兒童巨細胞病毒感染診治進展

馮文雅，劉 鋼

巨細胞病毒（cytomegalovirus, CMV）是一種潛伏性雙鏈DNA病毒，屬于β皰疹病毒亞科，于1956年首次由Weller等[1]分離獲得。CMV感染在臨床上較為普遍，對免疫功能正常個體并不具有明顯致病性，多數(shù)表現(xiàn)為無癥狀性感染；但對于病理性和生理性免疫低下人群，其可累及消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，是致殘、致死的重要病因[2-3]。本文就近年來有關(guān)小兒CMV感染的流行狀況、臨床特點、臨床診斷及治療情況進行歸納總結(jié)，為臨床診療提供依據(jù)。

1 流行病學及傳播途徑

CMV在人群中感染廣泛，在發(fā)達國家感染率為40%～50%，發(fā)展中國家感染率則高達90%以上[4]。發(fā)達國家（如美國或英國）人群中多達60%～80%的個體在成年前感染CMV，發(fā)展中國家的大多數(shù)兒童在3歲前感染CMV[5]。

孕期不同階段發(fā)生的原發(fā)或非原發(fā)感染均可致CMV突破胎盤屏障感染胎兒，導致先天性CMV感染。發(fā)達國家如美國及一些歐洲國家，先天性CMV感染率波動于0.6%～0.7%，發(fā)展中國家更高，波動于1.0%～5.0%[6]。我國亦是CMV感染的高發(fā)地區(qū)，孕產(chǎn)婦血清抗體陽性率高達95.0%以上，兒童血清抗體陽性率為83.2%～87.3%[7]。北京和上海報道先天性CMV感染率分別為0.23%和0.90%[8-9]。

CMV可通過血液、體液和移植器官進行傳播。母嬰傳播為主要的傳播方式，可通過胎盤、產(chǎn)道及泌乳3種方式傳染給子代，傳播可發(fā)生于妊娠期、分娩期、哺乳期。水平傳播則可通過密切接觸患兒的唾液、尿液、眼淚，輸注血制品、接受器官/骨髓移植等醫(yī)療活動傳播及性傳播[10]。

2 臨床類型

2.1 根據(jù)感染來源分類 ①原發(fā)感染：初次感染外源性CMV。②再發(fā)感染：內(nèi)源性潛伏病毒活化或再次感染外源性不同病毒株[11]。

2.2 根據(jù)原發(fā)感染時間分類 ①先天性感染：先天性CMV感染的定義國內(nèi)外尚不統(tǒng)一，我國常指CMV感染的母親所生育子女于出生后14 d內(nèi)證實有CMV感染[11]。國際上多以出生后3周內(nèi)在嬰兒體液或組織中檢測到CMV[12-14]，即診斷為先天性CMV感染。②圍生期感染：CMV感染的母親所生育子女于出生后2周內(nèi)證實無感染，出生后3～12周內(nèi)有感染證據(jù)，通常經(jīng)產(chǎn)道、母乳或輸血等途徑獲得。③生后感染：嬰兒出生12周后經(jīng)密切接觸、輸注血制品或移植器官等水平傳播途徑獲得[11]。

2.3 根據(jù)臨床征象分類 ①癥狀性感染：存在臨床癥狀表現(xiàn)，病變累及2個或2個以上器官系統(tǒng)時稱全身性感染，多見于先天性CMV感染和免疫缺陷者；或病變主要集中于某一器官或系統(tǒng)的患者。②無癥狀性感染：有CMV感染證據(jù)但無癥狀和體征，或無癥狀，但有受損器官的體征和/或?qū)嶒炇覚z查異常[11]。

3 臨床特點

3.1 先天性CMV感染 約90%的先天性CMV感染新生兒在出生時沒有明顯癥狀，5%癥狀輕微，5%出現(xiàn)全身播散型感染。無癥狀新生兒中，約10%～15%于出生后數(shù)月至6歲前出現(xiàn)癥狀[15]。癥狀性感染可表現(xiàn)為瘀點、黃疸、血小板減少、肝脾腫大、小頭畸形、感音神經(jīng)性耳聾（sensorineural hearing loss, SNHL）、脈絡膜視網(wǎng)膜炎、癲癇及肺炎等[6]。其中黃疸（直接膽紅素升高為主）和肝脾大最常見。采用非增強CT、MRI或超聲對腦部進行影像學檢查的結(jié)果顯示，70%的癥狀性先天性CMV感染患兒存在異常。神經(jīng)影像學的表現(xiàn)包括：顱內(nèi)鈣化、豆狀核紋狀體血管病變、白質(zhì)病變、腦室擴張、移行異常（包括局灶多小腦回、巨腦回和無腦回、腦室周圍白質(zhì)軟化和囊性變）[16-18]。

