綜合護(hù)理對(duì)急性冠脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后康復(fù)的影響

程浩 王馨 閆美辰

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1介入手術(shù)室， 遼寧 沈陽 110000；2重癥醫(yī)學(xué)科)

冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂或糜爛所導(dǎo)致的血栓形成易誘發(fā)急性冠脈綜合征(ACS)〔1〕。近年來隨著經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)已成為冠心病的重要治療手段。由于PCI只能暫時(shí)解除犯罪血管的狹窄，術(shù)后應(yīng)采取一系列長期防治措施以延緩冠心病進(jìn)展和急性冠脈事件的再發(fā)，在此過程中護(hù)理人員發(fā)揮重要作用。由于目前臨床上仍缺乏統(tǒng)一規(guī)范且普遍應(yīng)用的PCI患者護(hù)理指南〔2〕，一定程度上影響了PCI術(shù)后的冠心病患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。隨著整體護(hù)理觀念的深入貫徹，護(hù)理模式已由原來的基礎(chǔ)護(hù)理、責(zé)任護(hù)理發(fā)展為全方位、多角度的綜合護(hù)理干預(yù)模式，被認(rèn)為是提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理滿意度的良好護(hù)理模式〔3〕。盡管缺乏國外數(shù)據(jù)，國內(nèi)關(guān)于對(duì)PCI術(shù)后患者采用綜合護(hù)理模式的相關(guān)研究并不少見，但其采用的護(hù)理干預(yù)中所包含的具體模塊差異較大。本研究采用前瞻性、隨機(jī)對(duì)照方法，評(píng)價(jià)綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)PCI術(shù)后ACS患者的康復(fù)影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1～12月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行PCI的ACS患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，具有PCI指征者〔5〕；②年齡60～80歲；③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腦梗死、顱腦外傷及腦出血病史者；②有出血風(fēng)險(xiǎn)疾病、凝血功能障礙疾病者；③合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、全身感染、惡性腫瘤者；④對(duì)本次研究治療藥物過敏者；⑤主動(dòng)脈夾層患者。最終入組96例，對(duì)照組48例,男25例,女23例；年齡61～77(平均60.56)歲；急性ST段抬高型心肌梗死30例，非急性ST段抬高型心肌梗死18例；文化程度：初中及以下8例，高中及本科學(xué)歷28例，碩士及以上學(xué)歷12例。觀察組48例，男24例，女24例；年齡61～79(平均61.86)歲；文化程度：初中及以下10例，高中及本科學(xué)歷25例，碩士及以上學(xué)歷13例；急性ST段抬高型心肌梗死27例，非急性ST段抬高型心肌梗死21例。兩組研究對(duì)象在性別、年齡、疾病分類、文化程度方面均無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2方法 術(shù)前予負(fù)荷量氯吡格雷300 mg，術(shù)后口服75 mg/d。術(shù)前嚼服阿司匹林腸溶片300 mg，術(shù)后口服100 mg/d，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷聯(lián)用至少1年。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組按照PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理和常規(guī)健康指導(dǎo)，根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)發(fā)藥、督促患者服藥、交代服藥方法及注意事項(xiàng)；密切觀察患者各項(xiàng)指標(biāo)、遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)操作、密切關(guān)注并發(fā)癥發(fā)生情況；出院時(shí)建立電子隨訪病歷，給予常規(guī)出院指導(dǎo)，門診隨診。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)，包括①健康教育：術(shù)前由專職護(hù)理人員向患者介紹冠心病及ACS的病因、發(fā)展及預(yù)后，解釋PCI治療的有效性、必要性及介入術(shù)后的注意事項(xiàng)；術(shù)后講解PCI術(shù)后堅(jiān)持服藥、配合護(hù)士指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)治療的重要性和必要性。②心理干預(yù)：護(hù)士在患者入院后應(yīng)詳細(xì)了解患者的術(shù)后心理狀況，針對(duì)每位患者的不同情況給予個(gè)性化心理護(hù)理，在做好ACS有關(guān)知識(shí)介紹的基礎(chǔ)上，耐心聽取患者的顧慮與建議。耐心了解每位患者的愛好、職業(yè)、個(gè)性特點(diǎn)、家庭情況及生活狀況，鼓勵(lì)患者表達(dá)真實(shí)想法，以便根據(jù)每位患者的個(gè)性化心理特點(diǎn)做好科學(xué)有效心理護(hù)理干預(yù)，其間積極爭取患者家屬的配合。③術(shù)后行為護(hù)理：指導(dǎo)無嚴(yán)重并發(fā)癥的患者術(shù)后2～4 d進(jìn)行下床自主活動(dòng)，指導(dǎo)患者在術(shù)后第2天起床活動(dòng)，每日4次床邊步行，每次15～30 min，根據(jù)患者的具體情況逐漸增加活動(dòng)量，活動(dòng)過程中護(hù)士需要監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化。④術(shù)后不良事件預(yù)防：術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者有無出血、呼吸困難等不良事件的發(fā)生，及時(shí)對(duì)癥處理。⑤出院指導(dǎo)：對(duì)患者講解冠心病二級(jí)預(yù)防相關(guān)知識(shí)，包括合理的二級(jí)預(yù)防藥物治療、控制冠心病危險(xiǎn)因素、幫助患者建立健康的生活方式。指導(dǎo)患者回家后根據(jù)自身具體狀況堅(jiān)持每天鍛煉，活動(dòng)量以不引起疲勞、心絞痛、運(yùn)動(dòng)后脈搏增快不大于20次/min為宜。出院后由專職護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行隨訪，囑患者每3個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查1次，每月接受電話隨訪1次，根據(jù)隨訪結(jié)果隨時(shí)指導(dǎo)并調(diào)整患者的康復(fù)計(jì)劃，評(píng)價(jià)患者滿意度。

