醫(yī)生的信息-情感交互模式對(duì)移動(dòng)問診服務(wù)滿意度的影響
——基于“激勵(lì)-保健”理論的分析

晏夢靈，張佳源

(1.北京郵電大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，北京 100876；2.清華大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，北京 100084)

1 引言

在智能手機(jī)快速普及和國家醫(yī)療體制改革逐漸鋪開的背景下,中國的移動(dòng)醫(yī)療行業(yè)目前正處于醫(yī)療服務(wù)不斷優(yōu)化、醫(yī)療改革持續(xù)深入的平穩(wěn)發(fā)展期[1]。移動(dòng)問診服務(wù)允許患者借助移動(dòng)設(shè)備隨時(shí)隨地獲取醫(yī)生的健康咨詢與指導(dǎo)。它一方面為提高問診流程效率、提升醫(yī)療信息透明度、緩解優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不均分配等提供了機(jī)會(huì)[1],另一方面也對(duì)移動(dòng)端醫(yī)生的診斷與溝通提出了新的挑戰(zhàn)。相比于線下面對(duì)面診斷,移動(dòng)問診平臺(tái)中醫(yī)生的診斷線索局限于聲音、文字和圖片,不利于醫(yī)生做出準(zhǔn)確的線上診斷;醫(yī)患間的交互為異步溝通,容易產(chǎn)生誤解[2];此外,互聯(lián)網(wǎng)質(zhì)量參差不齊的醫(yī)療信息[3],導(dǎo)致患者更容易與醫(yī)生形成意見分歧。因此,移動(dòng)端醫(yī)生的交互模式在移動(dòng)問診情境中顯得尤為重要,是影響移動(dòng)問診服務(wù)滿意度的重要因素。

本文將移動(dòng)問診服務(wù)滿意度定義為醫(yī)療服務(wù)接受者根據(jù)服務(wù)的內(nèi)容、過程、結(jié)果以及其他多方面就醫(yī)體驗(yàn)而形成的綜合反應(yīng)[4-6]。這種反應(yīng)可能體現(xiàn)為患者好評(píng)、信任或感知價(jià)值提升等患者滿意評(píng)價(jià),也可能體現(xiàn)為患者差評(píng)、不信任、感知價(jià)值喪失等患者不滿評(píng)價(jià)。然而，已有研究大多采用“患者滿意度”、“醫(yī)療服務(wù)滿意度”、“患者感知醫(yī)療服務(wù)價(jià)值”等連續(xù)變量的高低水平來描述移動(dòng)問診服務(wù)滿意度,并未明確區(qū)分問診服務(wù)滿意和問診服務(wù)不滿各自的影響因素[7-10]。

在移動(dòng)問診服務(wù)滿意度影響因素方面，現(xiàn)有研究從醫(yī)生維度、患者維度、工具維度、醫(yī)患交互維度和就醫(yī)環(huán)境五個(gè)方面展開。其中,醫(yī)生維度包括醫(yī)生專業(yè)素養(yǎng)、醫(yī)護(hù)人員態(tài)度、醫(yī)生的回復(fù)速度、服務(wù)種類及服務(wù)定價(jià)[11-12];患者維度包括患者的年齡、收入、就診經(jīng)歷、患者信任、患者效能等因素[5];工具維度包括網(wǎng)站易用性,可靠性和人性化設(shè)計(jì)等因素[12-13];醫(yī)患交互維度包括醫(yī)患溝通質(zhì)量、醫(yī)患信息共享、診療過程規(guī)范性等因素[14];就醫(yī)環(huán)境因素包括醫(yī)療環(huán)境、花費(fèi)等因素。

總的來看,針對(duì)移動(dòng)問診服務(wù)滿意度這一議題,現(xiàn)有研究存在以下三方面缺口。第一,在對(duì)研究現(xiàn)象的提煉上,現(xiàn)有研究側(cè)重患者滿意現(xiàn)象,而忽視患者不滿現(xiàn)象。第二,在影響因素識(shí)別上,現(xiàn)有研究聚焦工具平臺(tái)易用性、有用性等情境變量,而忽略醫(yī)生與患者的交互內(nèi)容及過程等交互變量。第三,在研究方法和數(shù)據(jù)來源上,現(xiàn)有研究多采用以問卷調(diào)查為主的定量研究方法,而反映醫(yī)生與患者交互過程的大量定性且客觀的文本數(shù)據(jù)尚未被充分挖掘。

為此,本文從醫(yī)患交互角度研究移動(dòng)問診服務(wù)滿意度的影響因素,提出以下兩個(gè)研究問題：(1)移動(dòng)問診服務(wù)中,醫(yī)生的交互模式呈現(xiàn)什么特征?(2)移動(dòng)問診服務(wù)中醫(yī)生的交互模式對(duì)患者滿意和不滿意各自產(chǎn)生何種影響?

