俯臥位通氣治療心臟術(shù)后重度低氧血癥1例

陳永良，房大廣，薛 晶，崔春燕，馮增斌，趙凱峰

（1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德 067000；2.承德醫(yī)學(xué)院）

心臟外科手術(shù)操作復(fù)雜，涉及全身麻醉、氣管插管、體外循環(huán)、呼吸機(jī)、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等多方面因素，術(shù)后可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中術(shù)后急性肺損傷（ALI）導(dǎo)致的低氧血癥較為常見，且表現(xiàn)程度不同，包括不易察覺的輕微損傷和重度急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），甚至急性呼吸衰竭。急性肺損傷后，肺泡萎陷不張導(dǎo)致的肺內(nèi)分流增加是心臟術(shù)后低氧血癥的主要原因，而俯臥位通氣可有效改善患者的氧合狀態(tài)[1]。我院1例心臟術(shù)后患者出現(xiàn)重度低氧血癥，采用俯臥位通氣治療后效果滿意，報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，56歲，因勞力性氣短2年于2018-07-27入院。診斷：（1）風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心臟擴(kuò)大、心律失常、房顫、心力衰竭、心功能Ⅲ級(jí)；（2）高血壓病3級(jí)，極高危。完善相關(guān)化驗(yàn)檢查，無絕對(duì)手術(shù)禁忌，于2018-08-07在全麻低體下行二尖瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)、主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)。患者術(shù)中停機(jī)困難，術(shù)后返回ICU后循環(huán)不穩(wěn)定，經(jīng)強(qiáng)心、利尿、改善循環(huán)等治療，循環(huán)逐步平穩(wěn)。術(shù)后第2天夜間，出現(xiàn)指脈氧及氧分壓進(jìn)行性下降，考慮出現(xiàn)急性肺損傷、急性ARDS，給予調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，施行肺保護(hù)性通氣策略及增加呼氣末正壓（PEEP），患者低氧狀態(tài)無改善（SpO285%，PO260mmHg）。術(shù)后第3天晨起，在充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松的基礎(chǔ)上，給予俯臥位通氣（俯臥位通氣前呼吸機(jī)參數(shù)：模式SIMV、FiO2100%、PEEP14cmH2O），約10分鐘患者指脈氧逐步上升（FiO290%、SpO293%），1小時(shí)后患者低氧狀態(tài)明顯改善（FiO270%、SpO299%、PO274mmHg），首次俯臥位通氣23個(gè)小時(shí)。術(shù)后第6天，出現(xiàn)ARDS加重，再次給予俯臥位通氣，共計(jì)22個(gè)小時(shí)，患者循環(huán)逐步改善，氧合逐步改善，逐步脫離呼吸機(jī)，拔除氣管插管。術(shù)后第24天，復(fù)查心臟彩超：左室舒張末期前后徑54mm，射血分?jǐn)?shù)（EF）46%，二尖瓣及主動(dòng)脈瓣位機(jī)械瓣，縫合環(huán)固定、啟閉良好，未見瓣周漏及贅生物。

2 討論

1976年，國(guó)外學(xué)者首次報(bào)道俯臥位通氣在呼吸衰竭中的應(yīng)用，俯臥位通氣是繼肺保護(hù)性通氣策略后首個(gè)被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)能夠降低ARDS患者死亡率的治療措施[1]。隨著對(duì)ARDS機(jī)制研究的逐步深入，俯臥位通氣的理論基礎(chǔ)也在不斷完善，俯臥位通氣可改變胸廓順應(yīng)性及減小縱隔、肺組織本身對(duì)背側(cè)肺組織的壓迫，以及可改變膈肌的位置和運(yùn)動(dòng)方式，增加功能殘氣量，從而有利于肺泡復(fù)張，改善通氣/血流（V/Q），減輕肺損傷及防止氧中毒[2-4]。

研究表明，ALI或ARDS患者肺部病變呈不均一性，重力依賴區(qū)損傷重[1]。受重力因素影響，患者仰臥位時(shí)背側(cè)肺組織血流灌注豐富，同時(shí)腹、背側(cè)的壓力階差及心肺組織的壓迫使背側(cè)肺泡萎陷，導(dǎo)致通氣不足，出現(xiàn)明顯的無效腔通氣及V/Q失調(diào)；俯臥位時(shí)可改善肺內(nèi)的壓力階差，背側(cè)肺泡重新開放，通氣血流比得以改善[1]。MCNTZCLOPOULOS等[5]研究證實(shí)，與仰臥位相比俯臥位通氣時(shí)肺內(nèi)分流減少21%～50%，無效腔減少20%～47%。Gattinoni等[6]采用CT觀察急性呼吸衰竭病人俯臥位通氣前后肺部的變化發(fā)現(xiàn)，炎性滲出向腹側(cè)轉(zhuǎn)移并重新分布，背側(cè)肺泡復(fù)張，肺通氣狀況明顯好轉(zhuǎn)。

本文中該患者心臟瓣膜置換術(shù)后出現(xiàn)ALI、ARDS，經(jīng)肺保護(hù)性通氣策略治療效果不理想，出現(xiàn)持續(xù)頑固性低氧血癥，行俯臥位通氣后氧合明顯改善，有效緩解了低氧狀態(tài)，呼吸機(jī)參數(shù)逐步下調(diào)，順利拔除氣管插管，患者康復(fù)出院。