老年重度有機磷農藥中毒患者血液灌流臨床療效及對血清CHE、DA、TGF-β1及TNF-α水平的影響

薛維亮 張玲

(寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院(西北民族大學第一臨床醫(yī)學院)急診科，寧夏 銀川 750003)

老年人是社會弱勢群體，勞動能力喪失且身體功能下降，其服毒自殺人群龐大，老年有機磷農藥中毒患者的急診救治成為臨床關注的焦點〔1〕。有機磷農藥的主要毒性成分為有機磷化合物，其本質屬性是一種膽堿酯酶(CHE)抑制劑，能夠通過與CHE結合使乙酰膽堿失活〔2〕。當患者飲用或者皮膚黏膜吸收有機磷農藥后，藥物會迅速隨血行播散到全身各個組織，尤其是心肺組織受到影響后可迅速出現(xiàn)肺水腫、肺功能障礙及心臟功能障礙；當?shù)竭_腦部組織后會直接導致腦部神經遞質的紊亂進而出現(xiàn)明顯的神經癥狀，重度患者可直接死亡〔3〕。目前臨床對有機磷農藥中毒的處理多為洗胃、促瀉等治療，并給予阿托品和解磷定藥物治療以降低CHE對乙酰膽堿的影響。但患者中毒后血液中含有殘留毒物，因此需要對血液進行凈化，血液凈化程度可顯著影響患者的預后。靜脈血液濾過是一種最常見的血液凈化方式，但有研究表明其臨床療效不夠顯著，對患者血液凈化效果仍不夠理想〔4〕。有文獻報道〔5〕，血液灌流能對有機磷中毒患者血液毒物有效清除，且聯(lián)合靜脈血液濾過能有效更快地調控患者血清因子水平，控制患者血液殘留藥物濃度，提高患者的預后。本研究探討血液灌流對老年重度有機磷農藥中毒的臨床療效及其對患者血清炎癥因子水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院2014年6月至2017年6月老年重度有機磷農藥中毒患者62例。

納入標準〔6〕：①年齡≥60歲；②經陪送人員描述為有機磷農藥口服，且結核患者臨床癥狀及實驗室檢查確診為有機磷重度；③無合并嚴重的肝臟、腎臟等實質性臟器組織疾病；④診治依從性良好，能自主配合治療；⑤知情同意。

排除標準〔7〕：①服毒至入院就診時間窗≤8 h的患者；②合并嚴重免疫系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤者；③伴有肺結核、獲得性免疫缺陷綜合征等傳染性疾病的患者。按照隨機數(shù)字法均分為對照組和觀察組各31例。兩組年齡、性別構成、服毒類型沒有統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。且本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準進行。

表1 兩組一般資料比較

敵百蟲：O，O-二甲基-(2，2，2-三氧-1-羥基乙基)磷酸酯；敵敵畏：0，0-二甲基-O-(2，2-二氯乙烯基)磷酸酯；樂果：O，O-二甲基-S-(N-甲基氨基甲酰甲基)二硫代磷酸酯

1.2方法 兩組入院后均給予洗胃、導瀉、吸氧及抗休克等常規(guī)治療，并給予氯磷定和阿托品注射，首次注射時給予患者阿托品20 mg，氯磷定2 500 mg，并根據(jù)患者推注藥物后的癥狀和反應選擇重復給藥的劑量和次數(shù)。兩組均建立血管通道，通道建立采用seldinger技術。在此基礎上，對照組給予靜脈濾過治療，透析器采用威高 18AC，血流量為180～20 ml。觀察組在對照組的基礎上給予血液灌流治療，儀器采用YTS-180一次性使用血液灌流器(淄博康貝醫(yī)療器械有限公司)，血流量設置為150～200 ml/min，時間控制為120 min；同時給予肝素抗凝，劑量控制為1 mg/kg，而后每半小時加用10 mg維持抗凝效果。記錄患者昏迷時間、CHE活性恢復時間、住院時間及治療并發(fā)癥情況，并檢測患者血清CHE、多巴胺(DA)、轉化生長因子(TGF)-β1及腫瘤壞死因子(TNF)-α水平。觀察并發(fā)癥情況：呼吸衰竭、中間綜合征、肺部感染、腎損傷、消化道出血。

