長期未復發(fā)口腔鱗癌患者術后口腔健康生存質(zhì)量

雷科 王倫昌 夏鑫 李龍江 崔涵 李奎 王奕人

(1廣元市中心醫(yī)院口腔科，四川 廣元 628000；2蘭州大學第二醫(yī)院口腔頜面外科；3四川大學口腔疾病重點研究實驗室)

口腔鱗狀細胞癌(OSCC)的局部浸潤性、復發(fā)率和轉(zhuǎn)移率高，5年生存率常不足55%〔1〕。因此，晚期口腔鱗癌患者的治療，常需要制定多學科治療計劃，如手術治療、放療、化療、營養(yǎng)支持等。但是，除腫瘤本身因素外，這些治療手段對患者功能和社會生活也會產(chǎn)生負面影響，如語言、吞咽、咀嚼、憂郁和焦慮等〔2〕。本研究旨在利用美國華盛頓大學生存質(zhì)量量表(UWQoL) 第4版、焦慮自評量表、抑郁自評量表對術后生存率18個月以上的口腔鱗癌患者口腔健康生存質(zhì)量(OHRQoL)及其與心理狀況的關系進行調(diào)查和分析。

1 材料和方法

1.1研究對象 選擇1998～2006年就診于廣元市中心醫(yī)院、蘭州大學第二醫(yī)院、四川大學華西口腔醫(yī)院的445例晚期口腔鱗癌患者(T3/T4期)，術后回訪期間，104例死亡或失去聯(lián)系，68例拒絕參與調(diào)查，共納入273例。納入標準：術后腫瘤無復發(fā)、轉(zhuǎn)移；未發(fā)現(xiàn)身體其他部位的惡性腫瘤；術后生存時間在18個月以上；患者自愿參與本研究。受試者均被告知本研究的目的和內(nèi)容，并簽署知情同意書。273例受試者中，男203例，女70例，年齡48～85(平均61)歲；腫瘤原發(fā)部位牙齦91例(37.0%)，舌部101例(33.3%)，頰部64例 (23.4%)，口底17 例(6.2%)；腫瘤TNM分期中，T3期167例(61.2%)，T4期106例(38.8%)；所有患者行腫瘤原發(fā)灶擴大切除+選擇性/根治性頸淋巴清掃術，術后行完善的放化療。受試者術后生存時間18～169(平均95.1)個月。本研究分2次完成，間隔1年(t1/t2)。

1.2方法 記錄所有患者一般人口學資料、疾病相關臨床資料。本研究由三部分組成：UWQoL量表、焦慮自評量表、抑郁自評量表。UWQoL量表〔3〕：該12個條目分別為：疼痛、外貌、娛樂、活力、吞咽、咀嚼、語言、肩功能、味覺、唾液、情緒和焦慮。采用Likert計分法，得分范圍0～100分，UWQoL總分=總分原始/12，分數(shù)越高表示生存質(zhì)量越高；UWQoL評分差異>7分，表示差異具有臨床診斷意義〔4〕。焦慮自評量表〔5〕為標準化得分，分數(shù)越高，焦慮程度越嚴重；標準分≥40分，認為有焦慮癥狀，標準分<40分認為無焦慮癥狀。抑郁自評量表〔5〕，得分越高，抑郁程度越嚴重，標準分≥50分有抑郁癥狀，標準分<50分無抑郁癥狀。UWQoL量表Cronbach α為0.97，焦慮自評量表為0.91，抑郁自評量表為0.80。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件包進行t檢驗或方差分析；偏態(tài)分布資料用均數(shù)描述，采用Mann-WhitneyU檢驗或Wilcoxon 檢驗，UW-QOL與焦慮、抑郁自評量表進行線性相關分析。

2 結(jié) 果

2.1UWQoL評分與性別、年齡、TNM分期、手術部位之間的關系 T4期腫瘤術后UWQoL總分低于T3期(P=0.007)，術后生存質(zhì)量較差；與男性相比，女性對疼痛的耐受性較差(P=0.003)；65歲以上老年患者活動能力(P=0.001)和語言功能恢復較差(P=0.003)；與T3期相比，T4期腫瘤患者外貌(P=0.002)、咀嚼(P<0.001)、吞咽(P<0.001)各條目等分較低；腫瘤原發(fā)部位中，口底腫瘤患者外貌條目、口底和舌部腫瘤患者的咀嚼和吞咽條目、舌部和頰部腫瘤患者語言條目得分均較低(P<0.001)；但除咀嚼、吞咽、語言條目外，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。味覺、唾液、情緒和焦慮條目在各組之間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 UWQoL量表各條目平均得分(t1,分)

2.2UWQoL與抑郁線性相關分析 UWQoL與抑郁在組內(nèi)相同時間點(t1/t2)無同步相關性(Z=0.99，P>0.05)，組間亦無交互關聯(lián)(Z=0.22，P>0.05)；UWQoL-t1與抑郁t2存在相關性(r=0.45，P<0.05)，而UWQoL-t2與抑郁t1無相關性(r=0.36，P>0.05)。見表2。

2.3UWQoL與焦慮線性相關分析 UWQoL與焦慮組內(nèi)相同時間點(t1/t2)無同步相關性(Z=0.94，P>0.05)，組間亦無交互關聯(lián)(Z=0.09，P>0.05)；UWQoL-t1與抑郁t2存在線性相關 (r=0.64，P<0.01)，而UWQoL-t2與抑郁t1關聯(lián)性較低(r=0.42，P>0.05)。見表3。

