中長時程動態(tài)心電監(jiān)測應(yīng)用于心律失常的新進展

胡 凱 陳穎敏

12導(dǎo)聯(lián)心電圖是臨床中最簡便、最常用的心電檢測方法，在10 s內(nèi)提供多個導(dǎo)聯(lián)的心率、節(jié)律、傳導(dǎo)和復(fù)極化等信息，還可以發(fā)現(xiàn)心肌缺血、心肌梗死、左心室肥大和遺傳性心律不齊等病理生理狀態(tài)。由于受到檢測時間的限制，常規(guī)心電圖難以發(fā)現(xiàn)非持續(xù)性心律失常。從20世紀80年代起，24 h動態(tài)心電圖(24 h Holter)監(jiān)測成為臨床上常用的心律失常動態(tài)診斷技術(shù)，其可了解24 h內(nèi)患者心電變化的情況，但由于其監(jiān)測時間僅為24 h，非頻發(fā)的心律失常患者在24 h Holter監(jiān)測的情況下仍然容易被漏診和誤診。由于電極貼片、導(dǎo)線，以及設(shè)備連接的約束，患者在日常工作和活動中攜帶24 h Holter裝置的依從性通常較差,且快速運動、游泳、沐浴、上肢稍大幅度擺動時均會對監(jiān)測結(jié)果產(chǎn)生影響。綜上，用于監(jiān)測數(shù)周或數(shù)天心律失常的中長時程動態(tài)心電監(jiān)測設(shè)備顯得尤為重要。

1 常見可穿戴式心電移動設(shè)備

近年來創(chuàng)新工程和制造業(yè)的進步加快了小型化醫(yī)療器械的發(fā)展，可穿戴式心電移動設(shè)備(例如Zio○RPatch，NUVANT○R或SEEQ○RMCT)迅速崛起。與傳統(tǒng)24 h Holters設(shè)備相比，它們具有以下特點：①記錄時間長，中長程的記錄周期(幾周、幾個月或幾年)；②部分可多導(dǎo)聯(lián)顯示，能準確捕獲心律失常改變和ST段動態(tài)變化；③無導(dǎo)線和外部連接設(shè)備；④小尺寸便于穿戴；⑤無線傳輸能力強，能即時報告心臟事件；⑥防水性能好。下面簡單介紹幾種設(shè)備的功能和優(yōu)缺點。

1.1 單導(dǎo)聯(lián)記錄儀Zio○RPatchZio○RPatch是一次性無創(chuàng)防水監(jiān)測貼片，每次監(jiān)測時間能長達14 d，適用于所有類型有癥狀或無癥狀的心律失?；颊撸缧募?、眩暈、頭暈、暈厥、呼吸困難、焦慮和疲勞等。 Zio○RPatch不受導(dǎo)線的干擾，在日常情況下佩戴可自由運動、淋浴和睡眠，提高了患者的佩戴依從性，貼片中更有人性化按鈕設(shè)計，如果患者出現(xiàn)不適癥狀可以通過按鈕來標記癥狀發(fā)作的時間。在整個心電監(jiān)測結(jié)束后患者將Zio○RPatch交還醫(yī)師，醫(yī)師通過數(shù)據(jù)傳送到數(shù)據(jù)中心進行加工分析。由于無創(chuàng)、使用方便、患者依從性好，最重要的是監(jiān)測時間最為適中,Zio○RPatch已成為目前臨床上使用最多、循證醫(yī)學證據(jù)最多的一項設(shè)備。其缺點在于該設(shè)備為一次性使用,成本較高；數(shù)據(jù)僅記錄在設(shè)備中，需監(jiān)測結(jié)束上傳數(shù)據(jù)后才能了解心電變化情況，對于心律失常診斷具有一定的延后性。

1.2 單導(dǎo)聯(lián)傳輸記錄儀NUVANT○R移動式心臟遙測儀(NUVANT○RMCT) NUVANT○RMCT由Mobile Cardiac Telemetry生產(chǎn)，其體積、使用方法與Zio○RPatch基本相似，是高精度單導(dǎo)聯(lián)移動心電遙測記錄儀,可監(jiān)測時間為7.5 d，特別側(cè)重于運動時心律失常的監(jiān)測。與Zio○RPatch不同的是，NUVANT○RMCT可以通過無線信號傳輸將心電數(shù)據(jù)發(fā)送至數(shù)據(jù)中心，醫(yī)師和患者均可以通過移動終端實時了解即刻心電圖變化，同時可以遠程管理來自全球各地的患者。目前NUVANT○RMCT使用相對較少。

