老年難治性慢性胃炎與維生素B12缺乏之間的關(guān)系

白姍姍 黨小紅

(山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030001)

隨著年齡的增加，維生素(Vit)B12缺乏的發(fā)生率也逐漸增高〔1〕。據(jù)統(tǒng)計(jì)60歲以上老年人VitB12缺乏率為10%～15%，甚至高達(dá)30%〔2〕。本研究探討VitB12缺乏的原因及其與老年難治性慢性胃炎的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 2015年9月至2017年3月來山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院以上消化道癥狀就診的60歲及以上的患者，經(jīng)胃鏡檢查，診斷為慢性胃炎，排除肝、膽、胰腺疾病引起的消化不良、腸道疾病、腎功能異常、溶血性貧血、甲狀腺功能異常患者，按照中國慢性胃炎共識(shí)意見規(guī)范治療(若呼氣試驗(yàn)陽性，規(guī)范化抗幽門螺桿菌)1個(gè)月以上效果不佳者，存在長期飲酒、素食2個(gè)月以上、長期口服二甲雙胍、質(zhì)子泵抑制劑(PPI)等導(dǎo)致VitB12缺乏的高危因素，有舌痛、味覺改變、情緒、睡眠改變、牛肉舌、鏡面舌、貧血體征者，高度懷疑VitB12缺乏，檢測(cè)血細(xì)胞分析、血清VitB12、葉酸、Hcy?；颊咂骄挲g66.62歲，男31例，平均年齡(64.15±5.74)歲；女37例，平均年齡(68.67±6.28)歲，治療1個(gè)月以上。

1.2方法

1.2.1病因分析 詳細(xì)詢問病史：是否有素食習(xí)慣、是否長期飲酒、是否長期口服藥物等，對(duì)所收集患者行VitB12缺乏病因分析。

1.2.2臨床表現(xiàn) 詳細(xì)詢問病人上消化道癥狀、味覺改變、舌痛、貧血體征、舌相、性格、睡眠。有感覺異常做神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)檢查。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 檢測(cè)血清VitB12(方法：化學(xué)發(fā)光法；儀器：DXI800A)；血細(xì)胞分析(方法：阻抗法；儀器：DXH800；試劑：配套試劑)。根據(jù)本研究測(cè)試劑所設(shè)定的參考值范圍，血清VitB12水平低于130 pmol/L，可診斷為VitB12缺乏；血紅蛋白(Hb)低于120 g/L，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCHC)>35 g/L，紅細(xì)胞體積(MCV)高于100 fl可診斷為大細(xì)胞性貧血；僅MCV高于100 fl則診斷為巨幼變。葉酸<2.34 ng/L，診斷為葉酸缺乏。同型半胱氨酸(Hcy)>15 μmol/L，可診斷為高Hcy血癥。

1.4治療方案 ①基礎(chǔ)治療：合理飲食，根據(jù)蛋白熱量及營養(yǎng)需求，調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，保證充足的肉、蛋、新鮮蔬菜、水果。②補(bǔ)充VitB12：輕度VitB12缺乏者給予肌肉注射VitB12，1次/隔日，共7 d。中度VitB12缺乏者，VitB12注射液 500 μg 肌肉注射1次/d，共7 d，之后調(diào)整為隔日1次，共7 d，觀察患者的癥狀改善情況。如果化驗(yàn)葉酸缺乏者，給予補(bǔ)充葉酸5 mg，3次/d，共7 d。③有幽門螺桿菌感染者則按指南抗幽門螺桿菌治療。④按慢性胃炎類型的胃鏡特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，參考中國慢性胃炎共識(shí)意見，給予相應(yīng)治療。如胃鏡下有紅斑、水腫、糜爛可口服抑酸劑加胃黏膜保護(hù)劑，酌情聯(lián)合改善胃動(dòng)力藥物；萎縮性胃炎有炎癥活動(dòng)同上治療，靜止期可口服替普瑞酮或瑞巴派特；若存在膽汁反流，可嚼服鋁碳酸鎂等。

