由一起事故談海上安全系統(tǒng)中人為因素的控制

宮國(guó)鵬

海事領(lǐng)域普遍認(rèn)可的管理理論認(rèn)為，海上安全事故的發(fā)生是由人、船舶和環(huán)境等三個(gè)要素組成的安全系統(tǒng)中各要素之間相互作用引起的[1]，其中人的因素處于主導(dǎo)地位，對(duì)安全事故的發(fā)生和發(fā)展起關(guān)鍵作用。國(guó)際海事組織在《國(guó)際安全管理規(guī)則》中指出，海上事故的發(fā)生約有80%是由人為因素引起的。

本文通過(guò)對(duì)一起因船上二氧化碳系統(tǒng)誤操作導(dǎo)致10死19傷的重大安全事故進(jìn)行分析，探討人為因素在該起事故中所起的作用，進(jìn)而從提高從業(yè)者的素質(zhì)、關(guān)注心理健康、加強(qiáng)應(yīng)急操作培訓(xùn)、提高安全管理水平等方面提出建議措施，控制人為因素在安全事故中的作用，降低事故發(fā)生率，保障海上人命和財(cái)產(chǎn)安全。

一、事故概況

某輪于2019年5月在山東某船廠特檢修船，其間發(fā)生二氧化碳泄漏事故，造成10人死亡，19人送醫(yī)。事故發(fā)生后，有關(guān)部門組織海事、消防、船檢、造船和公安等方面的專家，對(duì)事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因展開(kāi)調(diào)查。調(diào)查結(jié)論表明，二氧化碳釋放進(jìn)入機(jī)艙是由于三副的一系列誤操作引起的。在廠檢修期間，該輪船長(zhǎng)安排三副到二氧化碳間抄寫二氧化碳鋼瓶有關(guān)參數(shù)，三副在攀爬鋼瓶查看時(shí)，由于意外碰觸，打開(kāi)了其中一個(gè)鋼瓶的瓶頭閥，導(dǎo)致該瓶?jī)?nèi)的二氧化碳進(jìn)入釋放總管。為防止總管內(nèi)的二氧化碳進(jìn)入機(jī)艙，三副通過(guò)微信向該輪二氧化碳系統(tǒng)檢修公司的專業(yè)人員詢問(wèn)處理方法，試圖將管路中的二氧化碳?xì)怏w泄放。在后續(xù)操作過(guò)程中，又誤開(kāi)系統(tǒng)增壓閥，導(dǎo)致管路內(nèi)壓力氣體頂開(kāi)通往機(jī)艙的總閥以及其他二氧化碳鋼瓶的瓶頭閥，致使大量二氧化碳釋放進(jìn)入機(jī)艙，造成機(jī)艙內(nèi)正常作業(yè)的人員在沒(méi)有預(yù)警的情況下中毒窒息，發(fā)生嚴(yán)重的傷亡事故。

二、事故原因分析

（一）主管人員業(yè)務(wù)能力不足

（1）三副抄寫鋼瓶參數(shù)并不一定需要攀爬到鋼瓶上。由于二氧化碳系統(tǒng)剛剛檢修過(guò)，鋼瓶的參數(shù)可以查看相關(guān)的檢修報(bào)告，也可以通過(guò)手機(jī)對(duì)鋼瓶進(jìn)行拍照查看。

（2）三副在攀爬鋼瓶前，應(yīng)該意識(shí)到可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，可以采取更安全的措施接近鋼瓶，比如使用梯子等工具。

（3）在進(jìn)行應(yīng)急處置時(shí)，作為二氧化碳系統(tǒng)的主管人員，三副明顯對(duì)系統(tǒng)不熟悉。表現(xiàn)在：首先，只有在釋放總閥被打開(kāi)后，二氧化碳才會(huì)進(jìn)入機(jī)艙，所以總管內(nèi)有二氧化碳?xì)怏w并不會(huì)產(chǎn)生危險(xiǎn)；其次，在泄放總管壓力時(shí)，咨詢專業(yè)人員后，依然開(kāi)錯(cuò)了閥門。