1.3觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) (1)術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月患者抗血小板治療的依從性：采用Moriky-Green 測(cè)量表〔6〕，以電話隨訪或者患者返院門診隨訪的方式，對(duì)患者抗血小板治療的依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)。Moriky-Green 測(cè)量表內(nèi)容如下所示：①患者是否有忘記服藥治療的經(jīng)歷？②患者是否有時(shí)對(duì)服藥不注意？③當(dāng)患者自覺癥狀改善時(shí)，是否發(fā)生過曾停藥的狀況？④患者自覺癥狀更差時(shí)是否發(fā)生過曾經(jīng)停藥的狀況？如患者對(duì)上述4個(gè)問題的回答均為“否”，則可以認(rèn)為抗血小板服藥治療的依從性佳，否則為不佳。(2)患者入院時(shí)、術(shù)后1 w的焦慮、抑郁評(píng)分：患者術(shù)后抑郁情緒應(yīng)用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和抑郁自評(píng)量表(SDS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分愈高，抑郁情緒愈嚴(yán)重。術(shù)后焦慮情緒應(yīng)用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和焦慮自評(píng)量表(SAS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分愈高，焦慮情緒愈嚴(yán)重。(3)出院前患者滿意度：根據(jù)科室自制的滿意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為非常滿意、一般滿意、不滿意，滿意度=(非常滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù))/患者總例數(shù)×100%。(4)兩組患者PCI術(shù)后1年內(nèi)出血及心血管不良事件發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組抗血小板治療服藥依從性 觀察組在術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月抗血小板服藥依從性顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，見表1。

2.2兩組圍術(shù)期焦慮抑郁狀況 兩組入院時(shí)各項(xiàng)抑郁評(píng)分、焦慮評(píng)分組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1 w觀察組HAMA評(píng)分、SAS評(píng)分、 HAMD評(píng)分、SDS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，見表2。

2.3兩組出院前滿意度比較 兩組經(jīng)治療、護(hù)理干預(yù)后，出院前觀察組滿意度顯著高于對(duì)照組(χ2=16.168，P<0.001)，見表3。

表1 兩組PCI術(shù)后抗血小板治療服藥 依從性佳情況對(duì)比〔n(%),n=48〕

表2 兩組圍術(shù)期焦慮、抑郁評(píng)分比較(分，

2.4兩組術(shù)后1年內(nèi)出血及心血管不良事件發(fā)生率 觀察組術(shù)后1年內(nèi)不良事件發(fā)生率(8.33%)顯著低于對(duì)照組(25.00%，χ2=4.815，P=0.028)，見表4。