為了回答上述研究問題,本文引入“激勵(lì)-保健因素”這一理論視角,以國內(nèi)某領(lǐng)先移動(dòng)問診平臺(tái)中醫(yī)患對(duì)話記錄為數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ),設(shè)計(jì)一項(xiàng)“先定性后定量”的混合研究。具體而言,本文首先借助主題分析法開展定性研究,目的是識(shí)別導(dǎo)致患者滿意及不滿的醫(yī)生交互模式及其細(xì)分維度;隨后我們對(duì)定性數(shù)據(jù)進(jìn)行定量化處理,同時(shí)提出醫(yī)生交互模式與患者滿意及不滿對(duì)應(yīng)關(guān)系的假設(shè);最后設(shè)計(jì)定量研究對(duì)假設(shè)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)驗(yàn)證。

2 研究視角和初步研究框架

2.1 醫(yī)患交互模式

在“以患者為中心”的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)中,醫(yī)生所采用的交互模式對(duì)患者感知到的服務(wù)質(zhì)量起到了決定性影響[15]。醫(yī)患交互是指在醫(yī)療衛(wèi)生和保健工作中,醫(yī)患雙方圍繞傷病、診療、健康等主題,通過全方位信息的多途徑交流,科學(xué)地實(shí)現(xiàn)患者傷病診療共識(shí)并建立信任合作關(guān)系[14，16]。本文中“醫(yī)生交互模式”是指醫(yī)療服務(wù)提供者通過醫(yī)療對(duì)話,進(jìn)行動(dòng)態(tài)資源交換,并形成治療關(guān)系,反映出提供者的角色和義務(wù)的行為[17]。

Roter的交互分析系統(tǒng)(Roter’s Interaction Analysis System,RIAS),也被稱為信息-情感交互模式[17]被廣泛應(yīng)用于線下醫(yī)患互動(dòng)評(píng)估,相關(guān)研究已經(jīng)從交互文本特征、肢體語言和對(duì)話過程等角度對(duì)醫(yī)生的信息-情感模式進(jìn)行了細(xì)分,形成了詳盡的醫(yī)患交互編碼方案[18]。該視角基于語言對(duì)話分析理論,強(qiáng)調(diào)對(duì)話意義并非事先確定,而是在對(duì)話過程中經(jīng)過解讀產(chǎn)生,而角色互換是對(duì)話解讀的基本準(zhǔn)則。本文中，信息模式被定義為醫(yī)生運(yùn)用技術(shù)和技能以解決患者提出的問題或緩解患者癥狀的行為;情感模式被定義為醫(yī)生使用的帶有明確社會(huì)情感內(nèi)容,安撫患者情緒的語言、表情或陳述[17，19]。

然而,現(xiàn)有RIAS研究對(duì)移動(dòng)情境下信息-情感交互模式的描述存在局限。首先,移動(dòng)情景下缺乏肢體語言、面部表情等情緒交互模式的重要載體,一方面這導(dǎo)致醫(yī)生難以識(shí)別患者的情緒狀態(tài),另一方面醫(yī)生難以表達(dá)其情感關(guān)懷。這意味著在移動(dòng)情境下進(jìn)行情感關(guān)懷,可能需要借助其他的交互線索。再次,線下面對(duì)面環(huán)境中醫(yī)生和患者可同步溝通,而在移動(dòng)情境下醫(yī)生和患者以異步溝通為主。這意味著,患者(或醫(yī)生)的提問要隔一段時(shí)間才能得到醫(yī)生(或患者)的回應(yīng)。這個(gè)交互時(shí)間差更容易造成溝通誤會(huì),削弱或加強(qiáng)某些語義[20]。此外,線下情境中的醫(yī)生信息-情感交互模式及其描述范疇主要是基于英語語言的醫(yī)生和患者對(duì)話分析,難以直接用于分析中文對(duì)話。因此,有必要針對(duì)移動(dòng)情境下的醫(yī)患交互特征揭示醫(yī)生信息-情感交互模式的描述范疇。

2.2 “激勵(lì)-保健”理論

“激勵(lì)-保健因素理論”由美國行為科學(xué)家赫茨伯格于1959年提出。該理論認(rèn)為,保健因素和激勵(lì)因素是彼此獨(dú)立的,兩者以不同的方式影響員工的工作積極性。激勵(lì)因素的存在會(huì)提高員工工作的積極性,但激勵(lì)因素的缺失并不會(huì)減弱員工工作積極性;保健因素的存在不會(huì)提高員工工作的積極性,但其缺失可能導(dǎo)致員工工作積極性降低[21]。

“激勵(lì)-保健因素理論”已被廣泛應(yīng)用于信息系統(tǒng)領(lǐng)域,學(xué)者們借助“激勵(lì)-保健因素”理論揭示影響用戶對(duì)信息系統(tǒng)、工具的采納及不采納的兩類因素[22-23]和滿意及不滿意評(píng)價(jià)的兩類因素[24]。