（4）三副不熟悉應(yīng)急反應(yīng)程序。誤打開(kāi)二氧化碳鋼瓶的瓶頭閥后，首先應(yīng)發(fā)出二氧化碳釋放報(bào)警，待機(jī)艙人員安全撤離后，方可進(jìn)行后續(xù)處理工作。

（二）主管人員心理素質(zhì)不過(guò)關(guān)

三副在誤打開(kāi)二氧化碳鋼瓶瓶頭閥的情況下，沒(méi)有向船長(zhǎng)或大副匯報(bào)，而是選擇通過(guò)微信與二氧化碳系統(tǒng)檢修公司的專業(yè)人員聯(lián)系，私下解決問(wèn)題。從這種處理方式可以推測(cè)，三副沒(méi)有勇氣承擔(dān)匯報(bào)船長(zhǎng)后可能產(chǎn)生的問(wèn)責(zé)。

（三）船舶管理存在缺陷

（1）二氧化碳間內(nèi)的鋼瓶存在泄漏的可能，房間內(nèi)可能存在引起人員窒息的二氧化碳?xì)怏w，因此正確的進(jìn)入程序是不允許三副獨(dú)自一人去抄寫鋼瓶參數(shù)的。

（2）二氧化碳間雖不是嚴(yán)格意義上的封閉空間，但由于房間內(nèi)存在缺氧的可能，所以進(jìn)入前，應(yīng)使用安全評(píng)估程序，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

三、影響安全的人為因素分析

上述事故是一起典型的由人為因素引發(fā)的事故。影響海上安全的人為因素眾多，通常認(rèn)為有以下五點(diǎn)[1]：

（1）從業(yè)人員的狀況，主要包括其生理狀況、心理狀況和專業(yè)技能三個(gè)方面。生理狀況是海上活動(dòng)的基礎(chǔ)，工作的繁重性、人員的定額配備和較長(zhǎng)的服務(wù)期需要從業(yè)人員有健康的體魄和抵抗疲勞的能力。心理狀況是海上活動(dòng)的支持，寂寞的生活、枯燥單調(diào)的工作、頻發(fā)的應(yīng)急狀況，需要從業(yè)人員有良好的心理承受能力。專業(yè)技能是海上活動(dòng)的保障，安全的海上活動(dòng)需要從業(yè)人員有豐富的理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

（2）環(huán)境的狀況，包括陸地社會(huì)環(huán)境和海上自然、工作和生活環(huán)境。社會(huì)環(huán)境主要指船員的職業(yè)地位和社會(huì)地位，較差的職業(yè)認(rèn)同感和較低的社會(huì)地位必然會(huì)影響其工作能力的發(fā)揮。惡劣的天氣環(huán)境和頻繁的倒時(shí)差會(huì)導(dǎo)致船員心力疲憊。高溫、潮濕和嘈雜的機(jī)艙工作環(huán)境，極熱、極寒和搖晃顛簸的甲板工作環(huán)境，會(huì)影響船員的專業(yè)技能發(fā)揮以及對(duì)應(yīng)急情況的判斷。不同地區(qū)和國(guó)家的船員在一起生活工作，由于飲食、習(xí)俗、語(yǔ)言、文化和信仰的差異，會(huì)導(dǎo)致交流與溝通障礙，嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生沖突，影響船舶安全。船上生活空間狹小，相處人群?jiǎn)我还潭?，缺乏新鮮可口的食物，長(zhǎng)期與親人朋友分離，這樣的生活環(huán)境很容易讓船員心情煩躁，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致情緒失控，影響人船安全。