1.3 植入式心電記錄器(implantable loop record，ILR) ILR又稱植入式心臟監(jiān)測儀(insertabile cardiac monitor，ICM)，其心電記錄器的外觀和體積都酷似一塊口香糖，埋入人體左胸皮下長期監(jiān)測心電信號，監(jiān)測時間可達36個月。ILR是目前國際上用于診斷不明原因暈厥最理想、應(yīng)用最廣泛的手段之一，2009年起歐洲心臟病學會(ECS)將對不明原因暈厥患者植入ILR提升到Ⅰ類推薦[1]。其突出優(yōu)點包括以下3點：①監(jiān)測時間超長；②其監(jiān)測的結(jié)果是自然發(fā)生的心律失常事件，價值高于電生理檢查由觸發(fā)引起的心律失常事件；③對于需要長時程心電監(jiān)控而尚未具備埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)與起搏器安裝指征的患者而言，ILR可能是一種相對經(jīng)濟的選擇。其缺點為侵入性檢查。

2 中長程監(jiān)測設(shè)備的臨床研究

2.1 設(shè)備的安全性和有效性 Tsang等[2]的一項大樣本、多中心研究入選了14 000例使用MCT和163 000例使用24 h Holter監(jiān)測的心律失?；颊?，比較患者的心律失常診斷率和監(jiān)測后使用抗心律失常藥物治療率。結(jié)果顯示，使用MCT監(jiān)測的患者無不良反應(yīng)，且心律失常診斷率顯著高于使用24 h Holter監(jiān)測的患者(61%比24%，P<0.001)，監(jiān)測后使用抗心律失常藥物治療率亦顯著高于24 h Holter監(jiān)測的患者(61%比43%，P<0.001)。由此可見，MCT相對24 h Holter監(jiān)護儀具有更高、更有意義的檢出率。Schreiber等[3]報道了一項多中心、隨機入組的174例有心律失常相關(guān)癥狀[心悸、暈厥和(或)眩暈]或高度懷疑有心律失常的患者，使用Zio○RPatch監(jiān)測14 d后發(fā)現(xiàn)其心律失常的總診斷率高達63.2%，其中83例患者(47.7%)被監(jiān)測到存在1次以上的心律失常事件發(fā)作，17例患者(9.8%)的監(jiān)測結(jié)果與臨床癥狀相匹配，佩戴中無并發(fā)癥和不良反應(yīng)發(fā)生，證明Zio○RPatch心臟監(jiān)測裝置對心律失常診斷率高且安全性好。Barrett等[4]對146例心律失?；颊咄瑫r進行24 h Holter和14 d Zio○RPatch監(jiān)測，結(jié)果顯示，Zio○RPatch和24 h Holter分別檢測到96例和61例心律失常事件(P<0.001)，提示Zio○RPatch比傳統(tǒng)24 h Holter能更有效地監(jiān)測心律失常事件。Turakhia等[5]研究了26 751例佩戴Zio○RPatch的患者，結(jié)果顯示，佩戴48 h與佩戴整個周期[平均時間為(7.6±3.6) d]相比，心律失常監(jiān)測陽性率從43.9%升至62.2%，其中有29.9%的患者出現(xiàn)首次心律失常的時間和51.1%的患者出現(xiàn)與癥狀匹配的心律失常發(fā)作時間均是在佩戴48 h以后。上述研究結(jié)果提示，以MCT和Zio○RPatch為代表的中程心電監(jiān)測的心律失常診斷率和治療率均高于常規(guī)24 h Holter，且安全性高。

也有學者質(zhì)疑Zio○RPatch的心律失常診斷率，Cheung等[6]發(fā)現(xiàn)在最初24 h內(nèi)，24 h Holter監(jiān)測儀的診斷率反而比Zio○RPatch高(61%比52%，P=0.013)，起初以為其陽性結(jié)果是由于24 h Holter多通道監(jiān)測優(yōu)于Zio○RPatch的單通道監(jiān)測導(dǎo)致的漏診，但在檢查原始數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)24 h Holter監(jiān)測存在過度感知的現(xiàn)象。

