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    水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)在臨床中的應(yīng)用進(jìn)展

    2019-02-16 12:03:09朱傳正張力鵬陳祝鋒王育才
    創(chuàng)傷外科雜志 2019年12期
    關(guān)鍵詞:清創(chuàng)創(chuàng)面動(dòng)力

    朱傳正,張力鵬,陳祝鋒,姚 曉,王育才

    臨床工作中,清創(chuàng)是基本操作,傳統(tǒng)的清創(chuàng)方法有外科手術(shù)清創(chuàng)(使用手術(shù)刀等)、機(jī)械性清創(chuàng)(使用高壓脈沖等)、生物性清創(chuàng)(使用蛆蟲(chóng)等)、化學(xué)性清創(chuàng)(使用酶等)、自溶性清創(chuàng)等方式。近些年出現(xiàn)了一種新的清創(chuàng)方式,即水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)清創(chuàng)。

    現(xiàn)在全球范圍內(nèi)使用的水刀有兩種,Erbe公司的Erbe-jet及Smith & Nephew公司的Versajet。前者利用水束分離技術(shù)實(shí)現(xiàn)對(duì)組織的精細(xì)、精準(zhǔn)分離與切除,主要應(yīng)用于肝膽外科、婦科腫瘤、泌尿系腫瘤及消化外科相關(guān)手術(shù)等;后者主要用于清創(chuàng),利用超音速細(xì)孔徑可調(diào)控的高壓水流與組織創(chuàng)面相切,將失活壞死組織、細(xì)菌、污染物與活體組織分離并回收至集液桶。本文主要綜述水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)在臨床中的應(yīng)用進(jìn)展。

    1 水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)的原理

    水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)又稱為“水刀系統(tǒng)”,主要應(yīng)用超音速細(xì)孔徑的高壓水流及形成的文丘里效應(yīng)對(duì)組織創(chuàng)面進(jìn)行精細(xì)化清創(chuàng)。該系統(tǒng)主要由主機(jī)、腳踏開(kāi)關(guān)、水刀手柄和廢液收集容器等構(gòu)成,手柄工作部為C型,工作狀態(tài)時(shí)連同水流一起形成一O型的閉合回路,該手柄不可重復(fù)使用,為一次性耗材。無(wú)菌生理鹽水經(jīng)過(guò)主機(jī)的加壓后通過(guò)手柄0.14mm的孔徑噴射而出,根據(jù)檔位不同,水流速度76-210mL/min,相當(dāng)于最高速度可達(dá)到440m/s,高速水流周圍可以產(chǎn)生負(fù)壓(文丘里效應(yīng)),經(jīng)水刀切削掉的壞死組織可被負(fù)壓吸引進(jìn)入廢液收集容器中。

    2 水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)在臨床中的應(yīng)用

    水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)第一代產(chǎn)品于2006年4月12日在美國(guó)上市,第二代產(chǎn)品在我國(guó)2013年由CFDA審核批準(zhǔn)上市,上市時(shí)間不久,技術(shù)尚處于起步階段,但是在臨床中應(yīng)用比較廣泛,具有較高的安全性、有效性[1],甚至可以在門診清創(chuàng)時(shí)使用[2]。

    2.1開(kāi)放性骨折創(chuàng)面 開(kāi)放性骨折在臨床上很常見(jiàn),常伴有骨外露和軟組織的挫裂傷、撕脫傷等,骨折部位常伴有組織污染、異物存留。如果不徹底清創(chuàng),常出現(xiàn)軟組織壞死、骨組織感染,輕則傷口感染、異物存留,需要再次清創(chuàng),重則出現(xiàn)患肢壞死、骨髓炎或者全身性感染,出現(xiàn)膿毒血癥,對(duì)患者生命存在威脅。開(kāi)放性骨折清創(chuàng)的重要性不言而喻。Oosthuizen 等[3]收集了Gustilo分型為ⅢA和ⅢB型脛骨開(kāi)放骨折的患者共40例,采用傳統(tǒng)手術(shù)清創(chuàng)方式清創(chuàng)24例,采用水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)清創(chuàng)16例,結(jié)果使用水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)清創(chuàng)較傳統(tǒng)手術(shù)清創(chuàng),創(chuàng)面未出現(xiàn)感染跡象,且創(chuàng)面愈合時(shí)間平均縮短約2d。喬萬(wàn)慶[4]、張仕鋒[5]也做了相似的研究,結(jié)果表明水刀清創(chuàng)可以縮短清創(chuàng)時(shí)間并減輕創(chuàng)面的炎癥反應(yīng),能夠降低創(chuàng)面的細(xì)菌載量。水刀清創(chuàng)作為一種新的清創(chuàng)方法,較傳統(tǒng)方法可以更好地清除感染,促進(jìn)創(chuàng)面的愈合[6]。