類似的,本研究將“激勵(lì)-保健因素理論”用于研究移動(dòng)問診服務(wù)滿意度的影響因素。如果某因素的存在能夠激發(fā)患者對(duì)移動(dòng)問診服務(wù)的滿意評(píng)價(jià)且該因素的缺失不會(huì)引發(fā)患者不滿評(píng)價(jià),則該因素被稱為“激勵(lì)因素”;如果某因素的存在無法激發(fā)患者對(duì)移動(dòng)問診服務(wù)的滿意評(píng)價(jià),但該因素的缺失將引發(fā)患者的不滿評(píng)價(jià),則該因素被稱為“保健因素”?！凹?lì)-保健因素理論”視角有助于本文系統(tǒng)考察移動(dòng)情境下患者滿意和不滿的影響因素,揭示不同醫(yī)生交互模式對(duì)患者滿意及不滿意的影響機(jī)制。

為引導(dǎo)本文對(duì)移動(dòng)平臺(tái)中醫(yī)患溝通記錄的文本分析,我們提出如圖1所示的初步研究框架。該框架的核心觀點(diǎn)是,移動(dòng)問診服務(wù)中,醫(yī)生的信息及情感交互模式對(duì)移動(dòng)問診服務(wù)滿意及不滿意將產(chǎn)生不同影響。該初步框架中,信息及情感交互模式的描述范疇,以及不同交互模式與患者滿意及不滿意評(píng)價(jià)的對(duì)應(yīng)關(guān)系是本文擬探索的兩個(gè)理論問題。

圖1 研究模型

3 混合研究方法及數(shù)據(jù)分析

本文提出的研究問題一“移動(dòng)問診服務(wù)中,醫(yī)生交互模式呈現(xiàn)什么特征?”是關(guān)于“是什么”的研究問題,具有探索性特征,適合采用探索性定性研究方法；而本文提出的研究問題二“移動(dòng)問診中醫(yī)患交互模式對(duì)患者滿意和不滿意各自產(chǎn)生何種影響?”是關(guān)于“怎么樣”的研究問題,具有驗(yàn)證性特征。根據(jù)兩個(gè)研究問題各自的特點(diǎn)及其關(guān)聯(lián),我們采用“先定性再定量”的混合研究設(shè)計(jì)。

該混合設(shè)計(jì)的實(shí)施步驟描述如下。首先,借鑒主題分析法的相關(guān)步驟回答研究問題一。主題分析法是指研究者通過反復(fù)對(duì)比和抽象，從文本中提煉主題的研究方法，適用于現(xiàn)有理論對(duì)現(xiàn)象的描述和解釋有限的研究情景[25]。該方法包括閱讀數(shù)據(jù),標(biāo)記關(guān)鍵概念,建立編碼體系,對(duì)文本數(shù)據(jù)進(jìn)行主觀解釋,最終形成有意義的集合等步驟[26]。本文旨在識(shí)別移動(dòng)醫(yī)療情境下醫(yī)生交互模式的特征,這一研究問題及現(xiàn)象解釋尚缺乏完善的理論框架和有說服力的分類范疇。移動(dòng)問診的醫(yī)患溝通過程形成了大量文本數(shù)據(jù),具有溝通的語言特點(diǎn),且具有獨(dú)特的語境意義,所以主題分析法適用于本文的研究情景。其次,對(duì)定性編碼結(jié)果進(jìn)行定量化處理，完成定性研究與定量研究之間的鏈接。定性編碼結(jié)果啟發(fā)我們探討變量之間的量化關(guān)系、提出假設(shè)、并試圖尋找驗(yàn)證假設(shè)的方法[27]。最后,根據(jù)激勵(lì)-保健因素理論,使用配對(duì)樣本T檢驗(yàn)驗(yàn)證相關(guān)假設(shè)。

這種混合研究設(shè)計(jì)能夠綜合定性與定量方法各自的優(yōu)勢,對(duì)研究結(jié)論進(jìn)行交叉驗(yàn)證,從而增強(qiáng)結(jié)論的可信度和穩(wěn)定性[27]。具體技術(shù)路線如圖2所示。

圖2 定性與定量結(jié)合的混合方法技術(shù)路線圖

3.1 數(shù)據(jù)來源與篩選

本研究的實(shí)證數(shù)據(jù)來自國內(nèi)最大的移動(dòng)問診服務(wù)平臺(tái)——春雨醫(yī)生(患者版)APP(此后簡稱為春雨醫(yī)生APP)。截至2017年8月,春雨醫(yī)生APP已發(fā)展成為覆蓋17個(gè)一級(jí)科室、吸引超過50萬公立醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師、服務(wù)患者超過2億人次并積累數(shù)億條健康數(shù)據(jù)信息的大型移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)。春雨醫(yī)生APP中大量原始、完整、可核、去敏的定性和定量數(shù)據(jù)為本研究提供了良好的素材。首先,作為國內(nèi)首家提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的平臺(tái),春雨醫(yī)生積累了大量真實(shí)活躍的患者和醫(yī)生用戶,該平臺(tái)上的醫(yī)患溝通記錄能夠反映真實(shí)的移動(dòng)問診情境。其次,與同類醫(yī)療 APP 相比,患者對(duì)春雨醫(yī)生 APP中醫(yī)生的服務(wù)評(píng)分更高。據(jù)易觀數(shù)據(jù),春雨醫(yī)生端人均單日啟動(dòng)次數(shù)保持在18-21次,領(lǐng)先行業(yè)近兩倍。這意味著,基于春雨醫(yī)生APP的分析結(jié)論對(duì)其他移動(dòng)問診APP具有參考借鑒意義。

