深Ⅱ°燒燙傷患者創(chuàng)面愈合影響因素分析

楊 成，吳直惠，黃建瓊，王懷勝

(四川大學(xué)華西醫(yī)院美容整型燒傷外科，四川 成都 610041)

深Ⅱ°燒燙傷為人體皮膚部分真皮網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)以及所有真皮乳頭層因?yàn)闊隣C受到損傷，皮膚表面屏障被破壞，患者燒燙傷創(chuàng)面容易出現(xiàn)感染，影響修復(fù)[1]。深Ⅱ°燒燙傷創(chuàng)面仍有真皮層殘留，這些殘留真皮層可自行進(jìn)行修復(fù)，但是膠原以及彈力纖維正常結(jié)構(gòu)被破壞，成纖維細(xì)胞大量增殖，導(dǎo)致創(chuàng)面出現(xiàn)瘢痕影響患者創(chuàng)面愈合[2]。這些瘢痕增生、肢體攣縮等問題會(huì)給患者身心帶來較大痛苦，所以深Ⅱ°燒燙傷傷口愈合修復(fù)一直是燒傷外科醫(yī)生研究重點(diǎn)。研究顯示，多種因素均會(huì)對(duì)患者深Ⅱ°燒燙傷創(chuàng)面愈合造成影響[3，4]。本研究分析我院近3年收治深Ⅱ°燒燙傷患者資料，對(duì)影響深Ⅱ°燒燙傷患者創(chuàng)面愈合因素進(jìn)行分析，為后期深Ⅱ°燒燙傷患者治療以及創(chuàng)面修復(fù)提供相關(guān)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月至2018年12月我院收治300例深Ⅱ°燒燙傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)面?zhèn)τ蔁隣C所致；②創(chuàng)傷程度為深Ⅱ°燒燙傷，即臨界Ⅲ°燒燙傷；③患者受傷后2 d內(nèi)入院接受治療；④燒燙傷部位面積低于30%；⑤患者資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身存在感染；②重要器官如心、肺等存在問題；③免疫功能或者凝血功能紊亂；④并發(fā)膿毒癥或者休克；⑤資料有遺失或者不全。男153例，女147例；年齡19～63歲[(48.43±6.79)歲]；病程10～46 h[(29.33±4.59)h]；燒傷143例，燙傷157例。

1.2 方法

1.2.1一般資料收集 收集患者一般資料如性別、年齡、創(chuàng)面是否感染、病程、是否吸煙、身體營(yíng)養(yǎng)情況、治療方式、敷料類型、換藥依從性評(píng)分、燒燙傷知識(shí)知曉情況評(píng)分、并發(fā)心臟病、并發(fā)慢性肺病、并發(fā)高血壓、并發(fā)糖尿病、居住地、工作、月收入、傷處原因、創(chuàng)面面積、疼痛評(píng)分、感染情況，并發(fā)癥發(fā)生等。其中換藥依從性及燒燙傷知識(shí)知曉情況評(píng)分采用本院自制評(píng)分量表分別評(píng)估，兩項(xiàng)總分均為100分；創(chuàng)面面積=(全身面積-創(chuàng)面面積)/全身面積×100%；疼痛評(píng)分應(yīng)用數(shù)字評(píng)分量表評(píng)估，總分10分，顯示疼痛程度最高；感染情況：對(duì)患者創(chuàng)面膿液、水腫以及滲出物情況按照輕重程度分別計(jì)分0～3分；并發(fā)癥發(fā)生：并發(fā)癥包括發(fā)熱、瘢痕、感染等。

1.2.2創(chuàng)面愈合效果評(píng)價(jià)[5]患者治療后15 d使用肉眼觀察患者創(chuàng)面愈合情況，創(chuàng)面全部被上皮細(xì)胞覆蓋且未出現(xiàn)滲出物質(zhì)表示創(chuàng)面愈合。創(chuàng)面愈合率=(受傷時(shí)創(chuàng)面面積-治療15 d后未愈合創(chuàng)面面積)/受傷時(shí)創(chuàng)面面積×100%。創(chuàng)面愈合率超過70%為創(chuàng)面愈合良好。

