老年肝外膽管結(jié)石三種手術(shù)治療模式的臨床效果

李飛 李德新

(四川省人民醫(yī)院肝膽外科，四川 成都 610101)

膽石癥是肝膽胰脾外科的常見(jiàn)病及多發(fā)病，肝外膽管結(jié)石好發(fā)于膽總管中下段，臨床表現(xiàn)為膽總管結(jié)石的癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、上腹疼痛及黃疸，即Charcot三聯(lián)征，給患者帶來(lái)巨大痛苦〔1〕。老年患者機(jī)體代謝和結(jié)構(gòu)出現(xiàn)退行性改變，內(nèi)環(huán)境紊亂，疾病的發(fā)生率呈增高趨勢(shì)，老年人肝外膽道結(jié)石并膽道感染的發(fā)病率愈來(lái)愈高，且其年增長(zhǎng)率明顯高于其他年齡段〔2〕。臨床上，老年患者多合并有其他慢性疾病，健康狀況較差，肝外膽管疾病進(jìn)展迅速，保守治療效果差，因此，及時(shí)手術(shù)取石就成為治療的關(guān)鍵〔3〕。本文對(duì)3種手術(shù)方法治療老年肝外膽管結(jié)石的臨床效果及安全性進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1一般資料 四川省人民醫(yī)院2014年4月至2016年4月老年肝外膽管結(jié)石患者140例隨機(jī)分為對(duì)照組，觀(guān)察組A和觀(guān)察組B。對(duì)照組40例，男17例，女23例，年齡60～90歲，平均(69.8±3.7)歲；觀(guān)察組A 50例，男22例，女28例，年齡60～90歲，平均(70.1±3.9)歲；觀(guān)察組B 50例，男20例，女30例，年齡60～90歲，平均(69.7±4.1)歲。3組年齡、性別無(wú)明顯差異(P>0.05)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 患者均知情同意，且符合以下條件：①肝外膽管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過(guò)B超和磁共振成像(MRI)明確診斷，且無(wú)肝內(nèi)膽道病變；②膽總管直徑≥0.8 cm，而膽管直徑≤3.0 cm；③近期無(wú)上腹部手術(shù)史；④排除既往有取石手術(shù)史的患者；⑤排除存在嚴(yán)重的膽道梗阻，或合并急性腹膜炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石等疾??；⑥排除有嚴(yán)重肝、腎功能?chē)?yán)重?fù)p失的患者及其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的患者。

