降鈣素原、白細胞介素6、sCD14、CD64檢測在肝功能衰竭患者診治中的臨床研究*

張國民，王鑫 ，韓智煒，牛興杰，劉志慧，崔鳳梅

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1.感染性疾病科，2.消化內(nèi)科，河北 承德 067000）

肝功能衰竭是肝炎病毒及其他病因?qū)е赂闻K嚴重損害的綜合征，病情嚴重且病死率較高，特別是合并感染后，病死率進一步提高[1]。為此早期診斷感染與否、及時治療對改善肝功能衰竭患者預(yù)后有重要意義。降鈣素原（Procalcitonin，PCT）為感染評估常見指標，其水平高度與感染嚴重程度有關(guān)[2-3]。白細胞介素6（interleukin-6, IL-6）為常見促炎因子，不僅自身參加炎癥反應(yīng)，而且感染時可誘導(dǎo)C反應(yīng)蛋白（CRP）合成。CD14、CD64為免疫相關(guān)細胞因子，通過不同途徑對免疫反應(yīng)調(diào)控，其中CD14包括sCD14、mCD14兩種，前者血清中常見，占全部CD14的99%，后者血清含量極少。目前關(guān)于PCT、IL-6、sCD14、CD64在肝功能衰竭患者診治中的臨床價值尚不清楚，相關(guān)報道較少。本研究主要觀察肝功能衰竭患者血清PCT、IL-6、sCD14、CD64檢測水平，分析其對肝功能衰竭早期診斷、治療的指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年7月—2017年12月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的肝功能衰竭合并細菌感染患者40例（感染組）。其中，男性30例，女性10例；年齡21～70歲，平均（45.23±4.52）歲。選擇同期收治的肝功能衰竭不合并細菌感染患者40例（非感染組）。其中，男性28例，女性12例；年齡22～68歲，平均（46.00±4.76）歲。納入標準：肝功能衰竭符合相關(guān)診斷標準[4]，包括慢性、亞急性、急性肝功能衰竭；細菌感染經(jīng)病原學(xué)診斷；年齡＞18歲；配合完成相關(guān)血清指標檢測；知情并簽署同意書；資料齊全。排除標準：自身免疫相關(guān)疾病；嚴重?zé)齻?；先天原因造成肝損害；真菌感染；重癥胰腺炎；結(jié)核感染；惡性腫瘤；妊娠期或哺乳期婦女；除肝臟外，其他器官器質(zhì)性病變；資料不全。另選擇同期體檢健康人員40例為對照組。其中，男性27例，女性13例；年齡21～66歲，平均（45.31±4.38）歲。3 組性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有研究對象接受血常規(guī)、肝功能、血清PCT、IL-6、sCD14、CD64等檢測。其中血清PCT、IL-6水平通過雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測，試劑盒均購自南京森貝伽生物科技有限公司；sCD14、CD64通過BriCyte E6流式細胞儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）測定。均嚴格按照試劑盒說明書操作。結(jié)果判定 ：PCT＞0.5 ng/ml，IL-6＞7.0 pg/ml，sCD14＞0.55 mg/L，CD64＞4 314 mol/cell為陽性。對確診的肝功能衰竭、細菌感染針對性的治療7 d，次日再次空腹抽血檢測血清PCT、IL-6、sCD14、CD64。以患者病死或行肝移植干預(yù)為截止點，統(tǒng)計患者治愈好轉(zhuǎn)、病死情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗，兩組間比較比較采用獨立樣本t檢驗，同組治療前后行配對樣本t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。受試者操作特征（ROC）曲線分析血清相關(guān)指標對肝功能衰竭合并細菌感染的診斷價值。

2 結(jié)果

2.1 3組入院時血清PCT、IL-6、sCD14、CD64比較

3組入院時血清 PCT、IL-6、sCD14、CD64水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；感染組PCT、IL-6、sCD14、CD64水平均高于非感染組、對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 感染組和非感染組治療前后血清PCT、IL-6、sCD14、CD64比較

感染組和非感染組患者治療后血清PCT、IL-6、sCD14、CD64水平比治療前均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；感染組治療后PCT、IL-6、sCD14、CD64水平均高于非感染組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 3組入院時血清PCT、IL-6、sCD14、CD64比較 （n =40，±s）