表3 兩組出院前滿意度比較〔n(%),n=48〕

與對(duì)照組比較：1)P<0.001

表4 兩組術(shù)后1年內(nèi)出血及心血管不良 事件發(fā)生率比較〔n(%),n=48〕

與對(duì)照組比較：1)P<0.05

3 討 論

做好PCI術(shù)后冠心病的規(guī)范化二級(jí)預(yù)防，對(duì)延緩病情進(jìn)展、降低心血管疾病的病死率具有重要意義，主要內(nèi)容包括非藥物干預(yù)、藥物治療和控制心血管疾病危險(xiǎn)因素〔7〕。護(hù)理人員作為患者日常接觸最多的一線醫(yī)務(wù)人員，開展符合PCI圍術(shù)期護(hù)理要求及冠心病二級(jí)預(yù)防為主的綜合護(hù)理措施，對(duì)改善PCI術(shù)后患者的生活質(zhì)量及預(yù)后具有積極意義〔8〕。

ACS患者行PCI術(shù)后，在無禁忌證或權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)獲益情況下，指南推薦采用阿司匹林聯(lián)合二磷酸腺苷P2Y12進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療至少1年，阿司匹林則需終身服用〔9〕。抗血小板治療的依從性直接影響PCI術(shù)后的近期和遠(yuǎn)期療效，也是有效防止再狹窄和支架內(nèi)血栓形成的重要前提〔10〕。PCI術(shù)后患者抗血小板治療的依從性隨時(shí)間而降低，尤其是出院后患者因缺乏及時(shí)、充分的健康督導(dǎo)，大大影響了服藥依從性。在本研究中，綜合護(hù)理模式不僅在患者住院期間給予全方位的身心護(hù)理、健康宣教，更重要的是在患者出院后仍然定期進(jìn)行健康督導(dǎo)，通過多種溝通方式提醒患者不可自行調(diào)整抗血小板治療方案，并根據(jù)患者復(fù)查結(jié)果指導(dǎo)用藥。本文結(jié)果表明綜合護(hù)理作為一種全程護(hù)理模式，可有效提高抗血小板治療的依從性〔11〕。

有研究顯示，PCI術(shù)前及術(shù)后患者均會(huì)產(chǎn)生焦慮及抑郁情緒，增加術(shù)后10年的全因死亡率，且抑郁是獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔12〕。因ACS而行PCI的患者，因起病急、病情重、對(duì)疾病及治療效果的未知而產(chǎn)生的恐懼心理等因素作用下，患者在圍術(shù)期多伴有不同程度焦慮或抑郁情緒。在本研究中，綜合護(hù)理重點(diǎn)關(guān)注PCI術(shù)后的心理狀態(tài)，對(duì)患者進(jìn)行多次、程序化的健康教育，使患者充分了解自己的疾病及程度，緩解緊張情緒，提高治療依從性和自信心，學(xué)會(huì)自我管理。輕度抑郁患者以運(yùn)動(dòng)治療為主，癥狀明顯者給予對(duì)癥藥物治療。本文結(jié)果表明綜合護(hù)理模式可有效緩解患者的焦慮和抑郁情緒，且患者樂于接受〔13〕。

本研究采取的綜合護(hù)理干預(yù)，對(duì)出院后的患者參考美國心肺康復(fù)協(xié)會(huì)與美國心臟病學(xué)會(huì)美國心臟協(xié)會(huì)共同制訂的心臟康復(fù)和二級(jí)預(yù)防指南實(shí)施方案〔14〕，進(jìn)行冠心病的規(guī)范化二級(jí)預(yù)防。觀察組術(shù)后1年內(nèi)的出血及心血管不良事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，與他人研究結(jié)果相符〔15〕，這是因?yàn)椋孩俳】到逃勺尰颊叱浞至私饧膊∠嚓P(guān)的知識(shí)，在護(hù)士的指導(dǎo)下改變不良生活習(xí)慣與行為，控制冠心病風(fēng)險(xiǎn)因素，提高患者的治療依從性，減少并發(fā)癥發(fā)生。②心理干預(yù)可幫助患者減輕心理壓力和對(duì)手術(shù)的恐懼、焦慮情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，有利于疾病康復(fù)。③PCI術(shù)后早期系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練，不僅能夠改善心肌缺血，提升患者的運(yùn)動(dòng)耐力，還可緩解患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后行為護(hù)理和不良事件的預(yù)防，可有效減少因體位不當(dāng)或疏于觀察導(dǎo)致的不良事件發(fā)生。④出院指導(dǎo)可實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的全程護(hù)理，保證患者在出院后仍能得到專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)。