外傷性膀胱破裂17例的診療體會(huì)

劉 勇,桂天次，吳勇軍，陳 麗，王曉芬

作者單位： 441021 湖北 襄陽(yáng)，中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部第九九一醫(yī)院(劉勇,桂天次，吳勇軍，陳麗)； 400042 重慶，陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院泌尿外科(王曉芬)

臨床資料

膀胱為人體重要的臟器之一，其空虛狀態(tài)下受到骨盆及周圍脂肪組織的保護(hù)，一般不容易受傷，充盈狀態(tài)下受到外力打擊容易引起膀胱破裂。外傷單純引起膀胱破裂較少見(jiàn)，多合并有其它臟器損傷。文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)膀胱發(fā)生外傷性破裂時(shí)有80%合并骨盆骨折，而骨盆骨折患者有1/3合并有膀胱破裂[1]。2000年1月—2019年8月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部第九九一醫(yī)院共收治外傷性膀胱破裂患者17例，除1例因合并嚴(yán)重顱腦損傷死亡外，其余均痊愈，未發(fā)生尿瘺、排尿困難、感染等并發(fā)癥。

1一般資料本組外傷性膀胱破裂17例，男性15例，女2例；年齡12～72歲，平均41.7歲。致傷原因：道路交通傷12例，刀刺傷4例，高處墜落傷1例。合并傷：骨折15例，腹腔臟器傷7例，顱內(nèi)出血1例。其中合并休克癥狀6例。

2診斷方法患者均有不同程度的腹膜刺激癥狀。術(shù)前經(jīng)過(guò)留置尿管發(fā)現(xiàn)16例有肉眼血尿，1例無(wú)尿液流出。膀胱注水試驗(yàn)17例陽(yáng)性，具體為導(dǎo)尿后尿管內(nèi)注入生理鹽水300mL，夾閉5min后放開(kāi)，觀察流出液體量，當(dāng)注入水量多于流出液體量為陽(yáng)性。B超檢查發(fā)現(xiàn)16例腹腔積液、盆腔積液或者膀胱周圍積液；CT檢查15例直接診斷膀胱破裂，1例報(bào)告膀胱周圍組織液體增多，1例報(bào)告膀胱內(nèi)血凝塊；行腹腔穿刺15例，均提示穿刺液肌酐含量顯著升高；17例患者均術(shù)中探查膀胱發(fā)現(xiàn)裂口明確診斷。

3治療方法17例患者中15例為手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)膀胱裂口，2例為腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)并行膀胱修補(bǔ)術(shù)。15例患者術(shù)中將外滲尿液吸引完畢后探查發(fā)現(xiàn)膀胱裂口，用可吸收縫線將膀胱粘膜層縫合，再行膀胱全層修補(bǔ)+膀胱造瘺術(shù)，置放膀胱周圍引流管，同時(shí)術(shù)后留置尿管1周。

4結(jié)果17例患者中除1例合并有嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷24h內(nèi)死亡。其余患者經(jīng)過(guò)3～6個(gè)月門診隨訪，均愈合良好，未出現(xiàn)尿瘺、排尿困難、嚴(yán)重感染等并發(fā)癥。

討 論

膀胱主要功能為儲(chǔ)存、排出尿液,周圍有豐富的脂肪組織，其中骨盆筋膜在膀胱周圍形成的韌帶將膀胱與恥骨、提肛肌固定[2]。膀胱空虛狀態(tài)下受到骨盆及周圍脂肪組織的保護(hù)，一般不容易受傷，充盈狀態(tài)下受到外力打擊容易引起膀胱破裂。文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)膀胱發(fā)生外傷性破裂時(shí)有80%合并骨盆骨折，而骨盆骨折患者有1/3合并有膀胱破裂[1]。

1膀胱破裂的診斷膀胱解剖位置相對(duì)固定，根據(jù)裂口和腹膜的關(guān)系可以將膀胱破裂分為三個(gè)類型：腹膜內(nèi)、腹膜外、混合型。但是外傷性膀胱破裂癥狀容易被合并其他器官外傷癥狀所掩蓋[3]?；仡櫛窘M17例外傷性膀胱破裂患者診斷，筆者體會(huì)如下：(1)任何下腹部外傷史，特別是有骨盆骨折患者均應(yīng)該想到膀胱破裂的可能。本組中有15例(88.2%)患者合并有骨盆骨折。(2)留置尿管是篩查膀胱是否有外傷性破裂的重要手段，本組有16例(94.1%)出現(xiàn)肉眼血尿，有1例無(wú)尿液引流出。無(wú)尿液引流出可能原因是因?yàn)槟虻纼?nèi)壓力大于膀胱破口周圍壓力，所以尿液外滲如膀胱周圍組織(腹腔或者膀胱周圍脂肪組織內(nèi))。(3)膀胱注水試驗(yàn)對(duì)診斷膀胱破裂簡(jiǎn)單方便。有文獻(xiàn)報(bào)道部分膀胱破裂患者因?yàn)楸颇蚣∈湛s、周圍水腫等情況有注水試驗(yàn)陰性的可能[4]。本組17例注水試驗(yàn)均陽(yáng)性。(4)超聲作為方便、快速的檢查，能迅速發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)液體，是外傷性膀胱破裂的重要診斷手段[5]；當(dāng)膀胱破裂時(shí)，尿液可以進(jìn)入腹腔內(nèi)或者膀胱周圍疏松組織內(nèi)。本組16例(94.1%)患者超聲檢查均為陽(yáng)性，主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)、盆腔內(nèi)、膀胱周圍疏松組織內(nèi)液體增多。(5)CT檢查對(duì)診斷外傷性膀胱破裂有非常大的價(jià)值[6]。本組患者均在CT檢查中有陽(yáng)性表現(xiàn)，其中直接診斷膀胱破裂15例(94.1%)，其余1例報(bào)告為膀胱周圍組織積液，1例報(bào)告為膀胱內(nèi)血塊，均為膀胱破裂的間接征象。(6)有文獻(xiàn)報(bào)道診斷外傷性膀胱破裂可以采用逆行造影檢查確診[6]。筆者體會(huì)是雖然逆行造影能明確診斷膀胱破裂，但是造影劑進(jìn)入膀胱周圍組織或者腹腔，有加重尿性腹膜炎或膀胱周圍組織感染的風(fēng)險(xiǎn)，盡量不予以使用。(7)如果合并有手術(shù)探查指征患者，可以手術(shù)進(jìn)行探查明確診斷。本組膀胱破裂患者均為術(shù)前有膀胱破裂的間接征象，未行逆行造影檢查明確膀胱破口，術(shù)中探查明確膀胱破裂診斷。