本文的患者滿意度變量來自用戶在APP中給出的真實(shí)評(píng)分。每次問診服務(wù)結(jié)束后,用戶將在“滿意”、“一般”或“不滿意”三個(gè)評(píng)價(jià)選項(xiàng)中選擇其一作為其對(duì)問診服務(wù)的評(píng)價(jià),本文據(jù)此將醫(yī)療問診記錄分為“好評(píng)”,“一般”和“差評(píng)”三類樣本。醫(yī)患交互模式相關(guān)變量則從醫(yī)生與患者在APP中的真實(shí)交互記錄中提取。相比于訪談、問卷等用戶自報(bào)告方法,這些用戶生成的客觀數(shù)據(jù)不會(huì)觸發(fā)用戶隱私,也能夠避免主觀回憶偏差。

為了聚焦研究問題,同時(shí)將數(shù)據(jù)容量縮小至可控范圍,我們采用如圖3所示的五個(gè)步驟篩選最終數(shù)據(jù)。第一,我們將醫(yī)患問診記錄限定在兒科科室。因?yàn)閮嚎剖且苿?dòng)問診平臺(tái)中活躍度最高但滿意度較低的診室之一。第二,限定醫(yī)患溝通記錄發(fā)生的時(shí)間范圍為 2017年7月1日至2017年12月31日。這是因?yàn)榻诘尼t(yī)患溝通文本能夠代表較為成熟和普遍的醫(yī)患交互模式。第三,選擇評(píng)價(jià)為“滿意”,“一般”和“不滿意”的問診記錄。這是因?yàn)榇河赆t(yī)生APP中“滿意”是對(duì)醫(yī)生服務(wù)的最高評(píng)價(jià)(此后簡稱好評(píng)問診),評(píng)價(jià)為“一般”的問診記錄下稱“一般”問診,“不滿意”則是對(duì)醫(yī)生服務(wù)的最低評(píng)價(jià)(此后簡稱差評(píng)問診)。第四,選取文本長度600字以上的醫(yī)患溝通記錄,因?yàn)檫^短的問診記錄難以充分反映醫(yī)生的交互行為。第五,為了提高推理信度,本文以相同醫(yī)生、相同病情為匹配條件,對(duì)好評(píng)問診、一般問診和差評(píng)問診記錄進(jìn)行配對(duì),再從中隨機(jī)抽取100對(duì),共好評(píng)問診100條,一般問診100條,差評(píng)問診100條,以最大限度地控制影響患者對(duì)移動(dòng)問診服務(wù)評(píng)價(jià)的其他因素。300次醫(yī)患問診記錄的描述性統(tǒng)計(jì)信息如表1所示。在職級(jí)方面,初級(jí)職稱醫(yī)生僅占比20%,大多數(shù)醫(yī)生專業(yè)能力較高。在醫(yī)院等級(jí)方面,來自非三甲醫(yī)院、三甲醫(yī)院和頂級(jí)醫(yī)院的人數(shù)接近,約各占三分之一。在服務(wù)價(jià)格方面,70%以上的醫(yī)生服務(wù)價(jià)格在10元以上,平均價(jià)格17.68元。樣本基本信息表明,春雨醫(yī)生APP平臺(tái)中的醫(yī)生資源較強(qiáng),收費(fèi)較合理,符合患者對(duì)移動(dòng)問診服務(wù)的初步期望。

圖3 數(shù)據(jù)篩選流程圖

表1 三百條醫(yī)患溝通記錄的描述性統(tǒng)計(jì)

醫(yī)生職級(jí)醫(yī)院等級(jí)服務(wù)價(jià)格分類人數(shù)占比分類人數(shù)占比分類人數(shù)占比醫(yī)師6020%非三甲醫(yī)院9331%1-108428%主治醫(yī)師13545%三甲醫(yī)院10535%10-2010234%副主任醫(yī)師6622%頂級(jí)醫(yī)院10234%20以上11438%主任醫(yī)師3913%均值17.68總計(jì)300100%總計(jì)300100%總計(jì)300100%

3.2 定性數(shù)據(jù)編碼和分析

借助主題分析,本文從醫(yī)生和患者角度對(duì)文本進(jìn)行初始分析,最終形成了27個(gè)子類。根據(jù)子類之間的關(guān)系,研究人員開發(fā)樹狀圖把這些子類組織成層次結(jié)構(gòu)[26],并對(duì)這些類別和子類別進(jìn)行定義。這個(gè)過程中，仔細(xì)選擇構(gòu)念和范疇,尋找范疇的層次關(guān)系,以最大程度地概括原始文本內(nèi)容,同時(shí)又能呈現(xiàn)完整的理論解釋尤其關(guān)鍵。表格2和3分別呈現(xiàn)了醫(yī)生和患者角度,各子類間的關(guān)系及概念抽象化程度依次提高的提煉過程。通過此項(xiàng)工作,本文得到“專業(yè)診斷”、“專業(yè)表述”、“安慰治愈”、“關(guān)系維系”4個(gè)主范疇。前兩個(gè)主范疇對(duì)應(yīng)醫(yī)生信息交互模式;后兩個(gè)主范疇對(duì)應(yīng)醫(yī)生情感交互模式。

