老年維持性血液透析患者心臟電生理變化與心血管疾病相關(guān)性

朱士彥 甘平 吳楚海 陳劍泉 羅承志 李丹妮

(1廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 佛山 528318；2貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科)

隨著血液凈化新材料的研發(fā)和透析的規(guī)范性操作，維持性血液透析(MHD)有了較大改善，但心血管疾病(CVD)的發(fā)生率仍居高不下，循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果顯示，MHD患者死亡率是一般人群的40倍，其中充血性心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加50倍，心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加10倍，猝死風(fēng)險(xiǎn)增加30倍〔1〕。目前研究認(rèn)為檢測(cè)QT離散度(QTd)、心率震蕩(HRT)和心室晚電位(VLP)對(duì)預(yù)測(cè)心臟性猝死有肯定價(jià)值〔2～4〕，本文對(duì)比觀察三者在老年MHD患者身上變化的特點(diǎn)，探討其評(píng)估MHD心臟損害及預(yù)后的作用。

1 資料與方法

1.1病例選擇 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院腎內(nèi)科2009年7月至2017年2月老年MHD患者(A組)32例，診斷均符合慢性腎臟疾病5期的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕。男18例，女14例，平均年齡(65.6±7.4)歲，透析齡6～45個(gè)月，平均(25.5±14.5)個(gè)月，體重(57.6±7.4)kg，其中慢性腎小球腎炎12例，高血壓腎小動(dòng)脈硬化6例，乙肝相關(guān)性腎炎2例，慢性間質(zhì)性腎炎5例，多囊腎1例，病因未明6例。透析采用碳酸氫鹽透析液，3次/w，每次4 h，血流量200～300 ml/min，透析液流量500 ml/min，普通肝素或低分子肝素抗凝。反復(fù)住院臨床確診為慢性腎臟疾病2～4期老年患者(B組)30例作為對(duì)照，男16例，女14例，平均年齡(64.8±7.6)歲，病程12～48個(gè)月，平均(28.4±16.8)個(gè)月，體重(58.2±7.6)kg，其中慢性腎小球腎炎10例，高血壓腎小動(dòng)脈硬化7例，乙肝相關(guān)性腎炎2例，慢性間質(zhì)性腎炎6例，多囊腎1例，原發(fā)性腎病綜合征2例，狼瘡性腎炎和紫癜性腎炎各1例。有下列任一情況予以剔除：(1)非竇性心律患者，如心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速等。(2)服用抗心律失常藥物：胺碘酮、β受體阻滯劑等。(3)房室傳導(dǎo)阻滯或安裝永久心臟起搏器患者。(4)合并有糖尿病、慢性淀粉樣變、神經(jīng)系統(tǒng)病史。兩組性別、年齡、體重差異無(wú)顯著性(P>0.05)。

1.2方法 所有患者接診3 d內(nèi)行QTd、HRT和VLP檢測(cè)，其中，MHD患者在透析后第2天進(jìn)行，檢測(cè)當(dāng)日不做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免情緒異常波動(dòng)。QTd和VLP需要實(shí)驗(yàn)對(duì)象安靜平臥位10 min后，取仰臥位采集。并于觀察期當(dāng)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月，用同樣方法重復(fù)檢測(cè)3次，取其平均值。①Q(mào)Td測(cè)定采用日本福田FX-7402心電圖機(jī)做同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖。心電增益10 mm/mV，紙速50 mm/s，并保存在磁盤。以內(nèi)置分析系統(tǒng)進(jìn)行QTd測(cè)定，T波降支切線與等電位線的交點(diǎn)作為T波終點(diǎn)。②HRT檢測(cè)采用美國(guó)BMS世紀(jì)3000 Holter磁帶記錄盒行24 h全息心電檢測(cè)，通過(guò)回放分析系統(tǒng)，剔除干擾，心電圖形校準(zhǔn)等，進(jìn)行HRT分析檢測(cè)。選取符合要求的室性期前收縮(有完全代償間歇，室性期前收縮前2次心搏和期前收縮后至少15次心搏為竇性心律)，存儲(chǔ)相關(guān)時(shí)段心電波形，計(jì)算震蕩初始(TO)和震蕩斜率(TS)值。依據(jù)心率震蕩3級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)〔6〕，TO<0表示室性期前收縮后初始階段心率加速，為正常；TO>0表示室性期前收縮后初始階段心率減速，為異常。TS是定量分析室性期前收縮后是否存在竇性心率減速相，TS≥2.5 ms/RR間期時(shí)表示室性期前收縮后存在竇性心率減速現(xiàn)象，為正常；TS<2.5 ms/RR間期時(shí)表示室性期前收縮后不存在竇性心率減速現(xiàn)象，為異常。③VLP檢測(cè)利用美國(guó)DMS Lab3.0心電工作站晚電位分析系統(tǒng)，濾波頻率25～250 Hz，心電疊加200～250次，噪音水平<0.5 μV。陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)〔7〕：濾波后總QRS時(shí)限(TQRS)≥120 ms，QRS終末≤40 μV電壓持續(xù)時(shí)間(LAS40)≥40 ms，QRS終末40 ms內(nèi)均方根電壓(RMS40)≤20 μV。其中符合兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上即VLP陽(yáng)性。

