創(chuàng)傷影像學評估的手段與策略

張 茂，江利冰

創(chuàng)傷是當今世界面臨的重大衛(wèi)生問題，各種原因?qū)е碌膿p傷已成為人類死亡的第五位原因，尤其是45歲以下人群的首位死因[1]。我國的創(chuàng)傷發(fā)病情況和全球相似[2]。健全創(chuàng)傷救治體系，“黃金時間”內(nèi)給予確定性處理可以顯著降低創(chuàng)傷的病死率[3]，其中依靠優(yōu)化的影像學評估來進行定位和(或)定性診斷尤為重要[4]。本文就嚴重創(chuàng)傷的影像學檢查手段闡述如下，期待為進一步采取優(yōu)化的評估策略、提高創(chuàng)傷救治水平提供參考。

1 X線片

X線片是嚴重創(chuàng)傷早期評估的重要手段，美國外科醫(yī)師學院的高級創(chuàng)傷生命支持(Advanced Trauma Life Support,ATLS)推薦胸部和骨盆X線片作為嚴重創(chuàng)傷患者初次評估的內(nèi)容[5]。對于頸椎損傷，X線片診斷的敏感度約為52%，ATLS建議使用CT進行評估[6]。對于神志改變的患者，即使尚未行頸椎MRI檢查，正常的頸椎CT檢查結(jié)果仍然可以排除頸椎損傷，從而盡早撤除頸托[6]。

胸部X線片診斷的特異度超過90%，但敏感度僅為28%～76%。尤其是在嚴重創(chuàng)傷患者中，超過1/2的患者無法通過X線片發(fā)現(xiàn)胸部損傷[7-8]。有研究指出，對于神志清醒、呼吸和血流動力學穩(wěn)定的閉合性胸部創(chuàng)傷患者，如果有指征行CT檢查，則無需常規(guī)行胸部X線片[7- 8]。對于輕度創(chuàng)傷的青壯年患者，如果無胸部創(chuàng)傷的證據(jù)，且胸部X線片結(jié)果正常，則無需進行進一步胸部CT評估[9]。

有4%～9%的嚴重創(chuàng)傷患者遭受骨盆損傷，此類患者發(fā)生大出血的風險極高，其中85%的出血來源于靜脈和骨骼[10]。X線片可以快速明確骨盆骨折，但多層螺旋CT可以更好地診斷，有助于明確骨盆的穩(wěn)定性和治療方法選擇，甚至有研究建議替代常規(guī)的骨盆X線片[11]。

將危重患者轉(zhuǎn)運至影像科攝片有很大的風險，應該在急診創(chuàng)傷復蘇單元中配置移動或固定的攝片裝置[5]，也可安裝全身攝片裝置。筆者團隊的文獻系統(tǒng)回顧提示，全身攝片裝置診斷的敏感度為62%～73%，特異度達到99%～100%[12]，且完成全身掃描耗時僅需13s。此外，全身快速攝片系統(tǒng)進行胸部檢查的輻射劑量僅相當于傳統(tǒng)胸部X線片的72%，骨盆檢查則相當于傳統(tǒng)攝片的1.6%，全身平均輻射劑量為0.33mGy，僅相當于傳統(tǒng)攝片的5.9%。因此，該裝置具有檢查迅速、準確性高、累積輻射劑量少的優(yōu)勢[13]。