表2 醫(yī)生優(yōu)秀交互模式的構(gòu)成

表3 醫(yī)生不良交互模式的構(gòu)成

為了確保編碼的有效性和可靠性,我們遵循了兩種形式的三角驗(yàn)證[27]。其一是數(shù)據(jù)三角驗(yàn)證。我們要求開放式編碼來自至少三處截取的定性數(shù)據(jù),以確保我們所使用的開放式編碼代表一定的重復(fù)邏輯。其二是研究者三角驗(yàn)證。所有的文本數(shù)據(jù)由三位編碼者進(jìn)行編碼,我們保留三人意見一致的編碼內(nèi)容,對(duì)出現(xiàn)意見分歧的編碼則通過深入的討論統(tǒng)一意見。

3.3 定性分析與定量分析鏈接

定性分析與定量分析的鏈接是混合研究方法的關(guān)鍵步驟?；旌涎芯糠椒ㄓ兄趯?shí)現(xiàn)研究方法互補(bǔ)、交叉驗(yàn)證等,但也容易引起研究結(jié)論分歧和理解困難[28],因此,定性和定量分析鏈接主要用于識(shí)別兩類研究方法和研究結(jié)論之間的關(guān)聯(lián),為研究發(fā)現(xiàn)的整合與解讀提供依據(jù)[29]。本研究的鏈接環(huán)節(jié)分為定性數(shù)據(jù)的定量化處理和假設(shè)提出兩個(gè)步驟。

首先,對(duì)定性分析進(jìn)行定量化處理,即以醫(yī)生和患者的一次問診對(duì)話為分析對(duì)象,采用該問診對(duì)話中醫(yī)生在信息模式和情感模式的上的編碼頻數(shù)作為該醫(yī)生在信息模式和情感模式上的強(qiáng)度得分。具體而言,以每條問診記錄為單位,對(duì)記錄中出現(xiàn)的優(yōu)秀信息交互模式、優(yōu)秀情感交互模式、不良信息交互模式、不良情感交互模式四個(gè)類別的描述范疇的數(shù)目進(jìn)行計(jì)數(shù),以衡量每條問診記錄中,醫(yī)生交互模式在四個(gè)維度上的得分表現(xiàn)。由于每條問診記錄中,醫(yī)生可能出現(xiàn)多次不同類別的交互行為,因此醫(yī)生在四個(gè)類別上的計(jì)數(shù)為離散數(shù)值,代表了醫(yī)生在各個(gè)維度上的行為強(qiáng)度。量化處理后,每條問診記錄被具體量化為一組向量(編號(hào),Satis,GII,GEI,BII,BEI),如表4所示。

表4 變量設(shè)置

其次,針對(duì)本文提出的研究問題二,即“移動(dòng)問診中的醫(yī)患交互模式對(duì)患者滿意和不滿意各自產(chǎn)生何種影響?”,提出醫(yī)生交互的信息及情感模式與患者滿意及不滿意評(píng)價(jià)的作用關(guān)系假設(shè)。

在對(duì)醫(yī)患問診記錄的閱讀和編碼過程中,我們有兩點(diǎn)主要觀察。其一,我們發(fā)現(xiàn)好評(píng)和差評(píng)問診記錄的編碼特征有所不同。75.2%差評(píng)問診記錄中,沒有出現(xiàn)與“安慰治愈”相關(guān)的不良情感維度的編碼,51.7%差評(píng)問診記錄中,沒有出現(xiàn)與“關(guān)系維系”相關(guān)的不良情感維度的編碼?？梢?不良的情感交互并不是導(dǎo)致患者不滿的主要原因。同時(shí),我們還發(fā)現(xiàn),50.0%好評(píng)問診記錄中,沒有出現(xiàn)與“專業(yè)表述”相關(guān)的優(yōu)秀信息維度的編碼,26.4%好評(píng)問診記錄中,沒有出現(xiàn)與“專業(yè)診斷”相關(guān)的優(yōu)秀信息維度的編碼?？梢?并非所有的好評(píng)記錄都表現(xiàn)出好的信息交互行為,即優(yōu)秀的信息交互并不是導(dǎo)致患者滿意的主要原因。

其二,我們發(fā)現(xiàn)好評(píng)和差評(píng)問診中的患者對(duì)信息-情感交互的評(píng)價(jià)角度有所不同。差評(píng)問診記錄多是對(duì)醫(yī)生信息交互表達(dá)不滿,如：“感覺問了等于沒問”“沒有解決問題,沒有任何幫助?！皼]有幫助,感覺錢白花了,也沒告訴我個(gè)啥。”好評(píng)問診記錄則多是對(duì)醫(yī)生情感交互表達(dá)滿意,如：“聽完您的分析特別安心,太害怕了之前,謝謝您！”“說的特別詳細(xì),人特別認(rèn)真耐心”“非常感謝溫醫(yī)生,這么晚還不辭辛苦為我們答疑?！庇纱瞬聹y,患者的差評(píng)依據(jù)更傾向于醫(yī)生的信息交互模式,而好評(píng)問診記錄傾向于依據(jù)醫(yī)生的情感交互模式。

