不同程度椎體壓縮骨折行經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)后骨水泥的彌散分布規(guī)律

邵 珂，吉立新

隨著我國社會逐步進(jìn)入人口老齡化的階段，骨質(zhì)疏松壓縮性骨折(OVCF)的患者逐年增多，經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(PVP)已成為一種治療老年病理性骨折的常用方法并取得了優(yōu)良療效。有學(xué)者[1-2]研究骨水泥在椎體內(nèi)彌散情況的不同將導(dǎo)致臨床癥狀緩解的差異，但對于不同程度椎體壓縮性骨折骨水泥彌散分布規(guī)律的研究鮮少報道，筆者對2015年3月—2017年6月收治的骨質(zhì)疏松壓縮性骨折行椎體成形術(shù)(PKP)的100例患者進(jìn)行回顧性研究，探討影響不同程度骨折骨水泥分布的因素，觀察臨床效果是否存在差異，以便為臨床提供循證學(xué)依據(jù)并進(jìn)一步優(yōu)化該術(shù)式。

臨床資料

1一般資料

本組共100例，男性47例，女性53例；年齡60～82歲，平均70.4歲。所有患者表現(xiàn)為明顯的腰背部疼痛，均有輕度外傷史，外傷至入院時間為1d～1個月，平均7.4d。納入標(biāo)準(zhǔn)： (1)符合國際衛(wèi)生組織規(guī)定的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)的OVCF；(2)單一胸腰椎體骨折，MRI表現(xiàn)為T2加權(quán)像椎體內(nèi)有明顯水腫信號且壓縮率不等;(3)符合PVP適應(yīng)證且無相關(guān)禁忌證；(4)具有完整的臨床資料、影像學(xué)資料及隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)多節(jié)段胸腰椎體骨折；(2)腫瘤導(dǎo)致的椎體壓縮性骨折；(3)長期服用激素；(4)術(shù)后骨水泥有椎間盤內(nèi)滲漏。

2分組方法

由于既往依據(jù)骨折部位的Denis分型以及根據(jù)影像學(xué)判斷壓縮程度的Genant半定量法分型，僅從骨折線累及范圍或壓縮程度一個緯度對椎體壓縮性骨折進(jìn)行分類，而骨水泥的分布則可能與兩者均有相關(guān)性?；谂R床上較為常見的骨質(zhì)疏松性骨折分型以及MRI檢查對于急性期椎體壓縮骨折水腫信號顯影的優(yōu)良特性，筆者將上述兩種分類方法進(jìn)行融合與改進(jìn)，對達(dá)到兩個條件的病例進(jìn)行了重新分型。Ⅰ型(圖1)1組24例：椎體內(nèi)信號改變面積≤椎體總面積的50%，椎體壓縮≤50%；Ⅱ型(圖2)2組26例：椎體內(nèi)信號改變面積≤椎體總面積的50%：椎體壓縮>50%；Ⅲ型(圖3)3組27例：椎體內(nèi)信號改變面積>椎體總面積的50%，椎體壓縮≤50%；Ⅳ型(圖4)4組23例：椎體內(nèi)信號改變面積>椎體總面積的50%，椎體壓縮>50%。通過術(shù)前MRI骨折水腫信號的分布范圍以及術(shù)后X線正側(cè)位片將骨水泥彌散等級分為3級，并由2位高年資醫(yī)師進(jìn)行驗證。

3手術(shù)流程

參照PVP雙側(cè)穿刺常規(guī)手術(shù)流程[3]。 術(shù)中骨水泥注射量3～5mL。術(shù)后采用抗骨質(zhì)疏松藥物治療，術(shù)后第2天佩戴腰圍下床活動。

4觀察指標(biāo)