    2.2燒傷 水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)在燒傷中應(yīng)用較為廣泛,主要應(yīng)用在對(duì)深I(lǐng)I度燒傷患者進(jìn)行清創(chuàng)。與傳統(tǒng)清創(chuàng)方法相比,水刀能有效清除深I(lǐng)I度創(chuàng)面的細(xì)菌及炎性介質(zhì),較大程度地保留正常的組織[7]。Kakagia和Karadimas[8]系統(tǒng)性地綜述了水刀在燒傷方面的應(yīng)用,認(rèn)為水刀在燒傷治療中有良好的有效性和安全性(證據(jù)水平I~I(xiàn)I級(jí))。燒傷后水刀清創(chuàng)和常規(guī)手術(shù)清創(chuàng)愈合瘢痕質(zhì)量,孰優(yōu)孰劣,目前文獻(xiàn)報(bào)道較少[9-10]。劉功成[11]對(duì)比了水動(dòng)力系統(tǒng)和傳統(tǒng)清創(chuàng)方式在大面積嚴(yán)重?zé)齻颊邉?chuàng)面清創(chuàng)方面的優(yōu)缺點(diǎn),結(jié)果顯示水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)在清創(chuàng)時(shí)間、創(chuàng)面細(xì)菌載量、術(shù)后植皮成活率、創(chuàng)面二次清創(chuàng)率、創(chuàng)面愈合時(shí)間等方面優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)清創(chuàng)。Rennekampff等[12]使用水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)對(duì)17例深I(lǐng)I/III度燒傷創(chuàng)面行早期清創(chuàng)處理,結(jié)果示深I(lǐng)I度燒傷創(chuàng)面經(jīng)過(guò)清創(chuàng)處理自然愈合,III度燒傷創(chuàng)面經(jīng)清創(chuàng)后期植皮后愈合,創(chuàng)面愈合時(shí)間較傳統(tǒng)的清創(chuàng)方式縮短。但是也有文獻(xiàn)有異議,Hyland等[13]對(duì)61名兒童的II度燒傷創(chuàng)面分為水刀清創(chuàng)和傳統(tǒng)方式清創(chuàng)兩組行隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn),兩組在術(shù)后感染和創(chuàng)面愈合時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)對(duì)于III度燒傷和大塊組織清創(chuàng)效果較傳統(tǒng)手術(shù)清創(chuàng)無(wú)顯著優(yōu)勢(shì),該系統(tǒng)不能對(duì)焦痂和大面積組織進(jìn)行有效的清創(chuàng)。于新國(guó)等[14]曾就傳統(tǒng)磨痂、削痂等技術(shù)和水刀清創(chuàng)對(duì)上肢電弧燒傷創(chuàng)面的療效進(jìn)行對(duì)比,結(jié)果顯示水刀清創(chuàng)技術(shù)較傳統(tǒng)技術(shù)可以縮短上肢電弧燒傷創(chuàng)面的手術(shù)時(shí)間、愈合時(shí)間,并且創(chuàng)面愈合情況好,瘢痕增生輕。水刀清創(chuàng)可以縮短患者住院時(shí)間,減少平均的清創(chuàng)次數(shù),有效控制創(chuàng)面的感染,最大化保留組織活性,減少瘢痕的形成。

    2.3慢性復(fù)雜創(chuàng)面修復(fù) 慢性潰瘍形成病因很復(fù)雜,包括外因:如創(chuàng)傷、放射性潰瘍、藥物性潰瘍、感染性潰瘍(壞死性筋膜炎等);內(nèi)因:糖尿病、下肢靜脈曲張、血栓閉塞性脈管炎、結(jié)締組織性疾??;復(fù)合性因素:壓瘡等。對(duì)于這些慢性的復(fù)雜創(chuàng)面在治療基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上也可應(yīng)用水刀清創(chuàng),在清創(chuàng)的基礎(chǔ)上使用VSD等功能性輔料、富血小板血漿(platelet-rich plasma,PRP)輔助游離植皮術(shù)、各種軟膏促進(jìn)創(chuàng)面的修復(fù)及愈合,效果確切[15-16]。