1.5療效觀察 分別在第1、2周隨訪。第1周，觀察癥狀及體征改善情況。第2周，復(fù)查胃鏡。臨床標(biāo)準(zhǔn)：有效：上消化道癥狀及體征部分緩解；治愈：上消化道癥狀及體征完全緩解；無效：上消化道癥狀及體征無改善。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：有效：癥狀、體征基本消失，血細(xì)胞分析各指標(biāo)、VitB12水平恢復(fù)至正常范圍內(nèi)。治愈：癥狀、體征消失，血細(xì)胞分析各指標(biāo)、VitB12水平恢復(fù)至正常范圍內(nèi)。無效：癥狀、體征無改善，血細(xì)胞分析各指標(biāo)、Vit B12水平變化不大。有效率=(有效人數(shù)+治愈人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件計(jì)算構(gòu)成比及有效率。

2 結(jié) 果

2.1病因分析 引起VitB12缺乏的病因中(表1)，素食占總?cè)藬?shù)70.59%，其中由于心腦血管病、高血壓、高脂血癥、糖尿病、膽囊炎、膽囊切除術(shù)后認(rèn)為素食有助于疾病控制或無基礎(chǔ)疾病者認(rèn)為素食有益于健康調(diào)整為素食2個(gè)月以上者，占26.47%。其他原因指病史中未提供引起VitB12缺乏病因者占7.35%，飲酒占14.71%，而且均為男性，長期口服二甲雙胍、PPI藥物占7.35%。見表1。

表1 VitB12缺乏相關(guān)的老年難治性慢性胃炎的病因(n,n=68)

2.2患者的臨床癥狀及體征 48例以食欲下降伴惡心就診，20例以腹部不適伴食欲下降、惡心就診；68例患者中42例伴有味覺改變。其中35例患者伴有舌痛，查體可見牛肉舌或鏡面舌，給予補(bǔ)充VitB12后食欲不振、舌痛癥狀多在1～2 d內(nèi)基本改善，味覺改變、睡眠、腹部不適及情緒改變?cè)?～2 w內(nèi)改善，其中39例患者癥狀及體征完全消失，14例癥狀及體征基本消失，15例癥狀及體征無改善。其中10例食欲不振伴情緒或睡眠改變者，癥狀及體征基本無改善，5例腹部不適伴情緒、睡眠改變或味覺改變者，治療前后無變化。見表2。

表2 老年難治性慢性胃炎患者治療前后癥狀體征改善情況(n,n=68)

2.3實(shí)驗(yàn)室結(jié)果 治療前檢測(cè)到56例患者VitB12低于正常值，43例Hb低于正常值，60例MCV高于正常值，38例Hcy高于正常值；治療后大部分?jǐn)?shù)據(jù)恢復(fù)到正常范圍內(nèi)。見表3。

表3 老年難治性慢性胃炎治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(n,n=68)

1)降低，2)升高

2.4胃鏡結(jié)果 68例患者中53例胃鏡報(bào)告為慢性非萎縮性胃炎，其中，可見紅斑有12例，紅斑伴糜爛和(或)出血有9例。慢性萎縮性胃炎(黏膜紅白相間、白相增多)有15例。經(jīng)治療后復(fù)查胃鏡，52例提示未見異常，可見紅斑1例、15例仍為慢性萎縮性胃炎。

2.5療效評(píng)價(jià) 治療前后對(duì)比，53例患者癥狀及體征有所改善，化驗(yàn)恢復(fù)至正常范圍內(nèi)，治療有效率為77.94%。

