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    改良Allgower-Donati縫合法在跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后應(yīng)用效果觀(guān)察

    2019-03-23 11:01:30陳家富
    創(chuàng)傷外科雜志 2019年7期
    關(guān)鍵詞:皮緣血運(yùn)合法

    劉 波,陳家富,劉 巍

    跟骨骨折是臨床上常見(jiàn)的由道路交通傷、暴力損傷、高處墜落等多種原因?qū)е碌墓钦垲?lèi)型,相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[1],跟骨骨折占全身骨折的1%~2%,且多發(fā)生于青壯年男性[2]。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是跟骨骨折的主要治療手段,經(jīng)過(guò)手術(shù)治療,能夠促進(jìn)患者跟骨解剖結(jié)構(gòu)及功能的恢復(fù)[3]。但是,由于跟骨解剖結(jié)構(gòu)的特殊性,可能會(huì)出現(xiàn)皮緣缺血、感染等并發(fā)癥,影響術(shù)后恢復(fù),而不同切口縫合方法對(duì)手術(shù)切口皮緣的血運(yùn)影響不同,進(jìn)而影響手術(shù)的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況[4]。改良Allgower-Donati縫合法是一種改良的垂直褥式縫合法,對(duì)皮下組織的血運(yùn)干擾小,能夠有效減少切口并發(fā)癥發(fā)生[5]。本研究比較了改良Allgower-Donati縫合法與間斷垂直褥式縫合法在跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后的應(yīng)用效果,進(jìn)一步證實(shí)了改良Allgower-Donati縫合法的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

    臨床資料

    1一般資料

    回顧性分析2015年1月—2018年12月六安市中醫(yī)院骨傷二科收治的92例跟骨骨折患者臨床資料,患者均給予切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。按照切口縫合方法分為垂直縫合組44例和改良縫合組48例。患者均存在明確的創(chuàng)傷史,為閉合性跟骨骨折,均接受切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療,且外側(cè)切口皮膚完整,并排除合并血液系統(tǒng)疾病、其他嚴(yán)重疾病、臨床資料不全等。垂直縫合組男性40例,女性4例;年齡22~55歲,平均36.5歲;骨折分型:Ⅰ型5例,Ⅱ型20例,Ⅲ型15例,Ⅳ型4例;骨折原因:高處墜落傷25例,道路交通傷10例,其他9例。改良縫合組男性46例,女性2例;年齡21~57歲,平均37.2歲;骨折分型:Ⅰ型3例,Ⅱ型26例,Ⅲ型16例,Ⅳ型3例;骨折原因:高處墜落傷29例,道路交通傷11例,其他8例。垂直縫合組和改良縫合組患者基線(xiàn)資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),均衡性好,具有可比性。

    2方法

    2.1手術(shù)及縫合方法 患者均接受切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。患者取仰臥位,椎管內(nèi)麻醉滿(mǎn)意后,在跟骨外側(cè)作一個(gè)“L”型手術(shù)切口,逐層切開(kāi)皮膚和皮下組織,沿外側(cè)壁將軟組織瓣進(jìn)行全層銳性剝離,手術(shù)過(guò)程中避免損傷腓腸神經(jīng),從手術(shù)切口的皮緣將2枚克氏針打入距骨內(nèi),完全顯露跟骨的外側(cè)壁,撬撥復(fù)位骨折,將距下關(guān)節(jié)面、跟骨寬度及高度等解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)后采用鈦板固定。C型臂透視確定骨折復(fù)位滿(mǎn)意后,在手術(shù)切口處留置引流管,進(jìn)行縫合。

    縫合方法:兩組患者皮下縫合均采用間斷縫合,皮膚縫合時(shí)采用不同縫合方案。垂直縫合組應(yīng)用間斷垂直褥式縫合法,而改良縫合組應(yīng)用改良Allgower-Donati縫合法:具體方法是,常規(guī)消毒,在距離切緣1cm處垂直進(jìn)針并穿透脂肪層,向上穿至對(duì)側(cè)約1cm處至真皮層,但是不出針,穿過(guò)真皮層到對(duì)側(cè)進(jìn)針處約0.4cm出針并打結(jié)2次,完成一次縫合;縫合的邊距為1.0cm左右,針距0.6至1.0cm,縫合后檢查表皮對(duì)合良好并且輕度外翻,最后給予常規(guī)消毒包扎、患肢制動(dòng)及藥物治療。

    2.2觀(guān)察指標(biāo) 比較垂直縫合組和改良縫合組患者傷口愈合情況和手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(包括術(shù)時(shí)間、切口縫合時(shí)間及引流管留置時(shí)間)。比較兩組患者臨床療效優(yōu)良率,臨床療效根據(jù)Maryland足部評(píng)分法[6]進(jìn)行評(píng)價(jià),包括優(yōu)(評(píng)分≥90分)、良(評(píng)分75~89分)、可(評(píng)分50~74分)、差(評(píng)分<50分)4個(gè)標(biāo)準(zhǔn),臨床療效優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。并比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。隨訪(fǎng)3個(gè)月,比較兩組患者切口蜈蚣狀瘢痕發(fā)生率。

    3統(tǒng)計(jì)方法

    結(jié) 果

    1傷口愈合情況比較

    改良Allgower-Donati縫合法縫合后表皮對(duì)合良好,皮緣損傷輕微,血運(yùn)良好,見(jiàn)圖1。垂直縫合法表皮對(duì)合良好,皮緣血運(yùn)損傷較明顯,可見(jiàn)約1cm部分皮膚血運(yùn)差,色白,見(jiàn)圖2。