重癥病例可出現(xiàn)多系統(tǒng)受累，雖接受抗病毒治療仍可能在數(shù)日或數(shù)周內(nèi)死亡。先天性CMV感染患兒在出生后第1年內(nèi)的總體死亡率是4%～8%[19-20]，存活者中有70%～80%會出現(xiàn)遲發(fā)并發(fā)癥，可能包括聽力損失、視力障礙、牙齒異常及不同程度的智力障礙和精神運動發(fā)育延遲[5，19]。其中SNHL是先天性CMV感染最常見的后遺癥，約1/3～1/2癥狀性感染患兒出現(xiàn)該后遺癥，50%癥狀性感染患兒的聽力損害呈進行性，78%的患兒受累耳出現(xiàn)重度至極重度聽力損失[5，21]。無癥狀先天性CMV感染患兒中10%～15%亦會出現(xiàn)SNHL[21-22]。這些患兒中的一部分存在先天性聽力損失，表現(xiàn)為單耳或雙耳新生兒聽力篩查未通過，9%的病例聽力損害延遲發(fā)作。另外，相關(guān)研究還顯示頭顱影像學異常，特別是小頭畸形和顱內(nèi)鈣化，與患兒遠期神經(jīng)發(fā)育不良結(jié)局相關(guān)[23]。

3.2 肺炎 多見于6月齡以下原發(fā)感染者，可有咳嗽、氣促、肋間凹陷等呼吸道癥狀，伴或不伴發(fā)熱，影像學主要表現(xiàn)為肺間質(zhì)病變，可有支氣管周圍浸潤伴肺氣腫和結(jié)節(jié)性浸潤[11，24]。

3.3 肝炎 為主要發(fā)病類型，多見于嬰幼兒原發(fā)感染者，分為黃疸型、無黃疸型、亞臨床型[11]；表現(xiàn)為黃疸消退延遲、大便色淺，可間斷或持續(xù)出現(xiàn)白陶土樣大便。黃疸型常有不同程度膽汁淤積，肝脾大，肝酶輕至中度增高，大多數(shù)患兒預后良好[11，24]，少數(shù)進展為重癥肝炎、肝硬化、肝衰竭，并發(fā)凝血功能異常。

3.4 單核細胞增多癥樣綜合征 最常見表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、咽炎、淋巴結(jié)腫大（尤其是頸部淋巴結(jié)腫大）以及肝炎。患兒也可能出現(xiàn)頭痛、腹痛伴腹瀉、關(guān)節(jié)痛和皮疹。實驗室檢查的異常結(jié)果包括淋巴細胞增多或減少，以及血小板減少和轉(zhuǎn)氨酶升高等。嗜異性抗體滴度呈陰性[24]。其他不常見表現(xiàn)或并發(fā)癥包括：中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害如腦膜腦炎、脊髓炎等，心血管系統(tǒng)受累如心肌炎、心包炎以及溶血性貧血、病毒性噬血細胞綜合征等[25]。

感染CMV的臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸取決于患兒的年齡和免疫狀態(tài)。母親孕期有原發(fā)感染或再發(fā)感染的新生兒，1歲以下嬰兒，艾滋病患兒，接受骨髓、干細胞或?qū)嶓w器官移植者，接受大劑量或長期免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素治療及其他免疫抑制的患兒常發(fā)生CMV感染，表現(xiàn)為廣泛性全身癥狀和器官特異性疾?。òǜ?、肺和胃腸道癥狀，偶見CMV腦炎）。在移植患兒中，CMV感染還可產(chǎn)生一些間接效應，如移植物排斥反應、增加其他機會感染的風險。肝炎在肝移植受者中常與急性排斥反應同時存在，以持續(xù)發(fā)熱，肝酶升高，高膽紅素癥和肝衰竭為特征。腎移植受者可發(fā)生免疫復合物性腎小球腎炎[11]。HIV和CMV合并感染的兒童可能發(fā)生視網(wǎng)膜炎、結(jié)腸炎、肺炎和腦炎/腦?。蝗绻吹玫接行е委?，這些患兒的HIV感染常在嬰兒期得到快速進展[26]。

