冠心病合并房顫的老年患者PCI術(shù)后抗栓治療的安全性和有效性

周坤 張國茹 王亞玲 饒明月 張楊 王梅

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

心房顫動(房顫)是最常見的心律失常，房顫患者中約有1/3合并冠心病〔1〕。冠心病患者接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)(PCI)后，需要雙聯(lián)抗血小板治療防止支架內(nèi)血栓形成，而血栓高風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者需要長期口服抗凝藥物以減少腦卒中的發(fā)生〔2〕。房顫血栓和冠脈支架內(nèi)血栓形成的機(jī)制不同，需要采用不同的抗栓治療方法，如何選擇最佳的抗栓方案，既能預(yù)防腦卒中和支架內(nèi)血栓的發(fā)生，又不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，尚無定論，尤其對于冠心病合并房顫行PCI術(shù)的老年患者的抗栓策略仍有待探討。本研究旨在對比三聯(lián)(華法林+阿司匹林+氯吡格雷)抗栓和雙聯(lián)(華法林+替格瑞洛)抗栓在冠心病合并房顫老年患者PCI術(shù)后應(yīng)用的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年2月至2017年8月冠心病合并房顫住院行支架植入術(shù)的老年患者207例，年齡60～79歲，非瓣膜病性房顫患者腦卒中危險(xiǎn)(CHA2DS2-VASc)評分1～3分，排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>80歲；②對華法林過敏；③瓣膜置換術(shù)后；④依從性差，不能堅(jiān)持監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)的患者；④嚴(yán)重腎功能不全；⑤出血危險(xiǎn)(HAS-BLED)評分≥3分；⑥左室血栓形成；⑦腦卒中病史；207例患者隨機(jī)分為對照組(華法林聯(lián)合阿司匹林+氯吡格雷，103例)和試驗(yàn)組(華法林聯(lián)合替格瑞洛，104例)，兩組患者年齡、性別、左室射血分?jǐn)?shù)、肌酐清除率及是否合并糖尿病、高脂血癥、高血壓、充血性心力衰竭、外周血管疾病、甲狀腺功能異常等疾病的比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2治療方法 兩組患者術(shù)前常規(guī)給予單聯(lián)抗血小板治療，口服阿司匹林100 mg，1次/d，并常規(guī)使用β受體阻滯劑、他汀類調(diào)脂藥、硝酸酯類擴(kuò)血管藥等。PCI術(shù)前1天，所有患者口服負(fù)荷量氯吡格雷(波立維)300 mg。介入治療過程中，服用口服抗凝藥的患者術(shù)中監(jiān)測活化凝血時(shí)間(ACT)調(diào)整肝素的用量；未服用抗凝藥物者，按照100 IU/kg給予普通肝素抗凝，術(shù)后6 h給予低分子肝素連續(xù)抗凝3 d并加用華法林，華法林以3.0 mg/d開始，每次0.75 mg增減以調(diào)整劑量，監(jiān)測INR并維持在2.0～3.0。術(shù)后對照組口服華法林(按照INR調(diào)整用量)、阿司匹林100 mg(1次/d)、氯吡格雷75 mg(1次/d)，三聯(lián)抗栓6個(gè)月，之后改為華法林加阿司匹林或氯吡格雷抗栓至12個(gè)月，最終改為單獨(dú)服用抗凝藥物華法林；試驗(yàn)組口服華法林(按照INR調(diào)整用量)加替格瑞洛90 mg(2次/d)，雙聯(lián)抗栓6個(gè)月，之后改為華法林加替格瑞洛60 mg(2次/d)抗栓至12個(gè)月，最終改為華法林單獨(dú)抗凝。

表1 兩組一般資料比較

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1服藥后不良心血管事件(MACE) 觀察兩組出院后12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的急性心肌梗死、支架內(nèi)血栓形成、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、心房附壁血栓形成、血管栓塞或心源性猝死。