1.3隨訪 入選患者均采用門診或電話隨訪，隨訪終點(diǎn)為1年內(nèi)的主要CVD不良事件，包括充血性心力衰竭、心絞痛、心肌梗死、猝死等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Cox回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組QTd、HRT和VLP比較 A組QTd明顯長(zhǎng)于B組(P<0.01)；HRT：相較B組，A組TO值顯著升高，TS值顯著降低(P<0.05)；A組VLP陽(yáng)性率明顯高于B組(P<0.01)，見(jiàn)表1。

2.2CVD發(fā)生率比較 A組1年累計(jì)CVD不良事件發(fā)生率以充血性心力衰竭最為明顯，明顯高于B組(P<0.01)，其次猝死發(fā)生率也顯著高于B組(P<0.05)，而兩組心絞痛、心肌梗死發(fā)病率無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3Cox回歸分析 將變量性別、年齡、QTd、HRT和VLP納入Cox回歸分析。結(jié)果顯示，QTd、HRT和VLP是發(fā)生CVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表1 兩組QTd、HRT和VLP比較

表2 隨訪1年CVD發(fā)生率比較〔n(%)〕

表3 發(fā)生CVD不良事件的Cox回歸分析

3 討 論

MHD患者是CVD的高危人群，如何使用簡(jiǎn)便、有效、無(wú)創(chuàng)的試驗(yàn)方法來(lái)預(yù)測(cè)猝死等CVD發(fā)生率，提高M(jìn)HD患者生存率及生活質(zhì)量，成為當(dāng)下研究的課題之一。QTd反映心室肌復(fù)極的異質(zhì)性。而心室復(fù)極的不同步性與室性心律失常及心源性猝死等密切相關(guān)。血液透析患者普遍存在QTd增加〔8〕，這與本文結(jié)果一致。李瑾瑜等〔9〕研究證實(shí)QTd是透析患者發(fā)生CVD的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。其原因與水鹽酸堿失衡、心肌病變(包括肥厚性、擴(kuò)張性等)、心臟缺血等有關(guān)。上述原因共同作用致使交感神經(jīng)對(duì)心臟調(diào)控能力相對(duì)增高，副交感神經(jīng)張力相對(duì)下降，從而使QTd增加，心率加快，心肌耗氧量增加，容易引起惡性心律失常及猝死。

有資料統(tǒng)計(jì)，正常人室性期前收縮量≤100次/24 h或5次/h〔10〕，這就為生理狀態(tài)下利用Holter來(lái)動(dòng)態(tài)研究HRT成為可能。當(dāng)前研究發(fā)現(xiàn)，自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙是尿毒癥期患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為40%～55%〔11〕。林茴等〔12〕對(duì)29例慢性腎臟病5期患者行HRT研究發(fā)現(xiàn)：與32例健康對(duì)照組相比，TO值升高，TS值降低，竇性HRT明顯異常，這與本文結(jié)果相吻合，表明慢性腎功不全患者確實(shí)存在自主神經(jīng)系統(tǒng)功能受損。其原因可能與MHD患者體內(nèi)存在過(guò)量的代謝廢物，緩慢而持久的微炎癥反應(yīng)等復(fù)合因素影響有關(guān)。此外，該研究還顯示，與過(guò)去傳統(tǒng)指標(biāo)心率變異性(HRV)相比，HRT與HRV相關(guān)性良好(r=0.79，P=0.02)，兩者都能反映心臟自主神經(jīng)功能的變化。王艷惠等〔13〕也證實(shí)HRT可作為獨(dú)立于其他傳統(tǒng)指標(biāo)外預(yù)測(cè)MHD患者心源性死亡的危險(xiǎn)因子。應(yīng)用HRT無(wú)創(chuàng)性評(píng)估自主神經(jīng)的功能狀態(tài)，能較全面、直觀、定量地反映腎病患者心臟自主神經(jīng)功能的變化，可對(duì)慢性腎臟疾病患者進(jìn)行預(yù)后評(píng)估。

VLP是出現(xiàn)在QRS終末部和ST段的高頻、低振幅的碎裂電活動(dòng)，是部分心室肌延遲復(fù)極的重要參考指標(biāo)〔14〕。本文研究結(jié)果說(shuō)明MHD患者心室肌的不穩(wěn)定性在增加。目前，相關(guān)臨床報(bào)道各家研究結(jié)果不一，分析與樣本數(shù)量、觀察對(duì)象、儀器性能及軟件設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)等不同有關(guān)。另外，本實(shí)驗(yàn)由于排除了部分心律失?；颊?，因其也是引起CVD的常見(jiàn)因素之一，對(duì)VLP陽(yáng)性率可能造成一定的影響。

透析患者經(jīng)常使用普通肝素或低分子肝素抗凝。抗凝治療在冠心病二級(jí)預(yù)防治療中占有極其重要的地位。至于二者確切的相互關(guān)系，尚需今后大樣本臨床觀察以明確。

綜上，QTd、HRT和VLP作為一種無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)易的電生理指標(biāo)應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于MHD患者的臨床監(jiān)測(cè)，對(duì)早期識(shí)別高危患者，及早干預(yù)MHD患者CVD的發(fā)生、發(fā)展，降低患者的病死率，具有重要意義。