2.2 在心房顫動(簡稱房顫)和腦卒中中的應(yīng)用 房性心律失常人群患病率的估計是目前研究者主要的研究方向，房顫是房性心律失常中危害性最高的一種。流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，房顫患病率為0.5%～1.0%，且隨年齡增大而升高[7]。既往研究報道，心電圖對新發(fā)房顫篩查檢出率為2%～5%[8]，24 h Holter監(jiān)測為2%～6%[9]，但后來發(fā)現(xiàn)檢出率被嚴重低估[10]。房顫檢出率的低下與患者監(jiān)測時間和自覺癥狀有關(guān)。Eisenberg等[11]研究發(fā)現(xiàn)，524例使用Zio○RPatch的患者中91例被診斷出房顫，其中在隨訪7 d左右才出現(xiàn)癥狀者占46%。除提高房顫檢出率外，Zio○RPatch還可以對于房顫消融術(shù)后的復(fù)發(fā)率進行評估。Dagres等[12]對215例導(dǎo)管消融術(shù)后6個月的患者連續(xù)7 d行動態(tài)心電監(jiān)測并記錄每天房顫累計復(fù)發(fā)率，在7 d的研究周期中共有30%的患者房顫復(fù)發(fā)，前4 d檢出房顫復(fù)發(fā)的患者占總復(fù)發(fā)患者的比例分別為59%、67%、80%、91%。從上述兩項研究可以發(fā)現(xiàn)，單次不到4 d的心電監(jiān)測時間對于房顫病情的評估絕對是不夠的，至少1周的檢測時間才能更好地提高房顫檢出率。Zio○RPatch還可以根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整治療方案。Rosenberg等[13]報道了75例陣發(fā)性房顫患者佩戴Zio○RPatch的情況，平均監(jiān)測時間為(10.8±2.8) d,Zio○RPatch和Holter的監(jiān)測結(jié)果在最初的24 h內(nèi)有很好的一致性，在治療方面無差別，但在監(jiān)測24 h后有28.4%的患者根據(jù)Zio○RPatch的監(jiān)測結(jié)果調(diào)整臨床治療決策，包括藥物治療和是否行起搏器治療?？梢?，Zio○RPatch可以提高房顫患者的檢出率，評價消融術(shù)后的效果，調(diào)整患者的治療決策。

腦卒中已經(jīng)成為危害我國中老年人生命和健康的重要疾病，15%～40%的腦卒中患者由房顫導(dǎo)致[14]，且房顫相關(guān)性腦卒中常以反復(fù)發(fā)生、大血管被阻塞為發(fā)病特點，可導(dǎo)致梗死面積大、致殘率高、功能恢復(fù)差。急性腦卒中有一特殊類型稱為隱源性腦卒中(cryptogenic stroke，CS)，占整個腦卒中人群的25%～30%。既往因其不能明確病因故被稱為隱源性，但后來發(fā)現(xiàn)其也由陣發(fā)性房顫(paroxysmalatrial fibrillation，PAF)引起[15-16]，所以無論是持續(xù)性房顫或PAF均可導(dǎo)致后果嚴重的腦卒中。提高腦卒中患者心律失常診斷率可預(yù)防患者再次發(fā)生腦血管意外，中長程心電監(jiān)測設(shè)備已被證實可明顯提高心律失常的診斷率。Tung等[17]對1 171例腦卒中或短暫腦缺血發(fā)作患者進行14 d的Zio○RPatch監(jiān)測，中位佩戴時間為13.0 d，結(jié)果顯示房顫總診斷率為5%(PAF 4.4%， 慢性房顫0.6%),其中14.3%的房顫是在48 h后被監(jiān)測到，所以對腦卒中患者，心電監(jiān)測時間>48 h是必要的。 Gladstone等[15]發(fā)現(xiàn)，使用1個月長期心電監(jiān)測設(shè)備(干預(yù)組)的房顫診斷率是傳統(tǒng)24 h Holter(對照組)的5倍(16.1%比3.2%，P<0.001)，3個月后干預(yù)組口服抗凝藥的患者比例顯著高于對照組(18.6%比11.1%，P<0.001)。Sanna等[16]的隨機對照研究入組441例CS患者，分為植入ILR的ILR組與使用常規(guī)心電監(jiān)測設(shè)備的對照組，比較兩者的房顫診斷率，入組患者均為年齡40歲以上且既往行24 h Holter監(jiān)測中未發(fā)現(xiàn)房顫。研究結(jié)果顯示,6個月時ILR組房顫診斷率為8.9%，而對照組為1.4%(P<0.001)；12個月時ILR組房顫診斷率為12.4%，而對照組僅為2%(P<0.001)；36個月時ILR組PAF診斷率高達30%，而對照組僅為3%。研究者最終認為，CS患者中ILR的房顫診斷率顯著高于常規(guī)心電鑒測方法，且房顫診斷率隨監(jiān)測時間延長而升高。綜上可見，不頻繁發(fā)作的PAF不易被常規(guī)心電監(jiān)測設(shè)備監(jiān)測到，使用短程心電監(jiān)測設(shè)備易致漏診，中長程心電監(jiān)測設(shè)備可以明顯提高房顫診斷率，并可因此調(diào)整患者的治療策略。

