老年患者臨床路徑管理在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度下費(fèi)用支付比例的醫(yī)保基金管理方式

李森 張明 單欣剛

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部，吉林 長(zhǎng)春 130000)

臨床路徑是疾病的標(biāo)準(zhǔn)化治療模式和治療程序，它是臨床治療的綜合模型，可以有效地保證患者接受的治療項(xiàng)目得到完善，使其標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，并減少治療過(guò)程的隨機(jī)性；加強(qiáng)醫(yī)療資源的管理和利用，加強(qiáng)臨床治療的風(fēng)險(xiǎn)控制;縮短住院周期，降低醫(yī)療費(fèi)用〔1〕。一些學(xué)者通過(guò)多年醫(yī)療保險(xiǎn)工作的實(shí)踐得出結(jié)論，臨床路徑管理和基本醫(yī)療保險(xiǎn)在管理對(duì)象上存在差異，但是，他們的共同目標(biāo)是提高醫(yī)療資源的使用效率，減少醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)〔2,3〕。老年患者是中國(guó)醫(yī)院相對(duì)穩(wěn)定的社會(huì)群體，他們?cè)卺t(yī)療保險(xiǎn)基金支付方面的成本比率相對(duì)較高〔4〕。本研究擬對(duì)比臨床路徑管理實(shí)施前后醫(yī)?；鸨O(jiān)管效果，并評(píng)價(jià)臨床路徑管理與醫(yī)?；鸨O(jiān)管之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 本著參與原則，2013年1月至2017年12月吉林大學(xué)第一醫(yī)院共納入584例研究對(duì)象。吉林大學(xué)第一醫(yī)院自2015年1月1日開(kāi)始實(shí)施臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化管理，將2013年1月至2014年12月底未實(shí)施臨床路徑管理期間接收的290例老年患者設(shè)為對(duì)照組，其中男162例(55.86%)，女128例(44.14%)，年齡60～89歲，平均(74.51±3.28)歲，疾病類型：糖尿病67例，高血壓68例，血脂異常49例，冠心病60例，脂肪肝46例。將2015年1月至2017年12月實(shí)施臨床路徑管理期間接收的294例老年患者設(shè)為觀察組，其中男165例(56.12%)，女129例(43.88%)，年齡61～90歲，平均(74.89±3.36)歲，疾病類型：糖尿病63例，高血壓67例，血脂異常51例，冠心病58例，脂肪肝55例。兩組一般資料對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，存在可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為首次住院；②年齡≥60歲；③所有患者認(rèn)知功能正常，無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性病變；④自愿參與，對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重并發(fā)癥；②病情不穩(wěn)定；③依從性差，拒絕接受管理調(diào)查者。

1.2方法

1.2.1兩組醫(yī)保費(fèi)用支付總體狀況對(duì)比 根據(jù)受試者住院費(fèi)用清單，計(jì)算住院醫(yī)療保險(xiǎn)的總費(fèi)用。然后計(jì)算醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際支付金額及其在總體支付中的比例。在此計(jì)算的費(fèi)用包括醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)調(diào)支付中的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際支付額和自負(fù)費(fèi)率中的自理費(fèi)用，不包括醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)調(diào)以外的自籌資金支付。

1.2.2支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用及分類醫(yī)療服務(wù) 醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際支付按人均藥品、輔助檢查、治療干預(yù)、材料等項(xiàng)目分類，比較兩組年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金各項(xiàng)目的實(shí)際支付費(fèi)用，并分析兩組各支付款項(xiàng)與總成本的百分比。