4 診斷方法

4.1 血清學 根據(jù)臨床疾病進展過程中不同時間點抗體滴度的變化，血清學檢查可提供近期或既往CMV感染的間接證據(jù)。目前，臨床實驗室中最常用的血清學實驗為酶聯(lián)免疫吸附試驗以及間接和抗補體免疫熒光測定。血清學實驗可檢測是否存在抗CMV的IgM和IgG。動態(tài)監(jiān)測到抗CMV IgG由陰性轉(zhuǎn)為陽性、抗CMV IgM陽性而抗CMV IgG陰性或低親和力提示原發(fā)感染；雙份血清抗CMV IgG滴度≥4倍增高、抗CMV IgM和IgG陽性提示近期活動性感染[11，27]。除新生兒外，單純抗CMV IgM陽性并不能說明感染狀態(tài)，因為其雖然可在癥狀發(fā)生后2周內(nèi)檢測到，但在機體內(nèi)可持續(xù)存在數(shù)月[27]。若是嚴重免疫缺陷患者，IgM可出現(xiàn)假陰性。

4.2 病毒分離 應用人成纖維細胞培養(yǎng)的方法可從感染者的血液、腦脊液、支氣管肺泡灌洗液、尿液及活檢標本中分離得到CMV[27]，是臨床診斷活動性CMV感染的“金標準”[11]。在臨床病毒學實驗室中，小瓶培養(yǎng)法已在很大程度上取代了傳統(tǒng)培養(yǎng)方式。

4.3 抗原檢測 基于單克隆抗體和特異性抗原有效結(jié)合的原理，通過免疫組織化學技術(shù)檢測受檢樣本中的病毒抗原。當前，主要對早期速發(fā)抗原、早期抗原及PP65抗原進行相關(guān)檢測，其中PP65抗原最為常用，是CMV復制過程中表達于白細胞表面的晚期結(jié)構(gòu)蛋白，是活動性病毒感染的直接證據(jù)[27]。PP65抗原檢測不僅可以定性，還可以定量，經(jīng)研究證實其與免疫缺陷人群的病毒血癥和臨床嚴重程度密切相關(guān)。該檢測法的不足是抗病毒藥物治療后PP65抗原陽性率及其水平會明顯下降，此外該檢測法要求檢測標本中有足量粒細胞，因此在中性粒細胞缺乏患者中該檢測方法不敏感。

4.4 組織病理學 對活檢組織進行組織學檢查有助于診斷CMV侵襲性疾病。診斷的依據(jù)是存在包涵體，一些專家推薦對未見包涵體的活檢標本進行免疫組織化學染色，以提高診斷的敏感性。

4.5 CMV mRNA、DNA檢測 病毒復制需通過mRNA―DNA―蛋白質(zhì)這一過程。潛伏性CMV感染的病毒復制水平不高，只有少許細胞轉(zhuǎn)錄成CMV mRNA，如果病毒感染進入活動期，CMV mRNA表達上調(diào)。因此CMV mRNA為CMV復制的標志，其陽性表明活動性感染。

潛伏感染、隱性感染、活動性感染均可檢測出CMV DNA，且其載量與活動性感染呈正相關(guān)，高載量或動態(tài)監(jiān)測中出現(xiàn)載量明顯升高提示活動性感染可能。血清或血漿樣本CMV DNA陽性是活動性感染的證據(jù)[28]；全血或單個核細胞CMV DNA陽性時存在潛伏感染的可能，高載量支持活動性感染。熒光定量PCR技術(shù)可在＜2周齡的新生兒體液標本中檢出CMV DNA，可用于快速診斷先天性CMV感染[6，10]。CMV DNA水平在新生兒和免疫抑制個體中，與病毒感染嚴重程度具有相關(guān)性。對CMV DNA進行連續(xù)性監(jiān)測，可用于評價抗病毒治療效果。

5 診斷標準

具備活動性感染的病毒學證據(jù)，臨床上具有CMV性疾病相關(guān)表現(xiàn)，排除現(xiàn)癥疾病的其他常見病因后可作出臨床診斷。確定診斷則需從活檢病變組織或特殊體液（如腦脊液、肺泡灌洗液）內(nèi)分離到CMV或檢出病毒復制標志物（病毒抗原和基因轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物）。

