BIS指導(dǎo)靜吸復(fù)合麻醉對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)早拔管的臨床價(jià)值

湯英華 周懿之 陸志強(qiáng) 徐明 胥建黨

(上海第八人民醫(yī)院麻醉科，上海 200235)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(HRS)是目前對于因保守治療不能緩解的髖關(guān)節(jié)疼痛、髖關(guān)節(jié)畸形、恢復(fù)和改善髖關(guān)節(jié)運(yùn)動功能較為成熟的一種手術(shù)方式〔1,2〕。隨著我國人口老齡化的加速發(fā)展，臨床上因骨性關(guān)節(jié)炎等各種嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)病變需施行HRS的老年患者越來越多〔3〕。老年患者因常合并呼吸、循環(huán)等多系統(tǒng)疾病加大了麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重的可以導(dǎo)致患者死亡。因此加強(qiáng)麻醉管理及術(shù)后炎癥介質(zhì)水平變化的監(jiān)測對老年性HRS的患者具有舉足輕重的影響〔4,5〕。腦電雙頻指數(shù)(BIS)是目前應(yīng)用較多的以腦電的形式來檢測麻醉深度和判斷鎮(zhèn)靜水平較為準(zhǔn)確的一個(gè)指標(biāo)〔6〕。靜吸復(fù)合麻醉(ICA)結(jié)合靜脈麻醉起效快對呼吸道無刺激和吸入麻醉容易控制麻醉深度及術(shù)后易恢復(fù)的優(yōu)點(diǎn)在臨床工作中頗受歡迎〔7〕。聯(lián)合BIS監(jiān)測ICA可能對于老年HRS患者術(shù)后早期拔管具有指導(dǎo)意義，從而增強(qiáng)患者對麻醉及手術(shù)的滿意度。本研究分析聯(lián)合BIS監(jiān)測ICA對于老年HRS患者術(shù)后早期拔管的指導(dǎo)意義。

1 資料和方法

1.1研究對象 納入分析2015年1月至2017年12月上海第八人民醫(yī)院骨科收治需要進(jìn)行HRS的老年患者臨床資料?；颊呔蚬切躁P(guān)節(jié)炎等各種嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)病變需施行HRS，且年齡≥65歲。同時(shí)排除：合并活動性感染；合并自身免疫性疾病；合并惡性腫瘤等終末期疾??；合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；臨床資料缺失的患者。最終納入觀察組65例，男35例，女30例；年齡(68.15±2.91)歲；體重指數(shù)(BMI)(22.17±1.34)kg/m2；糖尿病20例；高血壓22例。對照組50例，男28例，女22例；年齡(67.62±2.24)歲；BMI(21.85±1.41)kg/m2；糖尿病15例；高血壓19例。兩組一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療及檢測 兩組均接受同一組醫(yī)師所施行的HRS。觀察組聯(lián)合BIS監(jiān)測ICA，對照組不聯(lián)合BIS檢測ICA。記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率。于術(shù)后48 h采集兩組患者靜脈血5 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測：C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素(IL)-6及腫瘤壞死因子(TNF)-α，檢測采用商品化試劑盒(R&D，USA)；采用簡易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)檢測患者術(shù)前及術(shù)后第1天認(rèn)知功能，該量表通過7個(gè)方面(時(shí)間定向力，地點(diǎn)定向力，即刻記憶，注意力及計(jì)算力，延遲記憶，語言，視空間)來綜合評估患者的癥狀?？偡?～30分，其中正常：27～30分；<27分為認(rèn)知功能障礙，輕度障礙：21～26 分；中度障礙：10～20 分；重度障礙：0～9 分。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組術(shù)后炎癥因子水平比較 觀察組CPR、TNF-α均顯著低于對照組(P<0.01)，IL-6水平顯著高于對照組(P<0.01)。見表2。

2.3兩組術(shù)前及術(shù)后第1天認(rèn)知水平比較 兩組術(shù)前MMSE評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后第1天兩組MMSE評分均顯著低于術(shù)前(P<0.05)；觀察組術(shù)后第1天MMSE評分顯著高于對照組(P<0.01)。見表3。