1.3治療方法 所有患者術(shù)前接受完整檢查，如血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血常規(guī)、心電圖等以明確診斷。同時(shí)接受相同的圍術(shù)期常規(guī)治療，如補(bǔ)液治療，水、電解質(zhì)調(diào)控治療等，并積極治療高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。對(duì)照組采用常規(guī)開(kāi)腹行膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管切開(kāi)取石T管引流術(shù)。觀(guān)察組A接受腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開(kāi)取石、T管引流術(shù)。所有患者術(shù)前進(jìn)行胃腸減壓，并采用頭高腳底、右側(cè)高位的體位。操作均采用四孔法，即在臍部置入10 mm Trocar，右側(cè)肋緣下鎖骨中線(xiàn)和腋前線(xiàn)分別置入5 mm Trocar，于劍突下穿刺置入1個(gè)10 mm Trocar 做操作孔。探查并切除膽囊，切開(kāi)漿膜并顯露膽總管前壁1 cm后使用電凝刀電凝膽總管預(yù)切開(kāi)處，切開(kāi)膽總管1～2 cm，吸除溢出膽汁后擴(kuò)大切口，并取出膽總管內(nèi)結(jié)石。若膽總管結(jié)石不易擠出，則用纖維膽道鏡經(jīng)劍突下穿刺孔插入膽總管用網(wǎng)籃套取結(jié)石。在確保無(wú)殘留結(jié)石后常規(guī)在膽總管留置T形管(20～22 F)，采用膽道縫合線(xiàn)縫合并于右鎖骨中線(xiàn)肋緣于下套管穿刺孔引出固定。winslow 孔常規(guī)留置引流管于術(shù)后 3～5 d拔除。術(shù)后約4 w(患者可帶T管出院)后行膽道鏡檢查有無(wú)殘留結(jié)石，若無(wú)結(jié)石則拔出T管。觀(guān)察組B接受腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療，在采用腹腔鏡行膽囊切除術(shù)后，撤去無(wú)菌單，置入十二指腸鏡，于降部后停止，尋找十二指腸乳頭并進(jìn)行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)檢查，證實(shí)膽管內(nèi)有結(jié)石后行內(nèi)鏡治療。使用內(nèi)鏡下乳頭肌球囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD)取石，經(jīng)十二指腸內(nèi)鏡沿造影管道插入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲植入球形氣囊，擴(kuò)張膽總管遠(yuǎn)端機(jī)壺腹部，球囊保持5～8個(gè)大氣壓，不超過(guò)膽總管直徑。擴(kuò)張乳溝后使用石網(wǎng)籃或柱狀氣囊導(dǎo)管取出膽總管結(jié)石，并常規(guī)鼻膽管引流 。術(shù)后3 d后行造影復(fù)查有無(wú)殘余結(jié)石。術(shù)后3組接受相同的圍術(shù)期護(hù)理，如胃腸減壓、補(bǔ)液等。

1.4觀(guān)察指標(biāo) 比較取石成功率、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量)，術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)(排氣時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后引流量及引流天數(shù))及術(shù)后并發(fā)癥(術(shù)后24 h血淀粉酶值異常、膽瘺、切口感染)。疼痛評(píng)分采用數(shù)字評(píng)價(jià)量表(NRS)評(píng)分，0分表示無(wú)痛，10分表示最痛。血淀粉酶值正常值為0～85 IU/L，超出此范圍為異常。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)(如有理論T值<5則使用校正χ2檢驗(yàn))和t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.13組治療有效率比較 3組無(wú)因取石而死亡的患者。對(duì)照組、觀(guān)察組A和觀(guān)察組B組取石成功率分別為38例(95.0%)，48例(96.0%)和49例(98.0%)，且各組間差異無(wú)明顯差異(P>0.05)。

2.23組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀(guān)察組A和觀(guān)察組B手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀(guān)察組B手術(shù)時(shí)間低于觀(guān)察組A，而術(shù)中出血量則高于觀(guān)察組A，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥情況比較

與對(duì)照組比較：1)P<0.05，與觀(guān)察組A比較：2)P<0.05

2.33組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 觀(guān)察組A和觀(guān)察組B的下床時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后疼痛程度均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀(guān)察組B下床時(shí)間短于對(duì)照組A，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而觀(guān)察組A、B間其他指標(biāo)無(wú)明顯差異。見(jiàn)表1。

2.43組住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥比較 觀(guān)察組A住院費(fèi)用低于對(duì)照組和觀(guān)察組B，對(duì)照組和觀(guān)察組A術(shù)后1 d血淀粉酶異常的發(fā)病率低于觀(guān)察組B，而觀(guān)察組A和B切口感染及膽瘺的發(fā)病率則低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