對于先天性CMV感染的診斷，需滿足出生后2周（國外多以3周）內(nèi)獲得的尿液、唾液、呼吸道分泌物、血液（干血斑）或腦脊液CMV病毒學檢測陽性，如CMV DNA、抗CMV IgM、PP65抗原、組織病理學檢測等[29]。對于存在一種或多種先天性CMV感染的癥狀或體征，已排除導致這些異常的其他疾病，如其他TORCH感染、寨卡病毒感染、新生兒膿毒癥、遺傳代謝病、毒素暴露等，出生2周（國外多以3周）后自患兒尿液或唾液樣本中檢測到CMV DNA或在血液中檢測到抗CMV IgG，需疑診先天性CMV感染，可利用出生時新生兒篩查干血點標本回顧性檢測病毒基因進一步協(xié)診。如未獲得出生2周（國外多以3周）內(nèi)病毒學檢測依據(jù)，則不能與圍生期感染鑒別[13]。

6 治 療

對于免疫功能正常且無癥狀或輕癥患兒無需行抗病毒治療。中華醫(yī)學會兒科分會感染學組、全國兒科臨床病毒感染協(xié)作組于2012年發(fā)表了《兒童巨細胞病毒性疾病診斷和防治的建議》[11]，提出符合臨床診斷或確定診斷的標準并有較嚴重的易致殘的CMV疾病、移植后預防性用藥、有中樞神經(jīng)損傷（包括感音神經(jīng)性耳聾）的先天性感染者需接受抗病毒治療。但先天性巨細胞病毒感染國際專家組于2017年發(fā)表的《孕婦與新生兒先天性CMV感染預防、診斷與治療共識》[30]提出，對于僅有SNHL而無其他感染癥狀的新生兒不建議進行抗病毒治療。

在我國更昔洛韋（ganciclovir, GCV）仍然為治療CMV感染的首選用藥。推薦誘導治療：5 mg/kg，1次/12 h，共2～3周。維持治療：5 mg/kg，1次/d，連續(xù)5～7 d，共3～4周。若誘導期疾病緩解或病毒血癥/尿癥清除可提前進入維持治療；若誘導治療3周無效，應考慮原發(fā)或繼發(fā)耐藥或現(xiàn)癥疾病為其他病因，若維持期進展可考慮再次誘導治療[11]。

對于免疫功能受損患兒，如造血干細胞移植受者、HIV感染者，或預期會出現(xiàn)長期免疫抑制的患者等，建議延長維持治療的療程，采用GCV 5 mg/kg，1次/d；或6 mg/kg，每周5 d；對于能夠耐受并吸收口服藥物的患者，也可序貫纈更昔洛韋口服，15～16 mg/kg，1次/12 h，以避免病情復發(fā)[31]。此外對于造血干細胞移植患兒，可聯(lián)合應用靜脈注射免疫球蛋白或靜脈注射CMV 免疫球蛋白[24]。一些研究亦指出干細胞移植者、艾滋病合并CMV感染者初次抗病毒治療失敗后可采用西多福韋作為二線藥物使用[32-33]，該藥對某些耐藥病毒株的治療具有重要意義。

此外膦甲酸由于具有腎毒性，在患兒中亦作為替代用藥，在單用GCV治療后仍出現(xiàn)疾病進展時，可單用或與GCV聯(lián)用[34]。國外介紹兒童患者參照成人患者方案：誘導治療，60 mg/kg，1次/8 h（持續(xù)靜滴1 h），連用2～3周；免疫抑制者需維持治療，90～120 mg/kg，1次/d。維持期間疾病進展，則再次誘導或與GCV聯(lián)用[11]。

針對先天性CMV感染新生兒的治療方案國內(nèi)外尚不統(tǒng)一。國外研究顯示， GCV 12 mg/（kg·d）連續(xù)應用6周對新生兒聽力具有改善作用。近年國外新生兒先天性CMV感染的治療多采用口服纈更昔洛韋， 15～16 mg/kg，1次/12 h，其治療依從性更好[24]。Kimberlin等[35]進行的前瞻性隨機雙盲安慰劑對照研究顯示，用纈更昔洛韋治療有癥狀的先天性CMV感染新生兒，6個月療程比6周療程的治療效果好，對患兒遠期聽力和神經(jīng)發(fā)育有較好的改善作用。因此2017年國際《孕婦與新生兒先天性CMV感染預防、診斷與治療共識》建議抗病毒治療對象為有中-重度感染癥狀的先天性CMV感染新生兒，強調(diào)出生后1月內(nèi)開始治療，治療方案中僅推薦應用纈更昔洛韋，療程不超過6個月[30]。另有國外共識推薦伴或不伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的先天性CMV感染新生兒可應用GCV或纈更昔洛韋治療6月[13]。