3 討 論

本研究顯示在排除腸道吸收VitB12障礙外主要由素食所致。其中一部分病人素食是飲食習(xí)慣使然，山西省許多山村或農(nóng)村飲食結(jié)構(gòu)單一，以雜糧、土豆、蘿卜、白菜為主，肉蛋攝入不足，造成VitB12缺乏；另外一部分病人是健康觀念有誤，這類病人往往患有心腦血管病、高血壓、高脂血癥、糖尿病、膽囊炎、膽結(jié)石或做過膽囊切除手術(shù)，認(rèn)為素食可以控制或治療疾病，還有一些老年人認(rèn)為素食可以預(yù)防心腦血管等老年病，可以延年益壽。本研究中長期飲酒的病人均為男性，酒精會(huì)提供一定熱量，酗酒者常有進(jìn)食少、飲食單一，也會(huì)造成VitB12缺乏。長期口服質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸的分泌，影響VitB12的吸收造成VitB12缺乏。二甲雙胍也會(huì)造成VitB12缺乏。此外有5例患者并無以上引起VitB12缺乏的原因，但這部分病人大多為慢性萎縮性胃炎，可能是老年人胃黏膜發(fā)生退行性變化，分泌功能減低，胃酸及內(nèi)因子的產(chǎn)生減少，進(jìn)而影響VitB12吸收，導(dǎo)致血清VitB12缺乏。

VitB12，是N5-甲基四氫葉酸(N5-CH3-FH4)轉(zhuǎn)甲基酶的輔酶，髓鞘、神經(jīng)遞質(zhì)、膜磷脂甲基化的必要物質(zhì)，且參與蛋白質(zhì)、核酸、脂肪酸的合成，如果缺乏導(dǎo)致同型半胱氨酸、L-甲基丙二酰大量堆積、多巴胺、去甲腎上腺素、5-羥色胺合成減少，甲基化受到影響，引起亞急性脊髓聯(lián)合變性、萎縮性舌炎、巨幼細(xì)胞性貧血，并且與心血管內(nèi)膜病變、認(rèn)知功能損害、精神損害、精液質(zhì)量、肥胖也有密切的關(guān)系〔6～12〕。本研究發(fā)現(xiàn)味覺改變、舌痛、舌乳頭萎縮呈牛肉舌是VitB12缺乏導(dǎo)致的末梢神經(jīng)損害，是VitB12缺乏的早期表現(xiàn)。本研究一部分伴性格改變和失眠患者，經(jīng)補(bǔ)充VitB12后，癥狀有所改善，可能與VitB12缺乏引起多巴胺與5-羥色胺減少所致有關(guān)〔12〕。

VitB12缺乏可以導(dǎo)致慢性胃炎，如果對(duì)此缺乏足夠認(rèn)識(shí)，很難有效治療老年人的慢性胃炎。本研究發(fā)現(xiàn)VitB12缺乏是老年人難治性慢性胃炎常見病因，其中MCV最為敏感，在疾病早期出現(xiàn)且早于Hb，是早期敏感且較特異的指標(biāo)，這與之前的研究一致〔13〕。Hcy升高往往在VitB12缺乏明顯時(shí)出現(xiàn)，在病程長時(shí)出現(xiàn)。Hb、MCHC、血清VitB12、Hcy水平是診斷VitB12的特異性指標(biāo)。但并非所有VitB12缺乏病人血清VitB12、Hcy都會(huì)出現(xiàn)異常。本研究中有1例患者，即使患者存在VitB12缺乏的原因，也有VitB12缺乏的癥狀，但化驗(yàn)VitB12尚在正常范圍內(nèi)。有研究證實(shí)，有5%VitB12缺乏患者雖有典型臨床癥狀，但血清VitB12正常，是由于組織VitB12低水平或功能性缺乏所致〔14〕。同時(shí)血中VitB12中70%的與heptocorrin蛋白結(jié)合，不能發(fā)揮生化作用，只有30%的與HotoTC結(jié)合，稱為活性VitB12〔15〕，而目前測(cè)定VitB12的方法是測(cè)定總的VitB12方法，不具有特異性。因此不應(yīng)該依據(jù)血細(xì)胞分析來推斷VitB12是否缺乏。對(duì)于高度懷疑VitB12缺乏患者，應(yīng)繼續(xù)化驗(yàn)血清VitB12水平。

綜上，在臨床上要注重了解病人飲食、服藥、飲酒情況、對(duì)于消化道以外的癥狀、體征不能忽視，如味覺變化，牛肉舌、性格、睡眠改變，結(jié)合Hb、MCV、MCHC、血清VitB12、Hcy水平的改變，才能做到早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，達(dá)到提高老年性慢性胃炎的療效及生活質(zhì)量的目的。