3 討 論

膽石癥是臨床常見(jiàn)病和多見(jiàn)病，女性的發(fā)病率高于男性，且隨著年齡而呈高發(fā)趨勢(shì)〔4〕。膽石癥根據(jù)發(fā)病位置分為膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝外膽管結(jié)石，其中以肝外膽管結(jié)石較多。肝外膽管結(jié)石多發(fā)生于膽總管下段，又分為原發(fā)性和繼發(fā)性肝外膽管結(jié)石。研究發(fā)現(xiàn)，肝外膽管結(jié)石多發(fā)于老年患者，加之老年人機(jī)體較差，病情進(jìn)展快，危害更嚴(yán)重〔5〕。老年肝外膽管結(jié)石有其獨(dú)有的特點(diǎn)：①老年人免疫力差，肝外膽管結(jié)石發(fā)病隱匿，進(jìn)展快，后果更為嚴(yán)重，且起初癥狀不典型〔6〕。②老年患者機(jī)體反應(yīng)差，對(duì)疼痛敏感較差，多數(shù)患者臨床癥狀不明顯，白細(xì)胞及C-反應(yīng)蛋白對(duì)炎癥反應(yīng)的敏感性差，易造成漏診、誤診。③老年人Oddi括約肌松弛，細(xì)菌易逆行進(jìn)入膽道，膽道凈化能力下降，易發(fā)生逆行性膽道感染，甚至發(fā)展成急性阻塞性化膿性膽管炎(AOSC)〔7〕。④老年患者因伴隨其他慢性疾病、既往腹部手術(shù)史等原因，對(duì)手術(shù)耐受力較低，術(shù)后恢復(fù)慢，不良反應(yīng)多。

目前，肝外膽管結(jié)石的臨床治療以手術(shù)取石為主，傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊切除術(shù)、膽總管探查取石術(shù)聯(lián)合T管引流術(shù)治療效果確切，適應(yīng)證廣。但老年患者身體狀況較差，而傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)雖然治療效果好，但對(duì)患者創(chuàng)傷較大，不宜應(yīng)用于老年患者。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)是醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向〔8，9〕。目前，臨床上腹腔鏡、膽囊鏡、十二指腸鏡等內(nèi)鏡已得到較為廣泛的應(yīng)用。近些年，腹腔鏡下膽總管切開(kāi)探查取石術(shù)、T管引流或一期縫合等微創(chuàng)手術(shù)得到發(fā)展，具有保留Oddi括約肌的特點(diǎn)，療效較好，但該術(shù)式較為復(fù)雜，技術(shù)要求高，操作不當(dāng)而導(dǎo)致開(kāi)腹率較高，且一期縫合較易導(dǎo)致膽管狹窄〔10～12〕。而腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡或膽管鏡的操作已較為成熟，易于推廣，且臨床效果好。

腹腔鏡聯(lián)合膽囊鏡治療老年肝外膽管結(jié)石對(duì)患者創(chuàng)傷較小，尤其對(duì)腹腔內(nèi)臟器影響較小，完整地保留十二指腸乳頭括約肌的功能，患者胃腸功能恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生少，非常適宜用于老年患者治療〔13〕。而腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡包含腹腔鏡膽囊切除術(shù)和十二指腸鏡行ERCP、EPBD后以取石網(wǎng)籃、球囊取凈膽管中結(jié)石，患者創(chuàng)傷小，全身反應(yīng)輕，患者恢復(fù)快、對(duì)肥胖患者和老年人更為適合〔14，15〕。此術(shù)式不必切開(kāi)膽總管，保證了膽總管的完整性，使膽道病變?cè)谖?chuàng)手術(shù)治療中的范圍得以拓寬，但值得注意的是該術(shù)式破壞了十二指腸乳頭括約肌，易導(dǎo)致繼發(fā)膽道系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，并高淀粉酶血癥、出血、急性胰腺炎、急性膽道感染等并發(fā)癥〔16，17〕。本研究中兩種微創(chuàng)手術(shù)均有和開(kāi)腹手術(shù)相同的取石成功率，同時(shí)微創(chuàng)手術(shù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后疼痛程度、不良反應(yīng)等均優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)。腹腔鏡聯(lián)合膽囊鏡雖然手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡，但下床時(shí)間較短，不良反應(yīng)少，住院費(fèi)用低。故此，綜合考慮對(duì)于老年肝外膽管結(jié)石更適合使用腹腔鏡聯(lián)合膽囊鏡治療。