(shù)據(jù)穩(wěn)定后的Narcotrend指數(shù)（NI）值作為基礎值。麻醉誘導：丙泊酚1.5～2.5 mg/kg+順式阿曲庫胺0.2 mg/kg+芬太尼4.0～6.0 μg/kg，可視喉鏡氣管插管，控制呼吸調節(jié)呼吸參數(shù)使呼氣末二氧化碳（PETCO2）在35～45 mmHg。麻醉維持采用持續(xù)輸注丙泊酚4.0～8.0 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·mim），每40 min間斷追加順式阿曲庫胺0.04～0.06 mg/kg，術畢前30 min不予追加肌松藥。N組通過Narcotrend監(jiān)測麻醉深度維持NI在D1～E0，D組則通過血壓心率以及臨床體征等經(jīng)驗來判斷麻醉深度，如兩組判定麻醉深度足夠但血壓心率仍偏高則采用艾司洛爾、壓寧定來穩(wěn)定血流動力學。麻醉期間按照ERAS相關指南，采用輸液加溫或其他措施，維持核心體溫在36.0℃以上，并按照出入量調整輸液量。術畢時停藥，待患者自然蘇醒，拔管標準：患者清醒睜眼，潮氣量≥6 ml/kg或每分鐘通氣量（MV）≥4.5 L/min及SpO2＞95%時，以10 min內順利拔除氣管導管者為快通道麻醉實施成功。手術結束立即開始給予術后靜脈自控鎮(zhèn)痛，按舒芬太尼2 μg/kg+昂丹司瓊16 mg+生理鹽水至100 ml，鎮(zhèn)痛泵設置持續(xù)量為2 ml/h，單次給藥量為1.0 ml，間隔時間20 min。

1.3 指標的監(jiān)測

兩組分別于入室麻醉前（T0）、麻醉中（T1）即術中30 min、麻醉后（T2）即出麻醉恢復室時、以及術后24 h（T3）采靜脈血，測定血清C反應蛋白（C reactive protein, CRP）、白細胞介素6（Interleukin -6,IL-6）和皮質醇（Cortisol, Cor）的水平；記錄兩組快通道麻醉的成功例數(shù)；觀察并記錄兩組患者麻醉蘇醒期躁動的發(fā)生例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗或采用重復測量設計的方差分析，計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者的年齡、性別、體重、身高和手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較 （n =30，±s）

表1 兩組患者一般情況的比較 （n =30，±s）

組別 男/女/例 年齡/歲 身高/cm 體重/kg 手術時間/min D 組 16/14 58.2±5.1 166.4±5.2 58.3±4.7 149.3±18.1 N 組 17/13 57.3±5.9 164.5±5.3 56.8±5.1 146.8±20.7 χ2/t值 0.067 0.632 1.402 1.185 0.498 P值 0.795 0.530 0.166 0.241 0.620

2.2 兩組患者各時間點應激反應指標的比較

兩組患者不同時間點的應激反應指標的比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①兩組不同時間點的CRP、IL-6和Cor有差異（F=9.513、31.492和27.028，P=0.008、0.000和 0.012）；②兩組間 CRP、IL-6和Cor比較有差異（F=31.292、17.958和 27.033，均P=0.000），D組的CRP在T1～3時刻高于N組，D組的IL-6和Cor在T1～2時刻高于N組；③兩組的CRP、IL-6和Cor變化趨勢有差異（F=9.152、4.349和6.381，均P=0.000）。見表 2。

表2 兩組患者各時間點CRP、IL-6和Cor的比較 （n =30，±s）

表2 兩組患者各時間點CRP、IL-6和Cor的比較 （n =30，±s）

指標 組別 T0 T1 T2 T3 CRP/（ng/ml） D組 312.6±56.4 463.5±51.3 458.2±71.8 432.5±76.4 N 組 320.7±60.3 345.2±48.8 330.6±58.7 318.2±56.2 IL-6/（pg/ml） D組 15.4±4.1 36.4±8.3 40.2±8.5 35.2±5.3 N 組 17.3±4.7 20.3±7.5 19.2±5.3 18.4±4.3 Cor/（ng/ml） D組 125.3±28.7 157.4±27.6 175.8±36.2 166.2±31.6 N 組 127.8±31.2 147.2±22.5 138.3±33.7 129.3±29.5

2.3 兩組患者快通道麻醉成功率和蘇醒期躁動發(fā)生率的比較

N組快通道麻醉的成功率高于D組（P=0.002）；N組蘇醒期躁動發(fā)生率低于D組（P=0.015），見表3。

表3 兩組快通道成功率和蘇醒期躁動發(fā)生率的比較[n =30，例（%）]