由此,我們提出,保健因素假設(shè)：醫(yī)生信息交互模式是導(dǎo)致患者不滿的因素,而不是導(dǎo)致患者滿意的因素。即醫(yī)生信息交互模式是移動(dòng)問診服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)的保健因素;

激勵(lì)因素假設(shè)：醫(yī)生情感交互模式是導(dǎo)致患者滿意的因素,而不是導(dǎo)致患者不滿的因素。即醫(yī)生情感交互模式是移動(dòng)問診服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)的激勵(lì)因素。

3.4 定量數(shù)據(jù)分析

為了消除醫(yī)生職級(jí)、醫(yī)院等級(jí)等因素對(duì)實(shí)證結(jié)果造成的影響,進(jìn)一步研究,本文采用配對(duì)法選擇同一醫(yī)生的1條好評(píng)問診、1條一般問診和1條差評(píng)問診為一組進(jìn)行對(duì)比,消除其他因素的干擾。本文遵循以下原則進(jìn)行配對(duì)樣本的選擇：(1)問診病癥相同;(2)如不能得到滿足條件1的配對(duì),則選擇發(fā)病部位相同;(3)如不能得到滿足條件1和條件2的配對(duì),則剔除該醫(yī)生。本文嚴(yán)格遵循以上條件挑選,選定之后,運(yùn)用配對(duì)樣本T檢驗(yàn)方法。

對(duì)1組配對(duì)問診記錄,從兩個(gè)方面進(jìn)行醫(yī)生信息交互模式的比較,判斷醫(yī)生信息交互模式是否是移動(dòng)問診服務(wù)滿意度的保健因素:(1)優(yōu)秀信息交互模式不會(huì)導(dǎo)致移動(dòng)問診服務(wù)滿意,即好評(píng)問診和配對(duì)一般問診、配對(duì)差評(píng)問診的優(yōu)秀信息交互得分均不存在顯著差異。(2)不良信息交互模式會(huì)導(dǎo)致移動(dòng)問診服務(wù)不滿,即差評(píng)問診和配對(duì)好評(píng)問診、配對(duì)一般問診的不良信息交互得分均存在顯著差異,且均為前者大于后者。

運(yùn)用兩獨(dú)立樣本T檢驗(yàn),對(duì)好評(píng)問診、一般問診和差評(píng)問診的BII和GII進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,其結(jié)果如表6所示。由表可知,經(jīng)獨(dú)立樣本檢驗(yàn),GII好評(píng)(M=1.950,SD=1.321)和GII一般(M=1.750,SD=1.067)不存在顯著差異,得t(99)=1.249,p>0.05, GII好評(píng)(M=1.950,SD=1.321)和GII差評(píng)(M=1.560,SD=1.131)不存在顯著差異,得t(99)=2.205,p>0.01,因此,不能拒絕原假設(shè),即表明好評(píng)問診與配對(duì)一般問診、配對(duì)差評(píng)問診的GII之間均不存在顯著差異。BII差評(píng)(M=1.990,SD=1.352)顯著高于BII好評(píng)(M=0.850,SD=0.744),t(99)=8.143,p<0.001。BII差評(píng)(M=1.990,SD=1.352)顯著高于BII一般(M=1.060,SD=0.941),t(99)=5.823,p<0.001。即差評(píng)問診與配對(duì)好評(píng)問診、配對(duì)一般問診的BII之間均存在顯著差異,并且均為前者大于后者。

這說明在移動(dòng)問診的就醫(yī)情境下,不良信息交互會(huì)導(dǎo)致患者的不滿,但優(yōu)秀信息交互不會(huì)導(dǎo)致患者滿意,故保健因素假設(shè)得到支持。

同理,本文從兩個(gè)方面進(jìn)行醫(yī)生情感交互模式的比較,判斷醫(yī)生情感交互模式是否是移動(dòng)問診服務(wù)滿意度的激勵(lì)因素:(1)優(yōu)秀情感交互模式會(huì)導(dǎo)致移動(dòng)問診服務(wù)滿意,即好評(píng)問診和配對(duì)一般問診、配對(duì)差評(píng)問診的優(yōu)秀情感交互得分存在顯著差異,并且前者大于后者。(2)不良情感交互模式不會(huì)導(dǎo)致移動(dòng)問診服務(wù)不滿,即差評(píng)問診和配對(duì)好評(píng)問診、配對(duì)一般問診的不良情感交互得分不存在顯著差異。