1.2.3影響因素分析 依據(jù)創(chuàng)面是否愈合良好將所有患者分為創(chuàng)面愈合良好組和創(chuàng)面愈合不佳組，對(duì)兩組患者各項(xiàng)資料進(jìn)行比較，分析深Ⅱ°燒燙傷患者創(chuàng)面愈合的影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；影響因素分析采用Logistic回歸性分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 深Ⅱ°燒燙傷患者創(chuàng)面愈合情況300例深Ⅱ°燒燙傷患者中創(chuàng)面愈合良好243例(81.00%)，皮膚已形成新生表皮和毛發(fā)，血管走形正常且形態(tài)不清，接近正常皮膚(圖1a)。創(chuàng)面愈合不佳57例(19%)，創(chuàng)面存在較多壞死物質(zhì)以及嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，血管增殖較多但是無規(guī)律(圖1b)。分別納入創(chuàng)面愈合良好組和不良組。

圖1 深Ⅱ°燒燙傷 a:愈合良好；b：愈合不良

2.2 創(chuàng)面愈合良好組與創(chuàng)面愈合不良組患者臨床資料比較創(chuàng)面愈合良好組與創(chuàng)面愈合不良組在病程、是否吸煙、體質(zhì)量指數(shù)、治療方式、敷料類型、換藥依從性評(píng)分、燒燙傷知識(shí)知曉情況評(píng)分、并發(fā)糖尿病、創(chuàng)面面積、疼痛情況評(píng)分、感染評(píng)分以及并發(fā)癥發(fā)生等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，在性別、年齡、并發(fā)心臟病、并發(fā)慢性肺病、并發(fā)高血壓、居住地、工作、月收入、傷處原因等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 創(chuàng)面愈合良好組與創(chuàng)面愈合不良組患者臨床資料比較

2.3 影響深Ⅱ°燒燙傷患者創(chuàng)面愈合多因素分析病程、吸煙、并發(fā)糖尿病、創(chuàng)面面積大、創(chuàng)面感染及并發(fā)癥為影響深Ⅱ°燒燙傷患者創(chuàng)面愈合獨(dú)立危險(xiǎn)因素，體質(zhì)量指數(shù)高、手術(shù)治療、透氣敷料類型、換藥依從性評(píng)分好以及燒燙傷知識(shí)知曉情況好是影響深Ⅱ°燒燙傷患者創(chuàng)面愈合保護(hù)因素(P< 0.05)，見表2。

表2 影響深Ⅱ°燒燙傷患者創(chuàng)面愈合多因素分析

3 討論

深Ⅱ°燒燙傷創(chuàng)面上由于燒燙傷導(dǎo)致本可以自行修復(fù)壞死組織需要進(jìn)行治療，且治療期間患者愈合情況較差，愈合時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)于患者生活和身心健康影響較大[6]。燒燙傷使大量皮膚出現(xiàn)壞死，所以需要在患者病情緩解后清理創(chuàng)面，避免感染發(fā)生，預(yù)防患者燒燙傷創(chuàng)面壞死進(jìn)一步惡化[7]。本研究中300例深Ⅱ°燒燙傷患者中創(chuàng)面愈合良好患者243例(81.00%)，創(chuàng)面愈合不佳患者57例(19%)。為對(duì)影響深Ⅱ°燒燙傷患者創(chuàng)面愈合因素進(jìn)行深入研究，本研究中依據(jù)創(chuàng)面愈合情況將所有患者分為創(chuàng)面愈合良好組和創(chuàng)面愈合不佳組。