    2.4糖尿病足 糖尿病是一種以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。近30年,隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展,人民生活水平的提高,我國(guó)糖尿病患者數(shù)量激增,2015年我國(guó)成人糖尿病患者數(shù)量為1.096億,位居世界第1位,相關(guān)醫(yī)療支出510億美元。糖尿病會(huì)造成微血管病變,容易并發(fā)各種感染,血糖控制不佳者更容易并發(fā)各種感染,癤、癰等皮膚化膿性感染可反復(fù)發(fā)生,甚至有時(shí)可引起膿毒血癥。糖尿病足是糖尿病慢性并發(fā)癥之一,常伴有下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)感覺(jué)異常和不同程度的足部潰瘍、感染、深層組織破壞,甚至出現(xiàn)足的壞疽,需要截肢處理。Koreyba等[17]、Hong等[18]、韓鵬超等[19]對(duì)比了水刀清創(chuàng)和傳統(tǒng)手術(shù)清創(chuàng)治療糖尿病足皮膚潰瘍的優(yōu)缺點(diǎn),結(jié)果顯示水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)能夠縮短清創(chuàng)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間,減少清創(chuàng)次數(shù),提高創(chuàng)面愈合率。Elraiyah等[20]同樣發(fā)現(xiàn)水動(dòng)力系統(tǒng)清創(chuàng)、酶解清創(chuàng)和生物清創(chuàng)都可以提高糖尿病足患者傷口愈合率,降低截肢風(fēng)險(xiǎn)。

    2.5腋臭 現(xiàn)在順皮紋切口直視下修剪大汗腺層和毛囊是較為流行的手術(shù)方式,療效不錯(cuò),但是存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血較多、傷口延遲愈合、皮下血腫及局部皮瓣壞死等可能。水刀治療腋臭可以采用小切口盲視操作,切口可一期愈合,較傳統(tǒng)手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血少、恢復(fù)快、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低等特點(diǎn)[21-23]。

    2.6皮膚移植受體準(zhǔn)備床 對(duì)于慢性潰瘍、燒傷、大片皮膚缺損等創(chuàng)面,通過(guò)水刀清創(chuàng)、VSD等功能性輔料處理,待肉眼組織生長(zhǎng)良好后可以行全厚或者中厚皮片植皮閉合創(chuàng)面。Legemate等[9]作了關(guān)于水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)治療燒傷創(chuàng)面的隊(duì)列分析研究,認(rèn)為在皮膚移植前使用水動(dòng)力系統(tǒng)清創(chuàng)可以顯著促進(jìn)移植皮膚的存活。該系統(tǒng)清創(chuàng)后結(jié)合點(diǎn)狀皮片移植可提高植皮存活率,降低創(chuàng)面感染,促進(jìn)創(chuàng)面的愈合[24-25]。

    2.7其他 Hughes等[26]發(fā)現(xiàn),水刀系統(tǒng)可以清除骨折內(nèi)置物上黏附的細(xì)菌,促進(jìn)骨折愈合。另外還有很多用途,比如治療增生性瘢痕、清除定植于腸道的真菌、清除藥物外滲導(dǎo)致的皮膚壞死[27]及治療中毒性的表皮壞死松解癥[28]、內(nèi)鏡輔助下行注射式隆乳術(shù)后血腫清除[29]等。

    3 總結(jié)

    3.1水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì) 水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)應(yīng)用于臨床已近10年時(shí)間,在我國(guó)臨床使用已6年,從國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道來(lái)看,該系統(tǒng)主要有以下優(yōu)點(diǎn)。

    3.1.1無(wú)熱損傷:利用高速水流的動(dòng)能切削人體壞死、腐爛及污染組織,無(wú)熱損傷,不會(huì)對(duì)損傷部位臨近器官造成燒燙傷。

    3.1.2高度的選擇性,避免誤傷:水刀有10個(gè)檔位來(lái)控制水流的速度,1~2檔用于清除脆弱組織,3~4檔用于清除肉芽組織及壞死組織,4~5檔用于清除中等強(qiáng)度組織如肌肉等,6~8檔用于清除較韌組織如結(jié)締組織、壞死肌腱及脂肪組織,8~9檔用于清除真皮層、慢性纖維化組織及骨膜等,9~10檔用于軟骨及骨折創(chuàng)面清理,低檔位時(shí)切割能力較弱,只能切斷較柔軟的組織,韌性較強(qiáng)的組織,如神經(jīng)、血管等可以完整保留下來(lái),因此可以通過(guò)控制檔位來(lái)控制水流速度,從而實(shí)現(xiàn)選擇性分離不同彈性和韌性的組織。水刀單次切向增量50~100微米,遠(yuǎn)低于常規(guī)的清創(chuàng)器械750~1 700微米,清創(chuàng)層次顯露清楚,清創(chuàng)過(guò)程精確可控,清創(chuàng)平面容易把握[30-32]。當(dāng)然檔位的控制需要術(shù)者熟練掌握水刀的使用特性,并反復(fù)練習(xí)和操作才能完成。