3 討論

ERAS對麻醉管理的要求主要體現(xiàn)在：快通道麻醉、目標導向的限制性輸液、良好的術后鎮(zhèn)痛和避免術中低體溫，核心目標是降低機體的應激反應。應激反應是機體受到刺激時所出現(xiàn)的全身非特異性適應反應，外科手術中麻醉深度過深雖能更有效抑制應激反應，但會導致蘇醒時間延長、器官功能過度抑制而致其恢復時間延長等現(xiàn)象，不符合ERAS理念；麻醉深度過淺則應激反應強烈，易導致術中知曉和增加心腦血管等并發(fā)癥[3]，所以兩者均不利于機體康復。因此在滿足外科手術要求一定麻醉深度的前提下，盡量減輕機體的應激反應，成為ERAS下優(yōu)化麻醉管理的目標。

手術創(chuàng)傷、應激等引起機體神經(jīng)內分泌和免疫功能改變，具有生物活性作用的炎癥反應因子CRP、Cor和IL-6的分泌增加[4]。CRP是機體組織損傷或感染時肝臟分泌的一種急性蛋白，激活補體和加強吞噬細胞的吞噬而起調理作用。IL-6是一種多效性細胞因子，能調節(jié)多種細胞功能，包括細胞增殖分化、免疫防御機制及血細胞生成等，是反映機體組織損傷水平的早期敏感指標，與創(chuàng)傷程度呈正相關[5]。應激使下丘腦分泌促腎上腺皮質激素釋放激素，使血漿中Cor濃度增高。研究結果顯示，N組在麻醉中或術后CRP、IL-6和Cor低于D組，提示Narcotrend監(jiān)測下全身麻醉的術后早期應激反應更輕微，有利于術后機體器官功能和免疫功能的恢復，更符合ERAS的理念。

快通道麻醉[6]適應ERAS的需要，指在手術結束后患者迅速地蘇醒，且舒適性好，無躁動惡心嘔吐等不良反應，迅速恢復接近至或達到患者術前的生理狀態(tài)。它包含2個關鍵內容：術畢患者的快速蘇醒和高舒適性的蘇醒質量。研究結果表明，N組快通道的成功率高于對照組，表明Narcotrend監(jiān)測能有效指導達到快通麻醉，與DOENICKE等[7]研究結果相似。腹腔鏡手術其微創(chuàng)性非常符合ERAS要求，但氣腹導致腹內壓升高使靜脈回流受阻、腹腔內大血管受壓以及高碳酸血癥引起的反射性交感活性增強，不少研究[8]表明，在氣腹建立初期血壓和心率均升高，一段時間后趨于穩(wěn)定，而此時依靠血壓和心率來判斷麻醉深度必然是不準確的。而Narcotrend則不受該影響，其利用Kugler多參數(shù)統(tǒng)計和微機處理，將原始的腦電圖時間點分為從A（清醒）到F（漸增的對等電位的爆發(fā)抑制）6個階段15個級別的量化指標，一般認為外科手術期維持NI指數(shù)在D1～E0（NI值27～56）是比較合適的麻醉深度范圍。此外全身麻醉期間的“波動性”的麻醉深度，易導致患者蘇醒后出現(xiàn)躁動等現(xiàn)象[9]，而Narcotrend監(jiān)測則能根據(jù)手術刺激強度的變化不斷調整麻醉藥量，使其一直維持在穩(wěn)定的麻醉深度，達到平穩(wěn)平衡麻醉，對患者蘇醒期的舒適性非常有益，此亦屬快通道麻醉的另一要點。

本研究中的各種流程均嚴格按照ERAS相關要求，如術中對機體體溫的保持，以及術中輸液等，嚴格確保研究的對比性和嚴謹性。綜上所述，Narcotrend監(jiān)測下的全身麻醉不僅能有效降低機體的應激反應，且能較好地指導達到快通道麻醉，兩者均非常符合ERAS理念的目標。有研究表明[10]，控制麻醉深度NI指數(shù)在D2能最有效抑制老年患者腸癌的應激反應，亦有研究表明不同的麻醉深度對兒童患者的應激反應不同[11]，本研究中Narcotrend監(jiān)測的麻醉深度選擇在D1～E0范圍內，然而該范圍內選擇不同的麻醉深度，其對機體的應激反應是否有異，或在某個NTS（Narcotrend分級）下機體的應激反應是否最輕微，最有利于ERAS的理念等，均需進一步的研究來證實。