2 CT

20世紀90年代，隨著螺旋CT的引入，掃描速度和成像質(zhì)量大幅度提高，CT已經(jīng)成為嚴重創(chuàng)傷評估的重要手段，甚至是相當多部位評估的“金標準”[5]。1997年Low等[14]首次報道了在嚴重創(chuàng)傷患者中使用全身CT(whole body computed tomography，WBCT)，此后更多的研究認為WBCT可以縮短創(chuàng)傷診治時間，提高診斷準確性，降低輻射暴露量，進而改善患者預后，但大多數(shù)為觀察性研究[15]。筆者完成的薈萃分析提示，WBCT可以縮短嚴重創(chuàng)傷患者在急診室停留的時間，明顯降低病死率(OR為0.66)[16]。目前，越來越多的醫(yī)院已經(jīng)將WBCT整合到創(chuàng)傷評估的流程中[17]。2014年德國創(chuàng)傷學會的一項調(diào)查顯示，71%的醫(yī)院在創(chuàng)傷救治中使用WBCT[17]。2016年Sierink等[18]發(fā)布了一項隨機對照研究，比較WBCT與常規(guī)選擇性CT檢查的策略，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組的住院病死率并沒有差異?？紤]到該研究設(shè)計的局限性，對結(jié)果也存在很大的爭議。有研究甚至提出將WBCT作為創(chuàng)傷初次評估首選的影像學工具，簡稱為針對創(chuàng)傷的重點CT評估(focused assessment with CT for trauma，F(xiàn)ACTT)，可以快速全面地診斷損傷，顯著縮短急診室時間、ICU住院時間、呼吸機使用時間以及減少多臟器功能衰竭的發(fā)生率[19]。對于血流動力學不穩(wěn)定的嚴重創(chuàng)傷患者，尤其是需要緊急止血的患者可以從WBCT中獲益[20- 21]。有報道其診斷活動性出血的效能與常規(guī)血管造影相當[22]。因此，血流動力學不穩(wěn)定不應該成為WBCT的禁忌證，甚至可以作為首選檢查而盡早完成，而不應該作為其他影像學檢查的補充[19]。需要強調(diào)的是，對這部分患者使用WBCT，需要有完善的創(chuàng)傷救治團隊、相應的硬件設(shè)備以及較短的轉(zhuǎn)運時間[17]，最理想的狀況是在急診創(chuàng)傷復蘇單元內(nèi)直接安裝CT設(shè)備[4]。REACT-1研究指出，CT機位于急診室可以縮短患者入院至CT檢查的時間，可減少一半的患者轉(zhuǎn)運[23]。一項來自德國的研究表明，CT室與急診室的距離影響創(chuàng)傷患者的預后，尤其是距離>50m時明顯不利[24]。英國皇家放射醫(yī)學會建議，創(chuàng)傷中心應該在急診室或鄰近急診的區(qū)域設(shè)置24h全天候服務(wù)的CT室[19]。

另外需要注意的是，30%的WBCT結(jié)果是陰性[4]，同時考慮到輻射暴露的問題，明確WBCT的啟用指征尤為重要。目前多數(shù)研究認同嚴重創(chuàng)傷患者(ISS>15)是WBCT的合適人群，但是該評分為回顧性評估，在臨床上很難實施[4]?，F(xiàn)在使用最多的是結(jié)合損傷機制、解剖損傷和生命體征而綜合考慮[4，19]。Davies等[25]構(gòu)建的WBCT決策樹以及Huber等[15]基于78 180例創(chuàng)傷患者的分析，構(gòu)建WBCT對象篩選的評分系統(tǒng)，均是基于解剖、生理、損傷機制等相關(guān)指標，可以顯著減少不必要的WBCT[25]。因此，創(chuàng)傷患者WBCT檢查的適應證仍然是未來研究的熱點。而且隨著CT技術(shù)的發(fā)展，尤其是三維迭代重建技術(shù)的應用，WBCT的輻射暴露劑量從10～25mSv降至5～10mSv[15]。有研究指出，WBCT因為減少了重復掃描，相對于常規(guī)CT檢查可以減少17%的輻射暴露量[19]。

3 介入放射學

大出血是導致創(chuàng)傷可預防死亡的首要原因[2]。與傳統(tǒng)手術(shù)止血相比，介入放射在嚴重創(chuàng)傷救治中具有非常重要的價值，尤其是應對骨盆或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷的動脈性出血[26]。介入放射的優(yōu)勢包括可以最大程度地保存損傷器官、減少非治療性剖腹手術(shù)，減少開放性手術(shù)并發(fā)癥以及費用等[4，19]。對于符合指征的嚴重創(chuàng)傷患者，放射介入每延遲1h，病死率將增加47%[27]。因此，英國皇家放射醫(yī)學會建議，放射介入室在接到通知后30min內(nèi)應該準備就緒[19]。

要求所有的醫(yī)院具備24h全天候的放射介入治療能力較難實施，但至少應在高級別的創(chuàng)傷中心能夠具備，同時要建立完善的患者轉(zhuǎn)運和專家咨詢制度[19]。為縮短轉(zhuǎn)運時間，有必要緊鄰急診創(chuàng)傷復蘇單元設(shè)置DSA室，也有報道在手術(shù)室使用移動設(shè)備進行介入栓塞止血[28]。Otsuka等[29]的研究指出，由急診醫(yī)師完成的放射介入治療可以顯著降低血流動力學不穩(wěn)定創(chuàng)傷患者的病死率。歐洲已經(jīng)有放射介入治療在創(chuàng)傷患者中的應用指南[30]，但我國尚未見此類規(guī)范。