（3）管理因素，包括船舶管理公司的管理方式和企業(yè)文化，以及以船長(zhǎng)為中心的船上管理水平。船舶管理公司雜亂無(wú)章的管理方式和消極落后的企業(yè)文化，會(huì)降低船員對(duì)公司的歸宿感，挫傷其工作積極性，進(jìn)而產(chǎn)生“撞鐘”的工作心態(tài)。如果船長(zhǎng)素質(zhì)不高，采用不公正的、粗暴的、家長(zhǎng)制的落后管理方式，可能會(huì)導(dǎo)致船舶內(nèi)訌，減弱指令執(zhí)行力，降低工作效率。這些都是影響海上安全的潛在因素。

（4）培訓(xùn)因素，包括基本業(yè)務(wù)能力、業(yè)務(wù)熟練程度和業(yè)務(wù)拓展培訓(xùn)。航海是一門注重實(shí)操的技術(shù)學(xué)科，從業(yè)者不僅需要具有豐富的理論知識(shí)，還要熟練掌握操作技能。培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)能力和培訓(xùn)方式，船員學(xué)習(xí)的能力，都會(huì)影響專業(yè)技能掌握的熟練程度。隨著科技的進(jìn)步，愈來(lái)愈多的先進(jìn)設(shè)備被裝備到船上，如果船員不能通過(guò)持續(xù)培訓(xùn)和自我拓展學(xué)習(xí)來(lái)掌握新科技，熟練操作管理新設(shè)備，必然會(huì)產(chǎn)生安全隱患。

（5）船舶設(shè)備因素，包括設(shè)備的可操作性和可維修性。應(yīng)用新技術(shù)的設(shè)備裝船后，相較于傳統(tǒng)同型設(shè)備，船員在短時(shí)間內(nèi)可能無(wú)法掌握操作技巧和管理方法，導(dǎo)致在緊急情況下設(shè)備不能發(fā)揮正常功能，引發(fā)安全事故。

四、人為因素的控制

（一）提高從業(yè)者的素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力

1.吸引優(yōu)秀的人才投身航運(yùn)事業(yè)

在我國(guó)，航運(yùn)業(yè)承載著50%以上的國(guó)內(nèi)貿(mào)易運(yùn)輸和90%的國(guó)際貿(mào)易運(yùn)輸，船員對(duì)于我國(guó)實(shí)施“海洋強(qiáng)國(guó)”“航運(yùn)強(qiáng)國(guó)”戰(zhàn)略和“一帶一路”倡議所起的作用至關(guān)重要。然而目前愿意從事航海事業(yè)的優(yōu)秀人才越來(lái)越少，其原因是多方面的，但船員收入相對(duì)不高和社會(huì)地位較低是一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)。

航運(yùn)業(yè)需要探索新的船員用人機(jī)制，建立完善的船員薪資和福利體系，提升船員職業(yè)的吸引力；同時(shí)加大宣傳力度，使社會(huì)認(rèn)同并尊重船員職業(yè)，幫助船員樹(shù)立職業(yè)自豪感。在穩(wěn)定船員隊(duì)伍的同時(shí)，吸引更多的優(yōu)秀人才投身到船員隊(duì)伍中。

2.改革高等航海教育的培養(yǎng)模式

傳統(tǒng)的航海高等教育更多的是注重學(xué)生理論知識(shí)的獲取，船上實(shí)踐能力訓(xùn)練不足，這導(dǎo)致學(xué)生上船后動(dòng)手能力相對(duì)較差，需要更長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)熟悉基本操作。建議航海院校對(duì)有志上船的學(xué)生改變培養(yǎng)方式，采用校企合作模式增加船上實(shí)踐訓(xùn)練環(huán)節(jié)。大連海事大學(xué)在創(chuàng)新高級(jí)船員培養(yǎng)模式上進(jìn)行了有益的探索，設(shè)立卓越工程師班，學(xué)生在校期間安排船上實(shí)習(xí)一年，將理論教學(xué)和船上實(shí)踐有機(jī)結(jié)合起來(lái)，提高了培養(yǎng)質(zhì)量[2]，這是一個(gè)值得推廣的培養(yǎng)模式。