記錄每組術(shù)前、術(shù)后VAS評分及ODI評分，骨水泥注射量、骨水泥滲漏率、骨水泥彌散等級。通過術(shù)前MRI骨折水腫信號的分布范圍以及術(shù)后X線正側(cè)位片將骨水泥彌散等級分為三級，Ⅰ級：骨水泥未完全彌散覆蓋水腫信號區(qū)；Ⅱ級：骨水泥完全彌散覆蓋至水腫信號區(qū)；Ⅲ級：骨水泥在Ⅱ級彌散基礎(chǔ)上于整個椎體均勻彌散,并由2位高年資醫(yī)師進(jìn)一步證實上述觀察結(jié)果。

圖1患者男性，67歲，跌倒致腰背部疼痛、活動受限。Ⅰ型骨折：椎體內(nèi)信號改變面積≤椎體總面積的50%，椎體壓縮率≤50%。骨水泥彌散等級為1級：骨水泥未完全彌散覆蓋水腫信號區(qū)

圖2患者男性，59歲，跌落致腰背部疼痛、活動受限。Ⅱ型骨折：椎體內(nèi)信號改變面積≤椎體總面積的50%：椎體壓縮率>50%。骨水泥彌散等級為2級：骨水泥完全彌散覆蓋水腫信號區(qū)

圖3患者女性，78歲，提重物后致腰背部疼痛、活動受限。Ⅲ型骨折：椎體內(nèi)信號改變面積>椎體總面積的50%，椎體壓縮率≤50%。骨水泥彌散等級為3級：骨水泥在Ⅱ級彌散基礎(chǔ)上于整個椎體均勻彌散

圖4患者男性，62歲，跌落致腰背部疼痛、活動受限。Ⅳ型骨折：椎體內(nèi)信號改變面積>椎體總面積的50%，椎體壓縮率>50%。骨水泥彌散等級為3級：骨水泥在Ⅱ級彌散基礎(chǔ)上于整個椎體均勻彌散

5統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1治療情況

所有患者均順利完成手術(shù)，水泥注射量為3.0～5.0mL，平均3.6mL?；颊呶闯霈F(xiàn)神經(jīng)損傷、腦脊液漏及感染等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，其中4例(3組1例，4組3例)骨水泥少量滲漏至椎旁靜脈叢，無椎管內(nèi)及椎間隙骨水泥滲漏。隨訪3～6個月，平均3.7個月。見表1。

24組患者VAS、ODI評分變化情況

各組患者術(shù)后VAS評分、ODI評分均較術(shù)前下降明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中術(shù)后1周ODI評分1組(37.92±8.43)、2組(39.67±9.26)與3組(30.53±8.65)、4組(32.48±9.24)分別比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。余各組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2～4。

表1 4組患者骨水泥彌散等級分布(n)

表2 4組患者VAS評分各組間比較

表3 4組患者ODI評分各組間比較表

分別與1組、2組行組間比較：*P<0.05；各組間比較：#P>0.05

表4 術(shù)后1周骨水泥彌散等級、骨折類型、ODI評分的Speraman相關(guān)性分析

**P:相關(guān)性在0.01層上顯著(雙尾);*P:相關(guān)性在0.05層上顯著(雙尾)

討 論

OVCF最根本病理學(xué)改變是由于各種因素導(dǎo)致的骨骼生物力學(xué)性能的降低，究其微觀改變是由于骨組織代謝的異常而導(dǎo)致骨小梁遭到破壞進(jìn)而使骨量大量丟失[4]。壓縮性骨折發(fā)生時MRI上水腫信號產(chǎn)生的原因為壓縮椎體骨髓大量脂肪和水質(zhì)子的滲出，因此可以提示骨折線累及椎體的范圍[5]。