4 MRI

MRI由于需要較長的檢查時間以及特殊的環(huán)境，限制了在嚴重創(chuàng)傷中的應用[6]。多層螺旋CT具有較高的陰性預測值，很大程度上可以減少MRI的使用，除非是患者具有神經(jīng)癥狀或體征[6]。MRI對于診斷肌肉軟組織、韌帶、椎間盤、脊髓、顱腦損傷等具有很大的優(yōu)勢[31-32]。Kumar等[31]總結(jié)了急性脊椎損傷進行MRI檢查的指征，包括X線/CT提示韌帶損傷，如椎前血腫、脊椎滑脫，不對稱椎間盤間隙擴大、小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙擴大或脫位、棘間間隙擴大等；頸椎關(guān)節(jié)脫位，在嘗試閉合性復位前排除硬膜外血腫或椎間盤突出；對于存在神經(jīng)功能受損的患者，明確是否存在脊髓損傷；對于臨床懷疑韌帶損傷或隱匿性骨損傷，而攝片陰性的患者；鈍性創(chuàng)傷患者，評估頸椎穩(wěn)定性以及頸托的必要性；鑒別出血與非出血性脊髓損傷，有助于評估預后。Jeong等[33]指出，可以根據(jù)MRI明確頸髓損傷的部位、椎管最大狹窄程度、骨贅形成等指標，預測患者是否需要氣管切開。此外，MR全景矩陣全脊柱掃描可以將頸、胸、腰、骶段脊柱及脊髓拼接在一張圖像上，對于全脊柱多發(fā)損傷的掃查完全、定位準確，具有成像速度快、范圍廣、易耐受的優(yōu)勢，對術(shù)式選擇、治療方案確定都有很高的價值，尤其是對于非連續(xù)多節(jié)段的脊柱損傷更為重要。Kanna等[34]利用此技術(shù)發(fā)現(xiàn)有28.6%非連續(xù)多節(jié)段的脊柱損傷在常規(guī)檢查中漏診，其中21%為不穩(wěn)定性損傷。

MRI在顱腦創(chuàng)傷中也有很大的應用前景，尤其是輕度顱腦損傷、彌漫性軸索損傷。此類患者常出現(xiàn)臨床癥狀重而常規(guī)影像表現(xiàn)輕或陰性的非匹配現(xiàn)象，導致不能得到及時有效的評估與治療，從而延誤最佳治療時機、造成遠期后遺癥。近年來，隨著功能磁共振成像(functional magnetic resonance imaging，fMRI)技術(shù)的不斷成熟，包括彌散張量成像(DTI)、靜息態(tài)功能磁共振成像(rs-fMRI)、磁敏感加權(quán)成像(SWI)、氫質(zhì)子磁共振波譜(H-MRS)等，對創(chuàng)傷性顱腦損傷有很高的診斷敏感性和準確性，且避免了CT輻射暴露問題，為臨床早期和精準的診斷與治療開辟了新途徑[32,35]。MRI也有助于神經(jīng)功能預后的評估[36]。Marta等[37]構(gòu)建了包含MRI指標的預測模型，較常規(guī)方法可以更好地預測彌漫性軸索損傷患者的預后。

5 超聲

超聲具有無創(chuàng)、無輻射、快速、便捷、無需搬動患者等優(yōu)點，在嚴重創(chuàng)傷患者中具有很好的價值。其中創(chuàng)傷重點超聲評估(focused assessment with sonography for trauma，F(xiàn)AST)是最經(jīng)典的應用方案，已經(jīng)替代診斷性腹腔灌洗成為嚴重創(chuàng)傷初次評估的首選手段。對于血流動力學不穩(wěn)定的鈍性創(chuàng)傷患者，如FAST陽性則意味著需要緊急手術(shù)止血，如FAST陰性則提示要進一步篩查其他的出血部位。對于血流動力學穩(wěn)定的鈍性創(chuàng)傷患者，F(xiàn)AST陽性則需要進一步CT檢查；而FAST陰性患者中有29%仍然存在腹部臟器的損傷，需要密切的臨床觀察、反復的FAST評估、超聲造影或者CT檢查[38]。目前FAST的內(nèi)容已擴展到胸腔，診斷氣胸的敏感度和特異度分別為0.88、0.99，顯著高于常規(guī)胸部X線片[39]。