2膀胱破裂的治療外傷性膀胱破裂一旦診斷明確，需要早期進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)，否則容易出現(xiàn)尿瘺、嚴(yán)重感染等情況[7]。本組17例患者合并有骨折15例、腹腔臟器傷7例，顱內(nèi)出血1例。其中合并休克癥狀6例。均手術(shù)探查行膀胱修補(bǔ)+造瘺術(shù)，除1例因?yàn)楹喜?yán)重顱腦損傷患者死亡外,其余患者恢復(fù)滿意。回顧本組治療體會(huì)如下：(1)外傷性膀胱破裂患者必須先處理其它影響生命體征的重要臟器損傷(實(shí)質(zhì)臟器破裂、腦損傷、大血管損傷等)，積極糾正休克。一旦膀胱破裂診斷明確后必須盡快進(jìn)行手術(shù)探查。有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)腹膜外型、創(chuàng)口較小的單純膀胱破裂，可以不需手術(shù)處理，行留置尿管非手術(shù)治療痊愈[8]。本組患者均為復(fù)合傷，均有手術(shù)指征，所有病例行手術(shù)探查，待其它臟器損傷處理完畢后再行修補(bǔ)膀胱；(2)外傷性膀胱破裂患者行膀胱修補(bǔ)術(shù)后必須行注水試驗(yàn)確認(rèn)所有裂口均修復(fù)。本組外傷性膀胱破裂患者中有3例為多個(gè)(≥2個(gè))裂口，行膀胱修補(bǔ)術(shù)后經(jīng)過(guò)注水試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)多個(gè)裂口，予以修補(bǔ)后痊愈；(3)外傷性膀胱破裂患者行膀胱修補(bǔ)術(shù)時(shí)，一般是將膀胱裂口全層縫合[9]。筆者體會(huì)可以先行縫合膀胱黏膜，外加用全層縫合。改良縫合可以確保膀胱黏膜對(duì)合完整，促進(jìn)膀胱裂口愈合。本組經(jīng)過(guò)此種改良縫合后愈合滿意；(4)行膀胱修補(bǔ)術(shù)后必須行膀胱造瘺術(shù)。因?yàn)榘螂自殳浌苣艽_保術(shù)后膀胱引流通暢，使膀胱低壓狀態(tài)從而促進(jìn)膀胱愈合。本組外傷性膀胱破裂患者均行膀胱造瘺，術(shù)后恢復(fù)滿意；(5)膀胱周圍必須引流通暢。外傷性膀胱破裂往往合并有尿外滲，引流不通暢非常容易造成感染導(dǎo)致膀胱裂口不愈合。本組16例患者經(jīng)膀胱修補(bǔ)+造瘺術(shù)+膀胱周圍引流恢復(fù)滿意；(6)隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸完善，目前腔鏡手術(shù)能處理絕大部分腹腔臟器手術(shù)[10]。本組有2例患者行腹腔鏡腹腔探查，同時(shí)在腹腔鏡下行膀胱破裂修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)后恢復(fù)和傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)無(wú)差別。因?yàn)楦骨荤R手術(shù)有恢復(fù)快，損傷小的優(yōu)點(diǎn)，預(yù)計(jì)腹腔鏡處理外傷性膀胱破裂是大勢(shì)所趨。

綜上，外傷性膀胱破裂治療應(yīng)該注意：(1)早期診斷早期治療是避免出現(xiàn)尿瘺、感染等并發(fā)癥的關(guān)鍵；(2)膀胱注水試驗(yàn)、超聲、CT等檢查手段均對(duì)診斷膀胱破裂有較高價(jià)值，不建議行逆行造影檢查；(3)行膀胱修補(bǔ)術(shù)過(guò)程中要注意探查，避免遺漏膀胱裂口；(4)良好的縫合、通暢的引流是膀胱修補(bǔ)術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵；(5)腹腔鏡下處理膀胱破裂是大勢(shì)所趨?？傊鈧园螂灼屏言缙诎l(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理能獲得痊愈。