有學(xué)者[6-7]研究證實，急性或亞急性期(<6～或<8周)的OVCF患者，行椎體強(qiáng)化術(shù)臨床效果療效優(yōu)于非手術(shù)治療，降低不良并發(fā)癥的發(fā)生概率[8]。根據(jù)骨水泥的作用機(jī)制[9-10]，骨水泥沿骨折線彌散后使骨折椎體的剛度及強(qiáng)度得到恢復(fù)可能是疼痛緩解的重要原因[11]。重視骨水泥在椎體骨折線內(nèi)的彌散情況是因為其與椎體的力學(xué)強(qiáng)度恢復(fù)和穩(wěn)定重建關(guān)系密切，骨水泥彌散不佳則內(nèi)固定效果不理想[12]，故疼痛減輕不理想，由此來看骨水泥彌散情況與療效存在明顯的相關(guān)性，而本研究結(jié)果提示骨水泥彌散等級與骨折類型亦可能具有相關(guān)性。

1骨水泥沿骨折線彌散等級與臨床療效

骨水泥沿骨折線彌散等級4組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示骨折水腫信號面積與骨折壓縮程度均可能對其產(chǎn)生影響，其中水腫信號面積不同而壓縮率相同的Ⅰ組與Ⅲ組、Ⅱ組與Ⅳ組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示水腫信號面積是影響骨水泥沿骨折線彌散的重要因素，水腫信號面積相同而壓縮率不同的Ⅰ組與Ⅱ組、Ⅲ組與Ⅳ組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，分析其原因可能為壓縮骨折水腫信號區(qū)的骨小梁破壞明顯而導(dǎo)致骨水泥彌散阻力減小，而骨折壓縮程度加大時骨小梁粘滯阻力加大使骨水泥彌散阻力增大，上述兩種因素對骨水泥彌散起到相反的作用導(dǎo)致了統(tǒng)計學(xué)差異不明顯。其中，在Ⅰ組與Ⅳ組，Ⅱ組與Ⅲ兩種因素均不同的情況下，骨折面積較大組骨水泥彌散等級越高，近期效果更好(P<0.05)。表明水腫信號面積大小是影響骨水泥彌散的主要因素，而椎體壓縮程度為次要因素，即使壓縮嚴(yán)重，水腫信號明顯者仍能達(dá)到骨水泥的均勻彌散，進(jìn)而療效更優(yōu)。

2相關(guān)性分析

術(shù)后1周ODI評分、骨水泥沿骨折線彌散等級與骨折類型三個變量的Speraman相關(guān)性分析(表4)，亦發(fā)現(xiàn)其兩兩之間均存在相關(guān)性。其中術(shù)后1周ODI評分與骨折類型、骨水泥彌散等級呈負(fù)相關(guān)，而骨折類型與骨水泥彌散等級呈顯著正相關(guān)。提示隨著骨折水腫信號面積的增大，骨水泥彌散等級會逐漸升高，而不受椎體壓縮程度的影響。

綜上所述，不同類型壓縮骨折行PVP術(shù)后骨水泥沿骨折線彌散等級不同，骨水泥沿骨折線彌散等級與術(shù)前水腫信號面積大小有關(guān)，而與椎體壓縮程度無關(guān)。術(shù)前水腫信號的面積將影響骨水泥沿骨折線的彌散等級從而導(dǎo)致近期臨床效果的差異。壓縮骨折水腫信號面積的差異對術(shù)后疼痛的緩解無影響，但對術(shù)后早期脊柱功能的恢復(fù)有影響。該分型方法對于椎體壓縮骨折行PVP術(shù)后的即時臨床效果的評價具有預(yù)判意義。值得注意的是，Ⅲ型、Ⅳ型骨折雖然能達(dá)到較好的彌散效果，但骨水泥滲漏情況較為多見，發(fā)生臨床意外的風(fēng)險亦相應(yīng)增大，因此應(yīng)密切觀察骨水泥注射量及改進(jìn)進(jìn)針深度及角度，以獲得最佳臨床效果。但由于本研究樣本量較小，且缺乏相關(guān)生物力學(xué)、生物材料學(xué)方面的結(jié)果支持，后期仍需擴(kuò)大樣本量、進(jìn)行基礎(chǔ)實驗研究觀察與論證。