3.調(diào)整船員培訓(xùn)和發(fā)證制度

有學(xué)者統(tǒng)計(jì)分析，遠(yuǎn)洋操作級(jí)船員尤其是三副和三管輪已嚴(yán)重過(guò)剩，2016年3月底的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示持證人數(shù)比市場(chǎng)實(shí)際需求人數(shù)分別過(guò)剩80.1%和99.5%，與此同時(shí)，船上操作級(jí)船員工資水平逐年下降，2010至2017年間遠(yuǎn)洋三副的工資下降了39%。[3]大量的三副、三管輪持證競(jìng)崗，或者持有三副、三管輪證書實(shí)際在船上擔(dān)任水手機(jī)工職務(wù)，不僅造成了人力資源和培訓(xùn)發(fā)證資源的巨大浪費(fèi)，還嚴(yán)重挫傷了優(yōu)秀年輕人選擇航海職業(yè)的積極性。建議盡快調(diào)整現(xiàn)有的操作級(jí)船員培訓(xùn)和發(fā)證制度，建立船員培養(yǎng)與行業(yè)實(shí)際需求對(duì)接的機(jī)制，從而有效發(fā)揮市場(chǎng)在海上人力資源配置中的決定性作用。

另外，《2015 年中國(guó)船員發(fā)展報(bào)告》的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)年齡在30歲以下的遠(yuǎn)洋船員中船長(zhǎng)和輪機(jī)長(zhǎng)的數(shù)量均只有3名[4]。如此緩慢的職務(wù)晉升速度必然會(huì)讓許多有志從事航海職業(yè)的優(yōu)秀人才產(chǎn)生退卻心理。對(duì)申請(qǐng)管理級(jí)證書要求過(guò)長(zhǎng)的海上資歷和培訓(xùn)經(jīng)歷是產(chǎn)生這種現(xiàn)象的主要原因之一。建議中國(guó)的發(fā)證制度與STCW公約接軌，調(diào)整晉升管理級(jí)職務(wù)所要求的強(qiáng)制培訓(xùn)時(shí)間和海上服務(wù)資歷，同時(shí)改革適任考試模式，確?？汲鲑|(zhì)量、考出水平。持證船員是否晉升由用人單位自主決定，為優(yōu)秀人才提供快速晉升的通道，吸引更多的優(yōu)秀人才加入船員隊(duì)伍，從而形成良性循環(huán)。

4.鼓勵(lì)航運(yùn)企業(yè)參與船員培訓(xùn)

目前，大多數(shù)航運(yùn)企業(yè)并沒(méi)有直接參與到船員培訓(xùn)和發(fā)證機(jī)制中，它們只能被動(dòng)接受相關(guān)機(jī)構(gòu)培養(yǎng)出的它們可能不滿意的船員。可以對(duì)企業(yè)的培訓(xùn)能力進(jìn)行評(píng)估認(rèn)證，將一些強(qiáng)制性培訓(xùn)交由企業(yè)進(jìn)行，適時(shí)對(duì)培訓(xùn)結(jié)果抽檢，保證培訓(xùn)質(zhì)量。船員在船服務(wù)期間，經(jīng)常會(huì)因?yàn)橐獏⒓右恍┯稍盒Ｌ峁┑膹?qiáng)制培訓(xùn)而提前下船，這一方面會(huì)增加企業(yè)用工成本，同時(shí)也不利于船員海上資歷的積累。建議對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的船長(zhǎng)和輪機(jī)長(zhǎng)的培訓(xùn)能力進(jìn)行評(píng)估，頒發(fā)相應(yīng)資格證書，讓一些強(qiáng)制培訓(xùn)在船上進(jìn)行，這有利于調(diào)動(dòng)企業(yè)參與船員培訓(xùn)的積極性，于船員個(gè)人也是一件人性化的好事。

