雙水平氣道正壓通氣聯(lián)合布地奈德福莫特羅對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭患者肺康復(fù)作用

郝文東 王國(guó)芳 張彩蓮

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，陜西 延安 716099)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)主要累及肺臟，也可累及全身，易合并心血管疾病、骨質(zhì)疏松和焦慮抑郁等并發(fā)癥〔1〕。由于反復(fù)急性加重和肺部感染，晚期則肺功能下降明顯，肺功能很差，形成低氧血癥和高碳酸血癥，甚或出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，形成肺性腦病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，致殘率和死亡率很高〔2〕。對(duì)于COPD急性加重(AECOPD)患者傳統(tǒng)給予鼻導(dǎo)管低流量吸氧、抗生素抗感染、支氣管擴(kuò)張劑等治療措施，臨床療效差，無創(chuàng)機(jī)械通氣具有不需要?dú)夤懿骞芑驓夤芮虚_、正?？人苑瓷渫暾?、間歇應(yīng)用、不易合并呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等優(yōu)點(diǎn)，逐漸受到學(xué)者和臨床醫(yī)師高度重視，被推薦為一線治療呼吸衰竭的措施〔3〕。本研究觀察布地奈德福莫特羅粉吸入劑聯(lián)合雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 150例在延安大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院并且根據(jù)COPD全球倡議(GOLD)指南被診斷為COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)：COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)2013年修訂版的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》〔4〕，不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件，吸入支氣管擴(kuò)張劑后1 s用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%及FEV1占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%pred)<80%預(yù)計(jì)值者，可確定為不完全可逆性氣流受限。Ⅱ型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：在呼吸空氣、1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓、未吸氧條件下、37℃，氧分壓(PaO2)<60 mmHg，二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mmHg。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡43～76歲；②均知情同意；③符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)修訂的AECOPD診治指南和Ⅱ型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；④上報(bào)延安大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)，獲得審批通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)證實(shí)由肺部結(jié)核、真菌、腫瘤、過敏等疾病導(dǎo)致的呼吸困難；②顏面皮膚破損、嚴(yán)重畸形和(或)面部手術(shù)后；③休克、大咯血、意識(shí)不清、張力性氣胸和縱隔氣腫；④合并急性腦血管病、心功能衰竭、2型糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)和肝腎功能不全或衰竭。⑤對(duì)該研究方案中的藥物過敏者。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各75例。觀察組女34例，男41例，平均年齡(64.55±9.47)歲，每年急性加重次數(shù)(2.41±0.44)次，病程(13.14±5.96)年，平均吸煙指數(shù)(379±113)支/年，基礎(chǔ)肺功能FEV1占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%pred)(54.69±8.94)%。對(duì)照組女36例，男39例，平均年齡(66.35±9.18)歲，基礎(chǔ)肺功能FEV1%pred(52.13±9.59)%，平均吸煙指數(shù)(383±104)支/年，病程(12.42±6.90)年；兩組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法 對(duì)照組予以鼻導(dǎo)管低流量吸氧、抗生素抗感染、擴(kuò)張支氣管、祛痰、布地奈德福莫特羅吸入劑等治療措施。布地奈德福莫特羅粉吸入劑(信必可都保生產(chǎn)批號(hào)H20090773，Astra Zeneca AB 瑞典) 320 μg 吸入Bid。觀察組除給予對(duì)照組治療措施之外，予以BiPAP治療。動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，根據(jù)血?dú)夥治銮闆r，相應(yīng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，通氣模式選擇同步/定時(shí)(S/T)模式，吸氣壓(IPAP)：15～25 cmH2O，呼氣壓(EPIP)：6～10 cmH2O，保證IPAP與EPIP壓差≥10 cmH2O，維持血氧飽和度>90%。