1.3療效標準 根據(jù)患者的臨床癥狀和體征將臨床療效分為：①痊愈：患者臨床癥狀和體征消失，24 h之內血清CHE水平恢復正常，且CHE活性>60%；②有效：患者臨床癥狀和體征消失，出院時血清CHE水平和活性恢復正常；③反彈：患者出院時臨床癥狀和體征恢復正常，出院后3～5 d再次發(fā)作；④無效：患者臨床癥狀和體征無明顯改善或加重?？傆行?(痊愈率+有效率)/總例數(shù)×100%。血清學檢查采用雙抗體夾心酶標免疫法檢測，使用BioMerieux全自動熒光免疫分析儀(廣州市千江企業(yè)有限公司)依次檢測血清CHE、DA、TGF-β1及TNF-α水平，檢測過程均嚴格按照儀器使用說明書和操作規(guī)范進行。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進行χ2、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床治愈率比較 觀察組治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)；見表2。

表2 兩組治療總有效率比較〔n(%)，n=31〕

2.2兩組昏迷時間、CHE活性恢復時間及住院時間比較 觀察組昏迷時間、CHE活性恢復時間、住院時間明顯明顯低于對照組(P<0.01)；見表3。

表3 兩組昏迷時間、CHE活性恢復時間及 住院時間比較

2.3兩組治療前后血清CHE、DA、TGF-β1及TNF-α水平比較 治療前，兩組血清CHE、DA、TGF-β1及TNF-α水平比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；治療后兩組血清CHE、DA水平較治療前明顯升高，且觀察組明顯高于對照組(P<0.01)；兩組血清TGF-β1及TNF-α水平較治療前明顯降低，且觀察組明顯低于對照組(P<0.01)；見表4。

2.4兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組(P=0.03)；見表5。

表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較

與治療前比較:1)P<0.05

表5 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較〔n(%),n=31〕

3 討 論

有機磷農藥是我國應用于植物蟲病害防治的化合物，其對人和牲畜等動物均具有毒性。有機磷化合物通過消化道和皮膚黏膜均可進入體內，進而分布到機體各組織器官中，經機體代謝可在肝臟內大量聚集而損害肝臟功能，且藥物可通過血腦屏障而進入腦組織和血液中〔8〕。有機磷藥劑通過與CHE不可逆性結合而導致乙酰膽堿不能通過CHE被水解，膽堿能神經遞質代謝通路受阻后大量集聚并作用于機體組織器官的膽堿受體，進而表現(xiàn)出相應的神經功能紊亂癥狀，多數(shù)患者表現(xiàn)為昏迷狀態(tài)〔9,10〕。中毒患者蕈堿型受體效應器官在大量乙酰膽堿的作用下出現(xiàn)副交感神經興奮，呼吸道大量腺體分泌而出現(xiàn)肺水腫，患者呼吸功能可直接受到影響而出現(xiàn)缺氧狀態(tài)，重者可直接危及生命〔11〕。既往輕中度患者的治療只需給予洗胃和利尿即可有效清除患者體內殘留有機磷化合物，但對于重度農藥中毒患者由于其血液中藥物殘留成分較多，一般治療的效果往往不夠理想。且老年患者機體功能下降，患者代謝有機磷農藥的能力較低，且有機磷農藥未及時清除可導致患者出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，預后較差〔12〕。目前，臨床針對此類患者多采用在一般治療的基礎上對患者進行血液凈化，降低血液中有機磷化合物的濃度，進而提高患者的預后。

靜脈血液濾過是一種通過將循環(huán)系統(tǒng)血液流經體外回路，濾過血液中水分和溶質，進而使得水鹽、電解質平衡紊亂得到改善的治療方式。其能有效減輕腎臟濾過負擔，有效緩解有機磷農藥中毒患者機體器官衰竭。血液灌流是一種常見的血液凈化方式，其借助灌流器可有效吸附血液中的中分子物質，從而實現(xiàn)將患者血液通過灌流器時吸附血液中的部分毒素〔13〕。血液中有機磷化合物濃度降低后，通過機體的代謝功能可將其有效代謝出體內，進而解除了有機磷化合物對CHE的抑制，恢復了膽堿能遞質的正常水解，從而消除患者的神經功能癥狀和肺水腫等；且血液灌流對阿托品也有一定的吸附作用，可以顯著減少緊急救治過程中阿托品過量導致的中間綜合征等并發(fā)癥。文獻報道〔14,15〕，有機磷化合物在血液中可與蛋白質發(fā)生反應而結合，在靜脈濾過的基礎上聯(lián)合血液灌流能顯著提高患者的預后。本研究說明聯(lián)合血液灌流治療可提高有機磷農藥中毒患者的預后；能有效糾正患者血清炎癥因子和CHE水平且具有安全性。