2.3 在暈厥中的應(yīng)用 暈厥常呈間歇性、無規(guī)律性發(fā)作，發(fā)作后有些可完全恢復(fù)暫不留后遺癥,并且患者就診時常常并無暈厥的發(fā)作而致漏診和誤診。在ILR出現(xiàn)以前，暈厥的病因診斷主要是通過常規(guī)心電圖、24 h Holter和直立傾斜試驗確診，但3種方法的暈厥診斷率均低下，常規(guī)心電圖為39%，直立傾斜試驗對血管神經(jīng)性暈厥的診斷率只有35%[18]，而ILR對不明原因的暈厥診斷率>50%[19]。Krahn等[20]的研究隨機入組了60例患者，中位年齡為66歲，入選標準為反復(fù)發(fā)作的不明原因的暈厥，將患者分為ILR組(安裝ILR)和對照組(接受包括2～4周外部心電記錄器監(jiān)測、直立傾斜試驗和電生理檢查在內(nèi)的常規(guī)檢查)。隨訪1年發(fā)現(xiàn),ILR組心律失常診斷率顯著高于對照組(52%比20%，P=0.001 2)，且ILR對于緩慢性心律失常引起的暈厥診斷率較高。Edvardsson等[21]報道了一項多中心的前瞻性研究，入選215例不明原因的暈厥患者，安裝ILR后對患者進行了平均(10±6)個月的隨訪，隨訪周期中有218次暈厥事件發(fā)生，其中有170次(78%)被ILR所監(jiān)測到，有128次(75%)被證實為心源性暈厥。由此可見，ILR對不明原因暈厥的診斷率遠高于常規(guī)檢查方法，不明原因暈厥中心源性暈厥占比并不小，所以ESC從2009年起將不明原因暈厥植入ILR作為Ⅰ類指南推薦。

2.4 心肌梗死后的危險分層 急性心肌梗死后心律失常與危險分層(cardiac arrhythmias and risk stratification after acute myocardial infarction，CARISMA)試驗[22]入選了1 393例心肌梗死后1～2周的患者，左心室射血分數(shù)<0.4，植入ILR后進行平均1.9年的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)46%的患者存在高危心律失常，但86%的患者并沒有任何臨床癥狀;26例尸檢患者中有16例為心源性猝死，其中8例為室性心律失常(室性心動過速/心室顫動)，8例患者為其他心律失常(高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩和竇性停搏等)。所以，心肌梗死后持續(xù)心電監(jiān)測的重要性不容低估，ILR對心肌梗死后的危險分層具有臨床價值體現(xiàn)。

2.5 在兒科患者中的應(yīng)用 兒童心律失常成為目前學術(shù)熱點之一，但對兒童心律失常的中長程研究并不多。Bolourchi等[23]納入3 209例中位年齡為12.5歲的兒童(年齡1個月～17歲),發(fā)現(xiàn)使用Zio○RPatch后心律失常診斷率明顯升高,且44%～50%的心律失常是在監(jiān)測48 h以后被發(fā)現(xiàn)的,首次診斷心律失常和首次癥狀性觸發(fā)性心律失常的平均天數(shù)分別為(2.7±3.0)和(3.3±3.3) d。提示，兒童與成人相似，心律失常并不少見，短程心電監(jiān)測易致漏診，并且兒童有其特殊性，所以監(jiān)測設(shè)備的安全性、有效性,尤其是依從性對兒童心律失常的診治起到關(guān)鍵作用。

綜上所述，短程心電監(jiān)測設(shè)備已不能滿足目前臨床需求，以Zio○RPatch為代表的中程心電監(jiān)測設(shè)備因其安全性和有效性在臨床中已被廣泛應(yīng)用，無論在成人或兒童中均能大幅提高心律失常診斷率，尤其是在成人的房顫診斷率和對房顫術(shù)后復(fù)發(fā)率的預(yù)測、臨床治療管理均有良好的指導(dǎo)作用。以ILR為代表的長程監(jiān)測設(shè)備證實了對不明原因暈厥的診斷率遠高于其他臨床監(jiān)測方法；發(fā)現(xiàn)心肌梗死后心功能不全患者惡性心律失常診斷比例很高，其臨床價值不容忽視。