表2 兩組術(shù)后炎癥水平比較

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后第1天MMSE評分比價(jià)分)

與術(shù)前比較：1)P<0.05

3 討 論

HRS以自身手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)勢現(xiàn)已越來越被人們所接受〔8〕。隨著我國人口老齡化的不斷加劇，因關(guān)節(jié)功能障礙、關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)畸形等各種原因?qū)е滦枰┬蠬RS的老年患者人數(shù)在逐年增加，這類疾病不僅極大地降低了患者的生存與生活質(zhì)量，而且給患者及其家屬帶來沉重的精神心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔9〕。因此提高麻醉及手術(shù)質(zhì)量減少術(shù)后并發(fā)癥對于增加患者就醫(yī)滿意度至關(guān)重要。隨著臨床麻醉學(xué)的不斷發(fā)展，麻醉方式的不斷改進(jìn)及麻醉用藥的逐漸完善使得ICA技術(shù)不斷成熟〔10〕。ICA結(jié)合靜脈麻醉和吸入麻醉的優(yōu)點(diǎn)在臨床麻醉工作中占有重要地位，在各層醫(yī)院得到較為良好的推廣，極大地降低了患者手術(shù)中和手術(shù)后因麻醉而導(dǎo)致的不舒適感〔11〕。BIS通過測量腦電圖的線性成分分析成分波間的非線性關(guān)系是目前用于監(jiān)測麻醉深度和判斷鎮(zhèn)靜水平較為準(zhǔn)確的一種評估方法〔12〕。聯(lián)合BIS監(jiān)測ICA指導(dǎo)麻醉醫(yī)師調(diào)整麻醉術(shù)中用藥，促使麻醉深度維持在一個(gè)恰到好處的水平為外科醫(yī)生創(chuàng)造一個(gè)良好手術(shù)操作環(huán)境，對于降低手術(shù)時(shí)間、提高術(shù)后早期拔管的成功率、減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥及炎癥反應(yīng)十分重要。

本研究顯示通過聯(lián)合BIS監(jiān)測ICA能夠較好的控制麻醉過程中麻醉的深度和程度，減少術(shù)中麻醉用藥，降低術(shù)中及術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后拔管時(shí)間〔13〕。這提示通過聯(lián)合BIS監(jiān)測ICA對于提高患者麻醉及手術(shù)的滿意度十分重要。CRP作為一種環(huán)狀五聚體蛋白是急性時(shí)相反應(yīng)的一個(gè)極靈敏指標(biāo)，近年來隨著檢測技術(shù)不斷提高對于動態(tài)監(jiān)測術(shù)后的早期炎癥反應(yīng)具有十分重要的指導(dǎo)意義〔14, 15〕。IL-6是體內(nèi)較為常見的促炎因子之一，其在炎癥發(fā)生的早期出現(xiàn)，誘導(dǎo)急性期反應(yīng)蛋白的合成參與炎癥〔16, 17〕。TNF-α屬于一種非特異性的炎癥介質(zhì)。本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合BIS監(jiān)測ICA可以降低術(shù)后炎癥反應(yīng)、減少術(shù)后并發(fā)癥，其機(jī)制仍需要進(jìn)一步探討。兩組患者手術(shù)后認(rèn)知功能均有不同程度下降，但觀察組患者術(shù)后MMSE得分高于對照組，這可能由于BIS指導(dǎo)靜吸復(fù)合麻醉能夠更明確檢測患者術(shù)中麻醉狀態(tài)，及時(shí)將患者麻醉狀態(tài)反映給麻醉醫(yī)師，從而更有效及時(shí)調(diào)整患者麻醉用藥，減少麻醉藥品對患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

綜上。聯(lián)合BIS監(jiān)測ICA指導(dǎo)HRS早期拔管能降低患者因長時(shí)間因機(jī)械通氣導(dǎo)致的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥及全身炎癥反應(yīng)，但由于本研究樣本量有限所得結(jié)果尚需更大樣本量的研究以證實(shí)。