    2手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

    手術(shù)相關(guān)指標(biāo)顯示,垂直縫合組和改良縫合組患者手術(shù)時(shí)間、切口縫合時(shí)間及引流管留置時(shí)間組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

    3臨床療效優(yōu)良率比較

    臨床療效顯示,垂直縫合組和改良縫合組患者優(yōu)良率組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(90.9%vs. 91.7%,P>0.05)。見(jiàn)表2。

    4并發(fā)癥發(fā)生率比較

    垂直縫合組44例患者出現(xiàn)切口皮緣缺血5例,切口感染2例,切口皮膚壞死2例,并發(fā)癥發(fā)生率為20.4%(9/44)。改良縫合組48例患者出現(xiàn)切口皮緣缺血1例,切口感染1例,切口皮膚壞死1例,并發(fā)癥發(fā)生率為6.2%(3/48)。經(jīng)卡方檢驗(yàn)分析顯示,改良縫合組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于垂直縫合組,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.08,P=0.04)。

    5蜈蚣狀瘢痕發(fā)生率比較

    隨訪(fǎng)3個(gè)月,垂直縫合組44例患者中出現(xiàn)蜈蚣狀瘢痕5例,發(fā)生率為13.6%(6/44);改良縫合組48例患者中未出現(xiàn)蜈蚣狀瘢痕病例。經(jīng)卡方檢驗(yàn)分析顯示,改良縫合組蜈蚣狀瘢痕發(fā)生率低于垂直縫合組,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.94,P=0.03)。

    圖1 患者男性,33歲,高處墜落致傷。應(yīng)用改良縫合,傷口愈合好

    圖2 患者男性,35歲,交通事故致傷。應(yīng)用垂直縫合,部分皮膚血運(yùn)差

    表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

    表2 兩組患者臨床療效優(yōu)良率比較(例)

    討 論

    跟骨骨折是最為常見(jiàn)的跗骨骨折,多由高處墜落、交通事故致足跟遭受垂直撞擊引起[7-8]。對(duì)于不能采取非手術(shù)治療的跟骨骨折患者,切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是該類(lèi)型骨折患者的公認(rèn)治療方法[9]。而如何提高跟骨骨折患者切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后臨床療效,減少并發(fā)癥發(fā)生一直是臨床醫(yī)師致力解決的問(wèn)題。

    跟骨周?chē)M織的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜特殊,局部軟組織覆蓋少,跟骨骨折后容易造成跟骨外側(cè)血供部分中斷而血運(yùn)差,且“L”型手術(shù)切口存在切口大、創(chuàng)傷范圍大等缺點(diǎn),多種因素導(dǎo)致術(shù)后容易出現(xiàn)切口皮緣缺血、感染甚至壞死等并發(fā)癥,切口難以愈合[10-11]。因此,尋找合適的縫合方法具有重要臨床意義。傳統(tǒng)的縫合方法僅僅注重切口的愈合,卻常常忽略了縫合方法對(duì)正常皮膚存在的持續(xù)切割、張力、壓迫效應(yīng)及對(duì)垂直血供的破壞影響,進(jìn)一步增加術(shù)后手術(shù)切口出現(xiàn)皮緣缺血、壞死等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。改良Allgower-Donati縫合法是一種改良的垂直褥式縫合法,該縫合方法能夠保留手術(shù)切口皮緣的表皮,在皮膚的真皮層內(nèi)進(jìn)行縫線(xiàn)縫合,能夠有效減弱縫線(xiàn)對(duì)表皮和組織的擠壓,并且能夠在一定程度上保留表皮的血流供應(yīng),對(duì)血流的干擾小[12-13]。孫洋等[14]研究顯示,在相同的張力作用下,改良Allgower-Donati縫合法能夠更多地保留皮膚血流供應(yīng),由此減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。Sagi等[15]比較了多種縫合方法在不同張力作用下對(duì)血流供應(yīng)影響,結(jié)果表明改良Allgower-Donati縫合法對(duì)血流供應(yīng)的影響均小于普通縫合法、水平褥式縫合法和垂直褥式縫合法,再次證實(shí)了改良Allgower-Donati縫合法對(duì)皮膚血流干擾小的優(yōu)勢(shì)。本研究觀(guān)察了92例接受切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的跟骨骨折患者,改良縫合組患者傷口愈合情況優(yōu)于垂直縫合組,兩組患者手術(shù)時(shí)間、切口縫合時(shí)間、引流管留置時(shí)間及臨床療效優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而與間斷垂直褥式縫合法組相比,改良Allgower-Donati縫合法組患者并發(fā)癥發(fā)生率和蜈蚣狀瘢痕發(fā)生率低,組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明改良Allgower-Donati縫合法能夠減少并發(fā)癥和蜈蚣狀瘢痕發(fā)生率,優(yōu)于間斷垂直褥式縫合法,與趙建利等[16]研究的部分結(jié)果相似,這主要與該縫合方法對(duì)血流供應(yīng)影響小的原因有關(guān)。

    綜上所述,對(duì)于接受骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的跟骨骨折患者,改良Allgower-Donati縫合法雖然在提高臨床療效方面無(wú)明顯優(yōu)勢(shì),但并發(fā)癥發(fā)生率低,美容效果好,優(yōu)于間斷垂直褥式縫合法。

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