表1 3組入院時血清PCT、IL-6、sCD14、CD64比較 （n =40，±s）

注：1）與對照組比較，P ＜0.05；2）與非感染組比較，P ＜0.05

組別 PCT/（ng/ml） IL-6/（pg/ml） sCD14/（mg/L） CD64/（mol/cell）感染組 0.90±0.101）2） 20.12±2.401）2） 49.24±7.161）2） 6 300.12±624.831）2）非感染組 0.63±0.061） 12.73±1.911） 20.06±3.351） 3 825.09±497.301）對照組 0.12±0.02 5.34±0.75 0.66±0.10 325.14±41.67 F值 36.672 25.637 33.884 41.125 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組治療前后血清PCT、IL-6、sCD14、CD64比較 （n =40，±s）

表2 兩組治療前后血清PCT、IL-6、sCD14、CD64比較 （n =40，±s）

注：?與同組治療前比較，P ＜0.05

PCT/（ng/ml） IL-6/（pg/ml） sCD14/（mg/L） CD64/（mol/cell）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后感染組 0.90±0.10 0.31±0.10? 20.12±2.40 10.03±2.00? 49.24±7.16 13.47±2.03? 6 300.12±624.83 834.24±68.24?非感染組 0.63±0.06 0.15±0.05? 12.73±1.91 6.58±0.86? 20.06±3.35 3.38±0.84? 3 825.09±497.30 421.12±75.28?t值 14.643 9.051 15.238 10.022 23.346 29.047 19.602 25.715 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000組別

2.3 轉(zhuǎn)歸情況

感染組治愈好轉(zhuǎn)率低于非感染組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

2.4 不同轉(zhuǎn)歸患者血清指標比較

治愈好轉(zhuǎn)組患者血清PCT、IL-6、sCD14、CD64均低于病死組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組轉(zhuǎn)歸結(jié)果比較 例（%）

表4 不同轉(zhuǎn)歸患者入院時血清PCT、IL-6、sCD14、CD64比較 （±s）

表4 不同轉(zhuǎn)歸患者入院時血清PCT、IL-6、sCD14、CD64比較 （±s）

組別 n PCT/（ng/ml） IL-6/（pg/ml） sCD14/（mg/L） CD64/（mol/cell）治愈好轉(zhuǎn)組 53 0.56±0.07 10.34±1.46 17.98±2.34 3 746.28±524.30病死組 27 1.23±0.15 22.05±2.87 53.64±6.30 7 072.13±962.08 t值 27.309 24.262 36.708 20.058 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.5 ROC曲線分析

肝功能衰竭合并細菌感染為陽性事件，血清PCT、IL-6、sCD14、CD64診斷臨界值分別為 1.05 ng/ml、10.35 pg/ml、48.50 mg/L、4 500.12 mol/cell，見表 5 和附圖。

表5 血清PCT、IL-6、sCD14、CD64對肝功能衰竭合并細菌感染的診斷價值

附圖 肝功能衰竭合并細菌感染患者血清PCT、IL-6、sCD14、CD64水平ROC曲線

3 討論

肝功能衰竭患者多出現(xiàn)抵抗能力差、腸道屏障功能受損或營養(yǎng)不良等情況，加上侵襲性操作、激素類藥物等處理，合并細菌感染風(fēng)險大[5-6]，80%左右合并細菌感染[7]。感染會加重疾病，是導(dǎo)致肝功能衰竭患者多器官功能衰竭甚至死亡的主要原因[8-9]。早期準確判斷肝功能衰竭合并細菌感染與否一直是臨床研究的重難點。

PCT是一種降鈣素前體肽（未有激素活性），由甲狀腺C細胞分泌，正常情況下人體血清PCT含量極低，通常健康人員血清PCT水平≤0.05 ng/ml[10]。一旦創(chuàng)傷、感染、炎癥等發(fā)生后其水平上升，尤其是全身系統(tǒng)性感染，CALC-1基因（其編碼生成PCT）高表達，人體幾乎全部組織、細胞都能合成分泌PCT[11]。感染后120～240 min血清PCT水平上升，次日至高峰，且其伴隨病情好轉(zhuǎn)而明顯降低[12]。IL-6被認為是免疫調(diào)節(jié)重要因子，T細胞、單核-巨噬細胞等多種細胞均可產(chǎn)生之，它不僅可刺激B細胞增殖，分泌抗體，且對肝細胞刺激，誘導(dǎo)CRP發(fā)生，促炎癥發(fā)生。肝臟損害時IL-6水平上升，造成自身免疫反應(yīng)，促使自然殺傷細胞能力提高，進一步加重肝損傷[13]。CD14有mCD14、sCD14兩種，前者多分布在巨噬細胞、單核細胞等細胞內(nèi)，可刺激分泌白細胞介素1、腫瘤壞死因子等炎癥細胞因子，介導(dǎo)炎癥、免疫反應(yīng)，后者由單核細胞產(chǎn)生，能直接與LPS結(jié)核，對單核細胞細胞反應(yīng)調(diào)節(jié)。有研究發(fā)現(xiàn)CRP與sCD14密切相關(guān)，認為sCD14也是一個急性時相反應(yīng)蛋白[14]。CD64為免疫球蛋白超家族成員，為IgG Fc受體，多在中性粒細胞、單核巨噬細胞表面存在，不僅在免疫球蛋白功能中發(fā)揮作用，而且對相關(guān)免疫反應(yīng)可介導(dǎo)調(diào)控，參與機體感染過程。細菌感染后240 min內(nèi)中性粒細胞表面CD64表達上升，治療后CD64表達下降。因此認為CD64對細菌感染早期診斷、抗感染療效評估有重要意義[15]。