1.3.2服藥后出血事件 對兩組患者進(jìn)行隨訪觀察，記錄術(shù)后12個(gè)月出現(xiàn)的出血事件，出血分級采用出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(BARC)定義：分為總出血事件(BARC 2-5); 輕微出血事件(BARC 2); 重大出血事件(BARC 3a、3b、3c和5)〔3〕。PCI術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)的出血事件不計(jì)算在總出血事件中。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組MACE比較 對照組與試驗(yàn)組支架內(nèi)血栓(1例 vs 2例)、心肌梗死(2例 vs 3例)、TIA(1例 vs 2例)、缺血性腦卒中(2例 vs 1例)、心源性猝死(3例 vs 2例)發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均無心房附壁血栓形成。

2.2兩組患者出血事件比較 兩組均未出現(xiàn)顱內(nèi)出血事件，對照組與試驗(yàn)組出血事件主要表現(xiàn)為球結(jié)膜出血、消化道出血(黑便、便潛血陽性)、牙齦出血、鼻黏膜出血、血尿等，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(13例 vs 14例，P>0.05)。對照組和試驗(yàn)組分別有2例和1例3a級出血事件，靜脈輸血并對癥處理后好轉(zhuǎn)，其他出血事件均不需要靜脈輸血干預(yù)，調(diào)整華法林的用量并對癥處理后很快控制。兩組嚴(yán)重出血事件數(shù)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

房顫的患病率與年齡呈正相關(guān)，隨著年齡的增長房顫的患病率不斷增加〔4〕。冠心病合并房顫的老年患者在臨床實(shí)踐中很常見，冠心病的主要治療手段之一是PCI，PCI術(shù)后需要雙聯(lián)抗血小板治療，房顫又需要抗凝治療，患者術(shù)后如何平衡血栓風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)是臨床醫(yī)生所面臨的挑戰(zhàn)。對于合并冠心病的CHA2DS2-VASc評分1～3分高危房顫患者，尤其是老年患者，器官儲備能力差，是出血的高危人群〔5〕，如何制定最佳的抗栓治療方案，并在獲得最大抗栓獲益的同時(shí)將患者出血的風(fēng)險(xiǎn)降到最低，是PCI術(shù)后抗栓治療的關(guān)鍵。2016年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)血運(yùn)重建指南針對于穩(wěn)定性冠心病PCI術(shù)后或急性冠脈綜合征(ACS)、ACS患者PCI術(shù)后合并房顫的情況建議聯(lián)合抗凝和抗血小板治療〔6〕。Dewilde等〔7〕研究比較了三聯(lián)抗栓治療(華法林+阿司匹林+氯吡格雷)與雙聯(lián)抗栓(華法林+氯吡格雷)的安全性和有效性，認(rèn)為華法林聯(lián)合氯吡格雷的雙聯(lián)抗栓治療可以顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)，且不增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，與Karjalainen等〔8〕和Lamberts等〔9〕的研究結(jié)論較為一致。替格瑞洛作為新型的抗血小板聚集的藥物，與氯吡格雷的作用機(jī)制相同，均為選擇性的二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑，但其優(yōu)勢在于替格瑞洛與P2Y12受體的結(jié)合為可逆性的，血液循環(huán)中的血小板功能能夠恢復(fù)，長期使用不會導(dǎo)致血小板水平下降〔10〕。臨床試驗(yàn)證明，替格瑞洛的血小板聚集抑制率、起效速度和藥效維持時(shí)間均顯著優(yōu)于氯吡格雷〔11〕。研究表明，與氯吡格雷相比，替格瑞洛用于老年急性ST段抬高性心肌梗死患者急診PCI治療能改善術(shù)后TIMI3級血流且不增加出血，是有效安全的〔12〕。本研究表明在老年冠心病合并房顫患者PCI術(shù)后抗栓治療治療策略中，試驗(yàn)組與對照組兩種抗栓方案的出血風(fēng)險(xiǎn)相同，具有安全性。

綜上，冠心病合并房顫的患者是腦卒中和出血的高危人群，尤其是老年患者，患者行PCI術(shù)后，要根據(jù)患者的具體情況選擇合適的抗栓方案，抗凝治療是基礎(chǔ)，在制定抗血小板聚集方案時(shí)，要根據(jù)患者的冠心病類型和術(shù)后不同的階段選擇不同的聯(lián)合抗血小板方案，權(quán)衡利弊，把風(fēng)險(xiǎn)降到最低，以求最大化獲益。