（二）關(guān)注船員心理健康狀況

航海院校在招生時(shí)，可考慮增加心理測(cè)試和評(píng)估項(xiàng)目；在教學(xué)設(shè)計(jì)上，可適當(dāng)增加心理素質(zhì)訓(xùn)練的教學(xué)內(nèi)容和課時(shí)。在職船員上船的健康體檢也應(yīng)考慮增加心理測(cè)試和評(píng)估項(xiàng)目。

航運(yùn)企業(yè)應(yīng)定期對(duì)船員開(kāi)展航海心理學(xué)的知識(shí)培訓(xùn)，聘請(qǐng)相關(guān)專家對(duì)船員進(jìn)行心理疏導(dǎo)，提高船員在船工作的心理承受和調(diào)節(jié)能力。船上的主要管理者如船長(zhǎng)和輪機(jī)長(zhǎng)，應(yīng)加強(qiáng)酒精和藥物的管控，引導(dǎo)船員進(jìn)行正確的情緒宣泄和壓力釋放，幫助船員進(jìn)行自我心理建設(shè)。

（三）加強(qiáng)應(yīng)急操作培訓(xùn)，定期演習(xí)

三副和三管輪負(fù)責(zé)消防和救生設(shè)備，通常情況下兩人由于航海資歷較淺，經(jīng)驗(yàn)缺乏，在應(yīng)急情況下對(duì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)和評(píng)估的能力不足，對(duì)控制風(fēng)險(xiǎn)的方法運(yùn)用不熟練，容易引發(fā)安全事故。船上應(yīng)定期對(duì)兩人的應(yīng)急設(shè)備保養(yǎng)和操作能力進(jìn)行實(shí)船現(xiàn)場(chǎng)考核，及時(shí)加強(qiáng)培訓(xùn)，必要時(shí)可讓經(jīng)驗(yàn)豐富的大副和大管輪幫帶。

公司還應(yīng)監(jiān)督船舶定期開(kāi)展應(yīng)急知識(shí)和應(yīng)急操作的培訓(xùn)，做好演習(xí)訓(xùn)練工作，不走過(guò)場(chǎng)。確保在發(fā)生應(yīng)急情況時(shí)，船員能迅速協(xié)同作業(yè)，正確熟練操作應(yīng)急設(shè)備，有效控制局面。

（四）船舶管理公司加強(qiáng)安全管理體系建設(shè)，提高管理水平

為滿足強(qiáng)制執(zhí)行的ISM規(guī)則要求，船舶管理公司大多建立了安全管理體系，制定了各種緊急情況下應(yīng)變的準(zhǔn)備和反應(yīng)程序，能夠降低指揮員和工作人員因個(gè)人經(jīng)驗(yàn)不足、考慮不周等人為因素的影響，避免造成生命和財(cái)產(chǎn)的損失。然而，體系能否良好高效的運(yùn)轉(zhuǎn)依賴于公司的安全文化和管理水平。一個(gè)良好的管理體系應(yīng)能在實(shí)踐中不斷改進(jìn)，自我完善，進(jìn)而促進(jìn)管理水平不斷提高，形成良性循環(huán)。

五、結(jié)束語(yǔ)

影響海上安全的人為因素錯(cuò)綜復(fù)雜，各種因素還會(huì)相互交錯(cuò)疊加。如何在“人-船舶-環(huán)境”構(gòu)成的海上安全系統(tǒng)中將人為因素的消極影響控制在理想的狀態(tài)，管理公司的管理能力和船員的綜合素質(zhì)起主要作用。于管理公司而言，需要以ISM規(guī)則為核心，不斷探索完善，建立一套科學(xué)的、高效運(yùn)行的安全管理體系；對(duì)船員個(gè)體來(lái)說(shuō)，則應(yīng)注意自我建設(shè)，提高專業(yè)技能，保持健康體魄，注重心理素質(zhì)培養(yǎng)；就船員隊(duì)伍整體素質(zhì)而言，則需要航海院校、培訓(xùn)和發(fā)證主管機(jī)關(guān)以及用人單位等各方通力合作，培養(yǎng)出高素質(zhì)的航海人才，吸引并留住他們從事海上工作。