1.3觀察指標(biāo) ①兩組在治療前后，采用血?dú)夥治鰞x(西門子銳速Rapidpoint TM 500)測(cè)血?dú)夥治鰴z查(pH、PaO2、PaCO2)；②兩組分別在治療前后，應(yīng)用肺功能儀(德國(guó)耶格)測(cè)定FEV1和FEV1/FVC；③兩組在治療前和治療7 d后，進(jìn)行2次COPD評(píng)估測(cè)試(CAT)問卷評(píng)分。CAT問卷共有8個(gè)核心問題，其中6項(xiàng)主觀指標(biāo)(咳嗽、胸悶、精力、情緒、睡眠、咳痰)和2項(xiàng)耐受力指標(biāo)(運(yùn)動(dòng)耐力、日常運(yùn)動(dòng)影響)。每個(gè)問題評(píng)分0～5分，總分0～40分。分值的大小與COPD患者的生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)〔5〕。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療7 d后，依據(jù)患者氣短、咳嗽、咳痰、全身疲乏無力等呼吸道和全身癥狀，雙肺濕性啰音和喘鳴音等體征，動(dòng)脈血?dú)夂头喂δ苓M(jìn)行進(jìn)行評(píng)定。顯效：呼吸道和全身癥狀明顯減輕，體格檢查雙肺呼氣相喘鳴音顯著減少，肺功能通氣功能改善，動(dòng)脈血?dú)釶aO2明顯升高，PaCO2顯著下降；有效：呼吸道和全身癥狀有所減輕，體格檢查雙肺呼氣相喘鳴音有所減少，肺功能通氣功能改善，動(dòng)脈血?dú)釶aO2有所升高，PaCO2有所下降；無效：呼吸道和全身癥狀、胸部體格檢查體征、肺功能和動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)沒有好轉(zhuǎn)或者較前更差?？傆行?顯效率+有效率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效比較 治療7 d后，觀察組總有效率〔84%,顯效39例(52%)、有效24例(32%)、無效12例(16%)〕明顯高于對(duì)照組〔65%，顯效22例(29%)、有效27例(36%)、無效26例(35%)，P<0.05〕。

2.2兩組治療前后肺功能、動(dòng)脈血?dú)夂虲AT生活質(zhì)量評(píng)分比較 治療7 d后，兩組FEV1、FEV1/FVC、pH、PaO2較治療前明顯升高，PaCO2和CAT評(píng)分均較治療前明顯降低，且觀察組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后CAT問卷評(píng)分、肺功能和血?dú)夥治霰容^

與本組治療前比較：1)P<0.05；與對(duì)照組治療后比較：2)P<0.05

2.3兩組住院日和住院費(fèi)用比較 對(duì)照組住院日和住院總費(fèi)用明顯多于觀察組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組住院總費(fèi)用和住院日情況

與對(duì)照組比較：1)P<0.05

3 討 論

布地奈德福莫特羅粉吸入劑是由糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑兩種藥物成分組成的復(fù)方制劑。與其他類型的激素相似，布地奈德也具有抗炎、抗過敏、減少氣道分泌物和降低氣道高反應(yīng)等作用，但與其他糖皮質(zhì)激素不同的是布地奈德作為一種吸入的劑型，其在呼吸道發(fā)揮的抗炎、平喘作用明顯優(yōu)于普通激素〔6〕。信必可都保中的另一種主要成分為長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑，即福莫特羅，因其特異性高，所以副作用比較少，尤其是心血管方面的副作用，其可以發(fā)揮擴(kuò)張氣道平滑肌，進(jìn)而提高肺功能FEV1和FVC。除此之外，福莫特羅兼有抗組胺的作用，其通過抑制肥大細(xì)胞釋放組胺，減少組胺的氣道平滑收縮作用的發(fā)揮，進(jìn)而達(dá)到舒張氣道平滑肌。糖皮質(zhì)激素與長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用，具有明顯的協(xié)同作用，布地奈德能夠提高β2受體的敏感性。福莫特羅可以增強(qiáng)布地奈德的抗炎作用〔7〕。

AECOPD常規(guī)治療，常給予鼻導(dǎo)管低流量吸氧、抗生素抗感染、袪痰、擴(kuò)張支氣管平滑肌等治療措施，因反復(fù)肺部感染和急性加重，病情持續(xù)加重，出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥和高碳酸血癥，甚或出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，形成肺性腦病，臨床多應(yīng)用BiPAP治療〔8〕。BiPAP采用渦輪供氣方式，可產(chǎn)生較有創(chuàng)呼吸機(jī)大得多的持續(xù)氣流(40～50 L/min)，用以補(bǔ)償漏氣，維持預(yù)設(shè)壓力水平，可以保證鼻面罩不會(huì)因漏氣影響療效，具有優(yōu)異的人機(jī)同步性能。允許自主呼吸在兩個(gè)壓力水平發(fā)生，提高人機(jī)配合的程度，避免人機(jī)對(duì)抗。吸氣時(shí)提供一個(gè)較高的IPAP，可克服氣道阻力，增加肺泡通氣量，減少患者呼吸肌做功和耗氧量，有利于呼吸肌的休息。呼氣時(shí)機(jī)器自動(dòng)轉(zhuǎn)換至一個(gè)較低的EPAP，相當(dāng)于呼氣末正壓，可對(duì)抗內(nèi)源性呼氣末正壓，起到機(jī)械性支氣管擴(kuò)張作用，改善通氣/血流比例〔9〕。本研究與符繼榮等〔10〕研究結(jié)果基本一致。

綜上，布地奈德福莫特羅粉吸入劑聯(lián)合BiPAP治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，臨床效果相對(duì)肯定，能緩解呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀，改善肺功能，提高生活質(zhì)量，降低住院日及住院總費(fèi)用。