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    降鈣素原聯(lián)合C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)在兒童創(chuàng)傷中的應(yīng)用

    2019-02-14 02:32:20王雪松呂勇
    安徽醫(yī)藥 2019年2期
    關(guān)鍵詞:膿毒癥入院病情

    王雪松,呂勇

    隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展,兒童創(chuàng)傷的發(fā)生率逐年上升,嚴(yán)重創(chuàng)傷后常伴發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征,可發(fā)展為膿毒癥,病死率較高,目前仍是兒科醫(yī)生亟待解決的難題之一。C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)等常用于創(chuàng)傷及創(chuàng)傷后膿毒癥的評(píng)估,但敏感性及特異性較差。降鈣素原(PCT)是近十多年來(lái)研究較多的生物學(xué)標(biāo)志物,在感染性疾病中應(yīng)用廣泛,亦有相關(guān)研究證實(shí)其在創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)估及創(chuàng)傷后感染中的應(yīng)用價(jià)值,但在兒童創(chuàng)傷中相關(guān)研究較少,本研究旨在探討在兒童創(chuàng)傷病人中PCT的應(yīng)用價(jià)值。

    1 資料與方法

    1.1一般資料回顧性分析2015年1月至2016年6月安徽省立醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護(hù)病房收治的急性創(chuàng)傷病人36例,按治療結(jié)局分為死亡+放棄組、存活組;患兒均在傷后10 h內(nèi)入院,其中男童22例、女童14例,年齡(6.5±2.2)歲,年齡范圍為1~14歲。其中車(chē)禍傷23例,高處墜落傷7例,其他6例。合并腹腔臟器損傷13例,肺挫傷8例,骨折15例,皮膚撕脫傷4例。所有入選患兒入院前無(wú)感染病史及基礎(chǔ)疾病病史。本研究經(jīng)安徽省立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),病人或近親屬均簽署知情同意書(shū)。

    1.2數(shù)據(jù)采集與測(cè)量對(duì)患兒采集外周靜脈血送檢。PCT試劑盒由德國(guó)BRAHM·S公司提供,檢測(cè)過(guò)程為將200 μL血清滴加到檢測(cè)卡的小孔中,30 min后讀取結(jié)果,PCT正常參考值<0.1 μg/L;CRP檢測(cè)采用免疫散射速率比濁法(正常參考值0~5 mg/L),儀器由美國(guó)Beckman公司提供;WBC采用SE9000血液分析儀進(jìn)行檢測(cè)。

    2 結(jié)果

    2.1不同結(jié)局患兒入院時(shí)PCT、CRP、WBC比較36例患兒中死亡7例,因病情過(guò)重放棄治療6例(死亡+放棄治療13例),存活23例。死亡+放棄組與存活組PCT、CRP均有升高,但死亡+放棄組PCT、CRP升高更加明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);兩組之間WBC比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.84),具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

    表1 不同結(jié)局創(chuàng)傷患兒入院時(shí)PCT、CRP、WBC指標(biāo)比較

    2.2創(chuàng)傷患兒入院第1天與第3天PCT、CRP、WBC指標(biāo)比較36例患兒中有22例在入院第3天時(shí)復(fù)查了PCT、CRP、WBC指標(biāo),提示CRP有所上升,達(dá)(47.42±18.32) mg/L,較入院時(shí)明顯增高,而PCT卻明顯下降至(3.41±1.56)ng/L,具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

    表2 創(chuàng)傷患兒36例入院第1天與第3天PCT、CRP、WBC指標(biāo)比較

    2.3發(fā)生創(chuàng)傷后膿毒癥患兒與未發(fā)生創(chuàng)傷膿毒癥患兒入院時(shí)PCT、CRP、WBC比較36例患兒中有11例患兒發(fā)生了創(chuàng)傷后膿毒癥,膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2015兒童膿毒癥休克診治專(zhuān)家共識(shí),與25例未發(fā)生膿毒癥的患兒比較,兩組之間入院時(shí)PCT、CRP、WBC均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。

    表3 發(fā)生創(chuàng)傷后膿毒癥患兒與未發(fā)生膿毒癥患兒入院時(shí)相關(guān)指標(biāo)比較

    3 討論

    PCT是一種相對(duì)分子量為13 kD的多肽,系降鈣素的前體,定位于第11號(hào)染色體。PCT在生理情況下由甲狀腺細(xì)胞產(chǎn)生,半衰期為25~30 h,健康人血清中PCT含量極低,幾乎不能檢測(cè)到,正常水平為(0.033±0.003) μg/L。1993年首先報(bào)道在細(xì)菌感染病人中,PCT水平明顯升高[1],此后,PCT在鑒別細(xì)菌感染中得到了廣泛應(yīng)用,對(duì)于系統(tǒng)性細(xì)菌感染和膿毒癥等具有較高的敏感度和特異性。2001年國(guó)際膿毒癥會(huì)議已把PCT作為膿毒癥診斷指標(biāo)之一[2]。已有發(fā)達(dá)國(guó)家將根據(jù)PCT水平指導(dǎo)臨床使用抗生素寫(xiě)進(jìn)了膿毒癥診療指南中[3-4]。除了膿毒癥可導(dǎo)致PCT升高外,PCT在社區(qū)獲得性肺炎、新生兒肺炎、兒童腎損害、中暑、燒傷、胰腺炎等全身炎癥性疾病中也明顯增加[5-10],但在兒童創(chuàng)傷中研究較少。本研究通過(guò)分析在兒童創(chuàng)傷時(shí)PCT、CRP、WBC水平變化探討其在臨床應(yīng)用中的意義。