超聲還可通過測定下腔靜脈擴張/塌陷指數(shù)、心室、被動抬腿試驗的每搏量變異、主動脈根部峰值流速變異及速度時間積分變異、校正血流時間等指標，來評估創(chuàng)傷患者的容量狀態(tài)與容量反應性[40]，但還存在著一些爭議。有研究報道，超聲可通過發(fā)現(xiàn)氣腹而診斷空腔臟器損傷，有較高的敏感度和特異度，但目前尚未形成統(tǒng)一的標準[41-42]。經(jīng)顱多普勒超聲檢查可以監(jiān)測顱腦創(chuàng)傷后的腦出血、腦水腫、顱內(nèi)高壓、中線移位、腦室擴張、腦血管痙攣、腦血管自身調(diào)節(jié)受損等情況。超聲測定視神經(jīng)鞘直徑可以診斷顱內(nèi)高壓，但對相應的界值尚未達成共識[43-44]。超聲造影也越來越多地用于診斷腹部實質(zhì)性臟器損傷，具有較高的診斷準確性，有助于損傷等級的劃分和指導診療決策[45-47]。超聲造影主要適用于CT檢查無法明確診斷，對CT造影劑過敏，以及青少年實質(zhì)性臟器損傷而采取非手術(shù)治療的定時復查，以減少射線暴露[38]。超聲也能用于診斷骨折尤其是微小骨折、軟骨骨折，以及肌肉、韌帶、血管、神經(jīng)等軟組織損傷[48]，還能引導建立血管通路、神經(jīng)阻滯、確定氣管導管位置、指導呼吸機設(shè)置、異物取出分類等[5]。

6 影像學檢查的放射安全

創(chuàng)傷患者往往需要反復接受放射學檢查，導致較大劑量的輻射，從而增加腫瘤的發(fā)生率[49]，該問題隨著CT的普遍應用而更加突出。Kristin等[50]發(fā)現(xiàn)，2007年創(chuàng)傷患者住院期間接受CT檢查的次數(shù)較2003年顯著增多。筆者的研究也提示，創(chuàng)傷患者接受輻射的來源主要是X線片與CT檢查[51]，尤其以CT為主。Kenji等[52]的研究提示，2007年創(chuàng)傷患者的輻射暴露量較2002年顯著增加，其中鈍性傷為(20.7±14.9) mSvvs. (11.5 ±11.3) mSv，穿透傷為(5.4±7.9) mSvvs. (2.9±4.9 )mSv。導致創(chuàng)傷患者輻射增多的因素包括損傷嚴重程度、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、年齡、住院時間等[53]。有研究指出，在創(chuàng)傷早期評估中只有25.4% 的X線片、10.6%的 FAST和43.4% 的CT有陽性結(jié)果[53]。因此，要積極采取措施減少不必要的放射學檢查，降低輻射的暴露量。具體的措施包括：

(1) 提高醫(yī)護人員的認識，遵循影像學檢查的規(guī)范指南，制定優(yōu)化的流程。Kenji等[52]發(fā)現(xiàn)，雖然2007年較2002年創(chuàng)傷患者輻射暴露量顯著增加，但并未減少漏診發(fā)生率和改善預后。Hadley等[54]認為嚴格遵循指南，可以減少44%的輻射量。Brink等[55]通過篩選鈍性創(chuàng)傷患者胸部CT的預測指標，可以減少18%不必要的CT檢查。通過了解受傷機制、體格檢查以及病情穩(wěn)定性的評估，可以減少頸部、胸部以及骨盆不必要的攝片檢查[53,56]。

(2)減少重復放射學檢查。已有不少研究報道，創(chuàng)傷患者常因轉(zhuǎn)院而重復進行CT檢查。Ricarda等[57]發(fā)現(xiàn)87%的創(chuàng)傷患者因轉(zhuǎn)院而重復CT檢查，因此增加631 mSv的輻射暴露量。他們同時發(fā)現(xiàn)，導致重復CT檢查最主要的原因是無法獲取首次CT檢查的影像數(shù)據(jù)，指出完善區(qū)域創(chuàng)傷救治體系、促進醫(yī)院之間的信息共享是未來努力的方向。Watson等[58]利用虛擬專用網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建不同醫(yī)院間影像數(shù)據(jù)傳輸系統(tǒng)，可以顯著減少重復CT檢查的數(shù)量和輻射暴露量。

(3) 改進CT技術(shù)，調(diào)整參數(shù)進行低輻射檢查。Johannes等[59]指出，在WBCT中使用三維迭代重建可以減少23%的輻射暴露量。越來越多的研究者認為，最佳的CT圖像并不在于顯示所有的信息，可以在保留必要信息的前提下進行低輻射檢查[60]。此外，患者穿防護外套遮擋非檢查部位，使用其他無輻射的影像學檢查方法等，均可在一定程度上降低輻射量。總之，影像學檢查是創(chuàng)傷救治的重要工具，各種影像學檢查手段都有自身的優(yōu)缺點和價值。各家醫(yī)院要參考國內(nèi)外指南和成熟的經(jīng)驗，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，制定創(chuàng)傷影像學評估的規(guī)范流程，并在實踐過程中不斷優(yōu)化，從而提高創(chuàng)傷救治效果。