    3.1.3手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短:水刀清創(chuàng)手術(shù)時(shí)間短,尤其是對(duì)于手、關(guān)節(jié)等非大面積平整區(qū)域清創(chuàng)手術(shù)時(shí)間短縮顯著,可降低手術(shù)所造成的打擊及麻醉的風(fēng)險(xiǎn)[33]。其獨(dú)特的文丘里效應(yīng)及特異功能的組織選擇性可顯著降低創(chuàng)面細(xì)菌載量,提高創(chuàng)面血流量,降低基質(zhì)中免疫蛋白酶相關(guān)活性,改善傷口微循環(huán),促進(jìn)組織水腫的消退及肉芽組織生長(zhǎng),縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。

    3.1.4創(chuàng)傷?。核畡?dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)可以最大程度的保留皮膚真皮及皮下部分毛囊、汗腺組織[33-34],能破壞細(xì)菌生物膜形成,減少創(chuàng)面細(xì)菌定植,促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

    3.2水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)的不足之處

    3.2.1部分創(chuàng)面不適宜應(yīng)用該系統(tǒng):早期的深度燒傷創(chuàng)面壞死組織質(zhì)地堅(jiān)韌,如焦痂等,水刀難以清除,需采取傳統(tǒng)的手術(shù)切痂等處理方式,可結(jié)合水刀清創(chuàng)進(jìn)行創(chuàng)面處理。對(duì)大面積平坦部位如軀干等部位清創(chuàng)時(shí)耗時(shí)較傳統(tǒng)清創(chuàng)時(shí)間更長(zhǎng)。

    3.2.2創(chuàng)面滲血較多:清創(chuàng)時(shí)一般清創(chuàng)至創(chuàng)面出現(xiàn)針尖樣出血時(shí)停止,但此時(shí)常會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)面廣泛滲血,關(guān)于水刀清創(chuàng)較傳統(tǒng)清創(chuàng)出血量多少的問(wèn)題現(xiàn)在仍有爭(zhēng)議,仍需大樣本的對(duì)比研究來(lái)加以證實(shí)。

    3.2.3有傳播疾病風(fēng)險(xiǎn):清創(chuàng)過(guò)程中,水流碰到堅(jiān)硬組織如骨組織時(shí)容易出現(xiàn)噴濺霧化,霧化的小水珠攜帶著血液、壞死組織等懸浮在空氣中,污染手術(shù)室環(huán)境,威脅醫(yī)護(hù)人員身體健康,當(dāng)患者攜帶傳染性疾病如乙肝、艾滋、結(jié)核桿菌或者感染源如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)時(shí)威脅尤勝。

    3.2.4對(duì)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有一定要求:水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)有10個(gè)檔位,操作時(shí)依靠術(shù)者經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行檔位的調(diào)節(jié),鑒于該系統(tǒng)射出的超音速水流無(wú)組織選擇性,術(shù)者經(jīng)驗(yàn)欠缺選擇檔位不當(dāng)時(shí)容易損傷神經(jīng)血管和組織,有一定的風(fēng)險(xiǎn)性。高速高壓水流速度很快,使用者在操作過(guò)程中應(yīng)注意避免劃傷手指。使用該清創(chuàng)系統(tǒng)之前,術(shù)者應(yīng)該接受系統(tǒng)性的培訓(xùn)。

    3.2.5經(jīng)濟(jì)性有待商榷:該系統(tǒng)手柄為一次性耗材,不能重復(fù)使用,手術(shù)成本較傳統(tǒng)的清創(chuàng)方式高出很多。上海地區(qū)水動(dòng)力清創(chuàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為6 000元/次,而傳統(tǒng)的清創(chuàng)手術(shù)費(fèi)用則低很多,如收費(fèi)較高的需大面積手外傷清創(chuàng)費(fèi)用為1 449元/次。未來(lái)如研究出可重復(fù)消毒使用的手柄,可大大降低患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

    綜上所述,水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)在臨床中應(yīng)用較為廣泛,較傳統(tǒng)的清創(chuàng)治療等存在較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì),但是該系統(tǒng)畢竟應(yīng)用于臨床時(shí)日尚短,目前報(bào)道研究樣本量不大,缺少多中心、大樣本的對(duì)照研究,且該系統(tǒng)使用經(jīng)濟(jì)成本高,限制了其進(jìn)一步的廣泛推廣。

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