1.2.3醫(yī)療保險(xiǎn)住院患者實(shí)際自付費(fèi)用 計(jì)算所選病例的總住院費(fèi)用，包括醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際支付比例、個(gè)人支付的比例及醫(yī)療保險(xiǎn)需要支付的費(fèi)用。然后，根據(jù)1.2.2的分類類別，進(jìn)一步計(jì)算自費(fèi)總支出的比例。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組醫(yī)保支付、次均總費(fèi)用及個(gè)人支付總額對(duì)比 觀察組醫(yī)保支付明顯高于對(duì)照組，但次均總費(fèi)用及個(gè)人支付總額較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組醫(yī)保支付分類項(xiàng)目比率對(duì)比 觀察組藥品支付款項(xiàng)明顯低于對(duì)照組，但治療費(fèi)及其他費(fèi)用支付占比較對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3兩組參保住院患者自費(fèi)情況對(duì)比 觀察組藥品款項(xiàng)較對(duì)照組略有減少，但觀察組治療費(fèi)及其他費(fèi)用支付占比較對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表1 兩組醫(yī)保支付、次均總費(fèi)用及個(gè)人支付總額對(duì)比元)

表2 兩組醫(yī)保支付分類項(xiàng)目比率對(duì)比〔元(%)〕

表3 對(duì)比兩組參保住院患者自費(fèi)情況〔元(%)〕

3 討 論

“看病難，看病貴”一直是人們關(guān)注的問(wèn)題。通過(guò)臨床路徑管理，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和統(tǒng)一的診斷和治療行為，可以在最短的時(shí)間內(nèi)診斷患者，減少診斷和治療過(guò)程中的盲目性與局限性，使患者盡快獲得需要的治療，為患者提供最有效和最安全的服務(wù)〔5，6〕。目前，臨床路徑管理在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的應(yīng)用效果已得到眾多學(xué)者的肯定。其中，萍月英等〔7〕認(rèn)為，三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)施臨床路徑可以縮短平均住院時(shí)間，降低藥品費(fèi)用和住院費(fèi)用，這主要是由于臨床路徑管理的發(fā)展與完善，為患者住院期間的日常醫(yī)療活動(dòng)和檢查項(xiàng)目提供了詳細(xì)的規(guī)定，杜絕不合理過(guò)度檢查。通過(guò)臨床路徑，使治療規(guī)范化、系統(tǒng)化，檢查項(xiàng)目及護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化，降低住院費(fèi)用，提高醫(yī)療質(zhì)量〔8,9〕。而基本醫(yī)療保險(xiǎn)與臨床路徑管理的目的一致，都是為了降低不合理醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)〔10〕。自2001年以來(lái)，中國(guó)一直在施行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并監(jiān)督醫(yī)保基金使用上的合理性和有效性〔11〕。隨著我國(guó)逐漸進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，老年人群就醫(yī)次數(shù)越來(lái)越多，為這一特殊群體爭(zhēng)取最大的利益是本研究的初衷〔12〕。

通過(guò)觀察臨床路徑管理實(shí)施前后醫(yī)保費(fèi)用支付情況發(fā)現(xiàn)，盡管價(jià)格指數(shù)有所上升，但醫(yī)療保險(xiǎn)總成本已明顯降低。分析原因可能是，在2015年之前，由于醫(yī)院尚未實(shí)施臨床路徑管理，參保患者長(zhǎng)期住院和高額支付，導(dǎo)致大量醫(yī)療資源和醫(yī)療保險(xiǎn)基金擴(kuò)張、盲目流失，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付缺乏量化管理，未做到基金使用的合理性和標(biāo)準(zhǔn)化〔13〕。2015年以后，根據(jù)臨床路徑管理的理念，解決了這種混亂的醫(yī)療行為秩序和醫(yī)療保險(xiǎn)支付的普遍盲目性，建立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金規(guī)范化管理的基礎(chǔ)〔14〕。但在醫(yī)保支付所有款項(xiàng)中，治療費(fèi)、材料費(fèi)仍處于占比較高的狀態(tài)。因此，結(jié)合整體臨床路徑，是未來(lái)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付管理系統(tǒng)的基礎(chǔ)〔15〕。

綜上所述，老年患者在醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付方面的支出相當(dāng)大。臨床路徑管理是實(shí)施醫(yī)療保障系統(tǒng)的基礎(chǔ)，但基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)支付機(jī)制與臨床醫(yī)療管理系統(tǒng)的協(xié)調(diào)問(wèn)題還有待進(jìn)一步研究。