表2 抑郁組間矩陣模型分析(r值)

1)P<0.05，2)P<0.01，3)P<0.001

表3 焦慮組間矩陣模型分析(r值)

1)P<0.01，2)P<0.001

3 討 論

目前，臨床上口腔鱗癌治療仍以外科手術為主，常需切除某個器官及周圍組織，手術切除病灶的同時也造成了相應組織器官結(jié)構(gòu)和功能的破壞，甚至引起傷殘。雖然有報道稱大多數(shù)患者對手術的接受性較好，但他們術后在身體功能、社會功能、心理和情感狀態(tài)方面都會發(fā)生明顯的變化，嚴重者可影響其正常的社會和心理健康〔6〕。López-Jornet等〔7〕認為，患者生存質(zhì)量與年齡、腫瘤原發(fā)部位相關，早期腫瘤患者生活質(zhì)量優(yōu)于晚期患者，行腫瘤根治術+術后放化療的患者生活質(zhì)量較差。Ogama等〔8〕研究表明，放射劑量為20 Gy時，年齡是影響患者OHRQoL的主要因素(R2=0.48，P<0.001)；30 Gy時，患者OHRQoL與口腔護理頻率、口干癥、年齡、放射性口炎有關(R2=0.52，P<0.001)；50 Gy時，晨間唾液分泌減少、口腔護理頻率、口干癥、止痛藥、放射性口炎是影響OHRQoL的主要因素(R2=0.62，P<0.001)。Citak等〔9〕研究發(fā)現(xiàn)，放療后1個月患者口干和唾液黏稠癥狀最明顯；年輕患者，高學歷、高收入、腫瘤晚期、放化療、大劑量射線放療、存在放療并發(fā)癥的患者OHRQoL較差。

現(xiàn)代腫瘤治療學要求，對口腔腫瘤的治療應根據(jù)每個患者的具體情況，確定多學科綜合治療方案，用最小侵襲外科手段最大程度地保存生理功能，同時應用重建功能性技術，盡可能地提高患者術后的生存質(zhì)量〔10〕。不同的手術方式對OHRQoL的影響也不同，口腔臨床醫(yī)師在惡性腫瘤治療的過程中，要同時兼顧生存率和OHRQoL，可通過術前或術后放療等綜合治療手段來縮小手術的切除范圍，盡可能保留正常的器官功能以提高患者的生存質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，術后6個月時口腔癌患者OHRQoL下降，腫瘤原發(fā)灶范圍、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、手術后頜骨的連續(xù)性、頸淋巴結(jié)清掃術式影響術后生存質(zhì)量〔11〕。Boscolo-Rizzo等〔12〕對57例口咽部惡性腫瘤根治術+放療(手術組)與放化療組患者對比研究發(fā)現(xiàn)，放化療組患者身體(P=0.043)和社會功能(P=0.036)恢復加好，手術組患者在疼痛、咀嚼、吞咽、社交方面，放化療組存在牙齒、張口受限、口干癥、唾液黏稠方面存在嚴重問題。但是放化療組患者總體的OHRQoL較高(P=0.027)。但是Crombie等〔13〕認為，除肩部功能和焦慮外，傳統(tǒng)手術組治療組患者OHRQoL優(yōu)于放化療組。腫瘤分期、副神經(jīng)是否保留和術后放療與否均不同程度影響患者術后半年內(nèi)的整體生存質(zhì)量，是影響患者術后生存質(zhì)量的重要因素〔3〕。

此外，還可以從以下幾個方面著手提高患者的OHRQoL：①臨床干預：通過對口腔癌患者術后的生存質(zhì)量調(diào)查研究，幫助臨床醫(yī)師選擇創(chuàng)傷最小、功能保留或恢復最好的治療方式，以減少治療引起的副反應，提高OHRQoL〔14〕；de Campos等〔15〕研究發(fā)現(xiàn)，女性及腫瘤原發(fā)部位位于口腔的患者OHRQoL較差，且更偏好于進食軟食，并認為口腔修復、器官修復和重建在放化療的患者有特殊意義。Schiff等〔16〕研究發(fā)現(xiàn)，催眠術可適當改善患者口干癥狀，刺激唾液分泌，在一定程度上提升患者OHRQoL。應在放療不同時期給予不同的護理干預、營養(yǎng)指導、健康教育、戒煙和酒精指導，以提高放療患者生活治療〔17〕。②心理干預：心理因素對患者的OHRQoL起著重要作用，心理干預可作為生存質(zhì)量的干預手段之一，改善患者的心理狀況可以提高其生存質(zhì)量水平〔18〕。本研究結(jié)果說明患者的生活質(zhì)量在一定程度上影響患者的心理健康，如焦慮和抑郁。③社會干預，患者的社交能力是OHRQoL的一個重要方面，社會支持是影響腫瘤患者OHRQoL的一個重要因素〔14〕。因此，采取社會干預手段對于提高腫瘤患者的OHRQoL有一定的促進作用。社會干預包括家人、朋友、醫(yī)院等為減輕患者物質(zhì)和精神負擔，積極成立抗癌協(xié)會，促進癌癥患者之間的交流；同時，政府部門應建立健全社會保障和醫(yī)療保障體系，從而共同全面提升患者生存質(zhì)量。