運(yùn)用兩獨(dú)立樣本T檢驗(yàn),對(duì)好評(píng)問診、一般問診和差評(píng)問診的BEI和GEI進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,其結(jié)果如表6所示。GEI好評(píng)(M=1.630,SD=1.070)顯著高于GEI一般(M=0.630,SD=0.691),t(99)=8.470,p<0.001。GEI好評(píng)(M=1.630,SD=1.070)顯著高于GEI差評(píng)(M=0.390,SD=0.650),t(99)=11.159,p<0.001。即好評(píng)問診與配對(duì)一般問診、配對(duì)差評(píng)問診的GEI之間均存在顯著差異,并且均為前者大于后者。BEI好評(píng)(M=1.130,SD=0.849)和BEI差評(píng)(M=0.800,SD=0.943)不存在顯著差異,t(99)=2.645,p>0.001。BEI一般(M=0.660,SD=0.728)和BEI差評(píng)(M=0.800,SD=0.943)不存在顯著差異,t(99)=-1.130,p>0.05。因此,不能拒絕原假設(shè),即差評(píng)問診與配對(duì)好評(píng)問診、配對(duì)一般問診的BEI之間均不存在顯著差異。這說明優(yōu)秀情感交互會(huì)導(dǎo)致患者的滿意,但不良情感交互不會(huì)導(dǎo)致患者不滿,故激勵(lì)因素假設(shè)得到支持。

由于本文在篩選配對(duì)樣本時(shí),已經(jīng)控制了醫(yī)生職級(jí)、醫(yī)院等級(jí)、問診價(jià)格、病情屬性等可能對(duì)移動(dòng)問診服務(wù)過程和滿意度有影響的因素,因此實(shí)證結(jié)果的差異可以認(rèn)為是不同形式和質(zhì)量的醫(yī)生交互模式造成的。

表5 組統(tǒng)計(jì)量

表6 配對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果

注: *p<0.05,**p<0.01,***p<0.001

4 結(jié)語

有相當(dāng)比例的患者在接受問診服務(wù)的過程中或結(jié)束后,對(duì)移動(dòng)問診服務(wù)過程和質(zhì)量表達(dá)不滿,與移動(dòng)問診APP“標(biāo)榜”的高滿意度存在矛盾,進(jìn)而引發(fā)了本文對(duì)移動(dòng)問診中醫(yī)患交互模式和服務(wù)滿意度的探索。本文以信息-情感模式為理論視角,遵循主題分析法的相關(guān)過程,得到移動(dòng)問診中的醫(yī)生交互模式(優(yōu)秀/不良)的具體描述范疇。進(jìn)一步,探索醫(yī)生交互模式和患者滿意程度的相關(guān)關(guān)系。研究結(jié)果表明,移動(dòng)問診情境下,優(yōu)秀信息交互模式不會(huì)導(dǎo)致患者滿意,不良信息交互模式會(huì)導(dǎo)致患者不滿,故而,醫(yī)生信息交互模式是患者滿意度的保健因素;優(yōu)秀情感交互模式會(huì)導(dǎo)致患者滿意,不良情感交互模式不會(huì)導(dǎo)致患者不滿,因此,醫(yī)生情感交互模式是患者滿意度的激勵(lì)因素。

本研究對(duì)移動(dòng)醫(yī)療情境中患者滿意度研究和相關(guān)研究方法提供了重要的理論貢獻(xiàn)。

第一,本研究在已有患者滿意度的討論中,深化和豐富了醫(yī)患交互過程的討論。已有研究僅提及醫(yī)患交互過程是患者滿意度的影響因素,但并未深入挖掘具體的交互模式及機(jī)制[14,30-31]。本文發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的信息交互模式體現(xiàn)為專業(yè)診斷和專業(yè)表述,醫(yī)生的情感交互模式體現(xiàn)為安慰治愈和關(guān)系維系,對(duì)患者滿意與不滿評(píng)價(jià)分別產(chǎn)生不同影響。本研究將信息-情感交互模式[21，23]從傳統(tǒng)線下情境擴(kuò)展至移動(dòng)問診情景,對(duì)移動(dòng)情景下醫(yī)生信息-情感交互模式的描述范疇進(jìn)行探索和歸納,形成了從服務(wù)交互過程中尋找線上服務(wù)滿意度影響因素的新構(gòu)思,從而豐富了線上服務(wù)滿意理論[16,18]。

第二,本文從“激勵(lì)-保健因素”視角討論了移動(dòng)問診服務(wù)滿意與不滿的形成,彌補(bǔ)了已有研究忽略患者不滿現(xiàn)象的局限[8]。盡管醫(yī)生的信息和情感交互模式對(duì)患者的滿意及不滿均有影響,但兩者的影響強(qiáng)度不同。研究拓展了“激勵(lì)-保健因素”視角在線上服務(wù)領(lǐng)域的應(yīng)用,驗(yàn)證了已有線下服務(wù)研究中,關(guān)于過程-結(jié)果的“激勵(lì)-保健”作用的討論[32-33],為研究各種線上情景中服務(wù)接受者滿意與不滿的形成機(jī)制提供借鑒。