    本研究顯示死亡病例及因病情過(guò)重而放棄治療的患兒較存活組PCT、CRP水平更高,提示兒童創(chuàng)傷后PCT、CRP指標(biāo)與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度相關(guān),即創(chuàng)傷后PCT、CRP水平越高,創(chuàng)傷程度越重。有研究顯示PCT與CRP等指標(biāo)聯(lián)合分析能更好地預(yù)測(cè)病情轉(zhuǎn)歸或預(yù)后[11]。有研究[12]分析發(fā)現(xiàn),血清中PCT、IL-6、CRP水平與創(chuàng)傷性骨折病人病情密切相關(guān),而PCT更有助于判斷病人預(yù)后,是創(chuàng)傷性骨折病人死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。但另有研究顯示[13]PCT水平與感染病人的急性生理和慢性健康評(píng)分Ⅱ(APACHE Ⅱ)呈正相關(guān),對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)效果較為局限。有學(xué)者研究證實(shí)病人靜脈血中PCT變化率可作為判斷膿毒癥病人預(yù)后的指標(biāo)之一[14]??紤]到PCT水平隨著病情變化而變化,究竟PCT在病情是在初始階段、進(jìn)展階段還是病情穩(wěn)定后的水平能夠預(yù)測(cè)病情結(jié)局,尚需要大樣本多中心的研究。

    本研究回顧分析顯示,22例創(chuàng)傷患兒在入院第3天時(shí)復(fù)查了PCT、CRP、WBC三項(xiàng)指標(biāo),結(jié)果發(fā)現(xiàn)PCT水平出現(xiàn)了明顯的下降,而CRP平均水平較入院時(shí)有所增高,提示CRP峰值出現(xiàn)時(shí)間較PCT延遲,而WBC較入院時(shí)有所增加,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CRP在血漿中濃度的峰值水平與全身性炎癥嚴(yán)重程度的關(guān)聯(lián)性不強(qiáng),各種刺激都可使CRP水平顯著升高,如創(chuàng)傷和無(wú)菌炎癥。因?yàn)镃RP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白,由肝臟合成并分泌,多種應(yīng)激狀態(tài)下如手術(shù)、病毒感染、心血管系統(tǒng)疾病等均可引起其水平的升高,故預(yù)測(cè)感染的特異性欠佳[15]。CRP上升后降低的時(shí)間在各類(lèi)疾病中也不同,正常為術(shù)后7~10 d,而其他感染會(huì)持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng),需要1~2周。同樣的,PCT水平在創(chuàng)傷后峰值出現(xiàn)的時(shí)間報(bào)道各有不同。本研究結(jié)果顯示創(chuàng)傷患兒在第3天復(fù)查PCT水平已經(jīng)呈下降趨勢(shì)。Meisner等[16]研究顯示,創(chuàng)傷病人血清PCT水平在受到創(chuàng)傷刺激后即可出現(xiàn)輕至中度的升高,并在傷后2~3 d達(dá)到峰值,隨后很快降至正常。而Sakran等[17]研究顯示,在創(chuàng)傷中病人PCT水平會(huì)在創(chuàng)傷后立即上升,一般在2 d內(nèi)恢復(fù)正常,若在2 d后仍持續(xù)升高,則高度提示感染導(dǎo)致了膿毒血癥的發(fā)生。因此對(duì)于PCT較低水平而CRP明顯上升的創(chuàng)傷患兒,不能盲目判斷合并細(xì)菌感染從而濫用抗生素,應(yīng)根據(jù)患兒出現(xiàn)的癥狀和生命體征的變化,在監(jiān)測(cè)CRP和PCT的基礎(chǔ)上酌情慎用抗生素。

    本回顧性分析研究顯示36例患兒中有11例在創(chuàng)傷后發(fā)生了膿毒癥,25例未發(fā)生膿毒癥,膿毒癥組與未發(fā)生膿毒癥組入院時(shí)PCT、CRP、WBC三項(xiàng)指標(biāo)比較,均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示早期PCT水平對(duì)膿毒癥的發(fā)生可能不具有預(yù)測(cè)價(jià)值。關(guān)于PCT在創(chuàng)傷后膿毒癥中的預(yù)測(cè)價(jià)值,不同的研究得出的結(jié)論并不相同,Billeter等[18]發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后第1~5天早期PCT水平的升高與之后膿毒癥的發(fā)生密切相關(guān),Nie等[19]認(rèn)為與CRP相比,血清PCT是一個(gè)可以早期預(yù)測(cè)急性脊柱創(chuàng)傷病人術(shù)后感染并發(fā)癥更可靠的生物標(biāo)志物。而Wanner等[20]認(rèn)為創(chuàng)傷早期PCT水平升高僅可作為多器官功能衰竭發(fā)生的一項(xiàng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,不能作為鑒別有無(wú)膿毒癥的發(fā)生的指標(biāo)。推測(cè)PCT能否預(yù)測(cè)感染的發(fā)生可能與創(chuàng)傷類(lèi)型、部位以及檢測(cè)時(shí)間均有關(guān)系。

    綜上所述,PCT水平與兒童創(chuàng)傷嚴(yán)重程度密切相關(guān),并且在第3天出現(xiàn)下降趨勢(shì),此時(shí)CRP的增高并不能提示創(chuàng)傷患兒合并細(xì)菌感染,應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察PCT與CRP的變化,酌情使用抗生素。創(chuàng)傷早期的PCT水平不能作為創(chuàng)傷后膿毒癥的預(yù)測(cè)因素,PCT對(duì)疾病結(jié)局的預(yù)測(cè)功能還需進(jìn)一步多中心大樣本的深入研究。

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