本研究結(jié)果顯示，相比健康人員，肝功能衰竭患者血清PCT、IL-6、sCD14、CD64上升，且肝功能衰竭合并感染患者上升幅度更大。提示血清PCT、IL-6、sCD14、CD64水平可能促肝損傷，參與肝功能衰竭發(fā)生過程。分析其原因：肝功能衰竭多伴腸道菌群失衡，腸道蠕動能力變?nèi)?，G-菌增多且集中在腸道，內(nèi)毒素大量產(chǎn)生，同時肝功能衰竭時枯否細胞也被損害，其對內(nèi)毒素處理能力降低，同時肝功能衰竭多出現(xiàn)門體分流現(xiàn)象，均導(dǎo)致腸源性內(nèi)毒素進入體循環(huán)，進而導(dǎo)致血清PCT水平上升。肝功能衰竭被認為與損傷相關(guān)分子模式（DAMPs）有關(guān)[16-18]。急性肝功能衰竭時高遷移率族蛋白1（HMGB01，DAMPs分子）被大量釋放，經(jīng)由相關(guān)途徑將枯否細胞激活，呈促炎現(xiàn)象，釋放出IL-6等炎癥介質(zhì)，血清IL-6表達上升。而IL-6等炎癥因子可誘導(dǎo)免疫細胞等組織器官釋放PCT，血清PCT表達上調(diào)。DAMPs受肝損傷等刺激后會誘導(dǎo)自身免疫或免疫耐受，sCD14、CD64相關(guān)細胞因子上升。細菌感染會進一步增多內(nèi)毒素，破壞機體免疫功能，加重肝功能衰竭，而與感染相關(guān)的PCT、IL-6、sCD14、CD64進一步上升，增加患者病死風(fēng)險，本研究合并細菌感染患者病死率比未合并感染者增高證實了這一點。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后血清CT、IL-6、sCD14、CD64比治療前均下降，提示上述指標對疾病好轉(zhuǎn)可能有效評估。同時本研究根據(jù)預(yù)后分組，結(jié)果顯示治愈好轉(zhuǎn)患者血清PCT、IL-6、sCD14、CD64較病死患者均低，提示血清PCT、IL-6、sCD14、CD64水平可能與肝功能衰竭患者預(yù)后有關(guān)。LAZZAROTTO等[19]研究發(fā)現(xiàn)，PCT臨界值為1.10 ng/ml時，其對肝硬化合并細菌感染診斷的敏感性為67.00%，特異性為90.0%。PCT水平≥2.0 ng/ml時，它對自發(fā)性細菌性腹膜炎診斷敏感性為68.80%，特異性為94.20%[20]。本研究結(jié)果顯示血清PCT臨界值為1.05 ng/ml時，AUC為0.596，診斷肝衰竭合并細菌感染的敏感性、特異性分別為40.00%、84.00%。IL-6、sCD14、CD64對細菌感染診斷敏感性比PCT高，但其特異性均比PCT低，其中IL-6敏感性、特異性相對均較高。這可能與IL-6除了自身參與炎癥外，還誘導(dǎo)CRP產(chǎn)生有關(guān)。

綜上所述，血清PCT、IL-6、sCD14、CD64水平對肝功能衰竭合并細菌感染診斷有一定的價值，早期檢測血清PCT、IL-6、sCD14、CD64水平，采取對癥措施可改善患者預(yù)后。但本研究也存在不足，未分析血清指標聯(lián)合檢測價值。關(guān)于這一點有待日后進一步分析。