研究顯示，燒燙傷創(chuàng)面受到細(xì)菌感染后，細(xì)菌會(huì)被機(jī)體中性白細(xì)胞吞噬，在吞噬期間釋放氧化自由基與蛋白酶造成患者創(chuàng)面組織受到破壞，燒燙傷創(chuàng)面附近膠原蛋白溶解量大于沉積量，創(chuàng)面因?yàn)楦腥竞蟠罅课镔|(zhì)滲出，致使患者創(chuàng)面部分位置張力變化，延緩患者創(chuàng)面愈合速度[7]，所以創(chuàng)面感染深Ⅱ°燒燙傷患者創(chuàng)面愈合較慢?；颊邿隣C傷早期時(shí)皮膚壞死情況尚不嚴(yán)重，皮膚修復(fù)能力較強(qiáng)，可以快速進(jìn)行新陳代謝，即使皮膚較薄或者年齡較小患者在遭受嚴(yán)重?zé)隣C傷時(shí)，患者也可以通過皮膚自主修復(fù)能力快速進(jìn)行愈合，予以創(chuàng)面有效保護(hù)，可以減少感染、疼痛與肺部各種并發(fā)癥發(fā)生幾率，這些并發(fā)癥也會(huì)導(dǎo)致患者傷口愈合減慢致使創(chuàng)面愈合不良[8，9]。燒燙傷患者受傷后立即入院就診進(jìn)行對(duì)癥治療可以有效改善患者創(chuàng)面愈合情況，這與本研究中病程過長(zhǎng)為影響影響深Ⅱ°燒燙傷患者創(chuàng)面愈合獨(dú)立危險(xiǎn)因素結(jié)論相符。此外，多因素Logistic回歸分析顯示大創(chuàng)面面積也為影響深Ⅱ°燒燙傷患者創(chuàng)面愈合獨(dú)立危險(xiǎn)因素，創(chuàng)面面積較大，患者病情較嚴(yán)重，容易并發(fā)各種休克與感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者創(chuàng)面愈合時(shí)間延緩，提示對(duì)于創(chuàng)面面積較大患者應(yīng)該予以更多更有效治療和防護(hù)措施，注意患者并發(fā)癥發(fā)生，建議加長(zhǎng)患者住院時(shí)間并減少換藥間隔，這些措施均可以有效改善深Ⅱ°燒燙傷大創(chuàng)面患者預(yù)后情況[10]。李巍等[11]研究顯示深Ⅱ°燒傷患兒手術(shù)治療創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于常規(guī)藥物治療，提示手術(shù)治療可以促進(jìn)燒燙傷創(chuàng)面愈合。與常規(guī)油紗敷料比較，新型透氣無菌敷料可以保證創(chuàng)面處于濕潤(rùn)且無菌環(huán)境，避免了創(chuàng)面與敷料之間黏連情況發(fā)生，同時(shí)減少了患者創(chuàng)面感染概率，所以使用新型無菌透氣敷料可以促進(jìn)患者創(chuàng)面快速愈合[12]。

研究顯示糖尿病患者血糖水平較高導(dǎo)致各種并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)累及患者全身器官，而其中一個(gè)重要并發(fā)癥即為傷口難以愈合且遷延不愈[13]。韓蘭芹等[14]認(rèn)為胰島素可以通過介導(dǎo)膠原細(xì)胞和新生毛細(xì)血管分化過程，促進(jìn)肉芽組織快速生長(zhǎng)過程，加快修復(fù)損傷能力使上皮將創(chuàng)面覆蓋，而高血糖狀態(tài)患者體內(nèi)患者體內(nèi)胰島素不足，導(dǎo)致患者創(chuàng)面愈合困難，所以合并糖尿病深Ⅱ°燒燙傷患者創(chuàng)面愈合不佳。吸煙患者創(chuàng)面愈合不佳主要是由于煙草中成分尼古丁會(huì)減慢動(dòng)脈血流速度，而一氧化碳則會(huì)與血紅蛋白結(jié)合降低血液氧氣運(yùn)輸能力影響患者創(chuàng)面附近組織氧氣供應(yīng)?；颊邠Q藥依從性以及燒燙傷相關(guān)知識(shí)知曉評(píng)分高使患者在燒燙傷創(chuàng)面愈合期間可以配合護(hù)理人員進(jìn)行換藥，避免因換藥依從性不佳所致傷口愈合延遲，而對(duì)于燒燙傷相關(guān)知識(shí)了解多則可以在日常生活中減少接觸延緩傷口愈合因素，甚至在出現(xiàn)特殊情況時(shí)及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理，避免傷口進(jìn)一步惡化使傷口愈合減慢。另外，深Ⅱ°燒燙傷導(dǎo)致患者體內(nèi)能量消耗嚴(yán)重，患者體內(nèi)蛋白質(zhì)大量損失，患者此時(shí)若處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)則會(huì)使成纖維細(xì)胞增殖受阻，膠原蛋白合成不足，從而影響患者創(chuàng)面愈合，體質(zhì)量越高者能夠在患者創(chuàng)面愈合過程中提供給創(chuàng)面修復(fù)所需能量[15]，所以深Ⅱ°燒燙傷患者體質(zhì)量指數(shù)高者創(chuàng)面愈合越快。

綜上所述，體質(zhì)量指數(shù)高、手術(shù)治療、透氣敷料類型、換藥依從性評(píng)分以及燒燙傷知識(shí)知曉評(píng)分高患者創(chuàng)面愈合情況較好，病程長(zhǎng)、吸煙、并發(fā)糖尿病、創(chuàng)面面積大、創(chuàng)面感染、出現(xiàn)并發(fā)癥患者創(chuàng)面愈合較慢，臨床可以依據(jù)上述因素對(duì)患者創(chuàng)面愈合影響制定治療和后期干預(yù)護(hù)理方案，促進(jìn)深Ⅱ°燒燙傷患者創(chuàng)面快速愈合。