第三,本文基于研究問題和文本數(shù)據(jù)完成了一個(gè)新穎的混合研究設(shè)計(jì),為后續(xù)研究充分挖掘醫(yī)療信息、提高研究信度和效度提供了前期探索經(jīng)驗(yàn)。以往有關(guān)患者滿意度的研究往往借鑒單一研究方法,如問卷、訪談數(shù)據(jù)或其他二手?jǐn)?shù)據(jù)。本研究設(shè)計(jì)結(jié)合了定性分析和定量分析的優(yōu)勢,為后續(xù)相關(guān)研究開發(fā)醫(yī)生交互模式的量表、采用機(jī)器學(xué)習(xí)方法對(duì)定性數(shù)據(jù)進(jìn)行定量化處理等提供了前期基礎(chǔ)。而且,與以往混合研究設(shè)計(jì)相比,本文對(duì)定性數(shù)據(jù)的挖掘更深入,定性與定量研究的聯(lián)系更加緊密。以往定性研究數(shù)據(jù)僅用于形成假設(shè)構(gòu)思,而不進(jìn)行量化挖掘,本文不僅從定性研究中形成了假設(shè)構(gòu)思,還進(jìn)行了量化處理,并完成了多種研究情境的對(duì)比和歸納,提高了研究結(jié)論的信度。

研究結(jié)論在改善移動(dòng)端醫(yī)生問診模式、移動(dòng)問診類APP設(shè)計(jì)和輔助市場監(jiān)管者在移動(dòng)問診發(fā)展中的決策方面具有重要的實(shí)踐價(jià)值。

對(duì)移動(dòng)端的醫(yī)生而言,研究結(jié)論有助于醫(yī)生了解患者滿意和不滿的形成機(jī)制,根據(jù)本文提出的優(yōu)秀/不良醫(yī)生交互模式規(guī)范和調(diào)整其線上診斷與溝通行為,在不同的醫(yī)患關(guān)系和問診情景下,調(diào)整信息交互和情感交互的使用時(shí)機(jī)與比例,以滿足患者對(duì)移動(dòng)問診期望,為患者提供量身定制的移動(dòng)問診服務(wù),獲得好評(píng)和溢價(jià)支付。

對(duì)移動(dòng)APP開發(fā)者而言,在移動(dòng)問診APP技術(shù)成熟但服務(wù)同質(zhì)化的市場環(huán)境下,APP開發(fā)者應(yīng)關(guān)注技術(shù)實(shí)現(xiàn)與服務(wù)質(zhì)量提升、醫(yī)患交互優(yōu)化相結(jié)合。為減少患者的不滿程度,APP設(shè)計(jì)者可以加入常見病情講座,信息分享欄目等為患者提供足夠的信息,完善“信息交互”,減少患者不滿。同時(shí),與移動(dòng)醫(yī)療論壇等結(jié)合,開設(shè)患者-醫(yī)生日常交流板塊或吐槽專區(qū),增加患者的“情感交互”體驗(yàn),以期針對(duì)性地優(yōu)化用戶體驗(yàn)。對(duì)移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的市場監(jiān)管者而言,研究結(jié)論有助于其設(shè)計(jì)相關(guān)的輔助政策,以引導(dǎo)移動(dòng)問診平臺(tái)的良性發(fā)展。例如,為了提高醫(yī)生的服務(wù)意識(shí),可以輔助醫(yī)療機(jī)構(gòu)或問診平臺(tái)推出相應(yīng)醫(yī)生技能培訓(xùn),提高醫(yī)生的服務(wù)意識(shí)、線上溝通技巧等。同時(shí),針對(duì)患者,可以輔助醫(yī)療機(jī)構(gòu)或問診平臺(tái)進(jìn)行就診培訓(xùn)和宣傳,使其更好地參與移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)。這些措施對(duì)于問診服務(wù)以外的其他醫(yī)療服務(wù)也有促進(jìn)作用。此外,研究結(jié)論也可推廣到廣泛的線上服務(wù)行業(yè)。如果企業(yè)面對(duì)同質(zhì)化嚴(yán)重市場,競爭者服務(wù)相似,企業(yè)應(yīng)該更關(guān)注服務(wù)過程,因?yàn)楹玫姆?wù)過程,像“情感交互模式”一樣,可以觸發(fā)用戶滿意,增加客戶宣傳和忠誠。如果面對(duì)客戶群穩(wěn)定,忠誠度較高的市場,企業(yè)應(yīng)該將資源投入到類似“信息交互模式”的服務(wù)結(jié)果的保證,不讓用戶產(chǎn)生不滿,增加用戶轉(zhuǎn)換成本。

本研究也存在一些不足之處,需要進(jìn)一步完善和研究。醫(yī)患交互模式是雙方溝通互相影響的結(jié)果。但本研究只關(guān)注了患者對(duì)醫(yī)生交互模式的感知,在未來的研究中還可以加入醫(yī)生對(duì)患者交互模式的感知[34-35]及這兩種交互模式之間關(guān)系的討論。此外,本研究以移動(dòng)問診情境中的兒科科室為主要研究對(duì)象,未來研究可以拓展研究范圍,探索不同科室、病情性質(zhì)等對(duì)患者滿意或不滿機(jī)制的影響[12,36]。