經(jīng)跗骨竇小切口復(fù)位內(nèi)固定與傳統(tǒng)L形切口鋼板內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折臨床效果比較

陳學(xué)謙，王德成，賀志亮，何稚鷗，黎作旭

(1.北京市通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脊柱創(chuàng)傷科，北京 101199；2.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院脊柱一科，北京 100102)

跟骨骨折為臨床常見跗骨類骨折之一，主要由交通事故、高空墜落等導(dǎo)致，以SandersⅡ、Ⅲ型損傷較為多見。對(duì)于該類骨折患者，保守治療效果不佳，一般需行手術(shù)治療[1]。傳統(tǒng)L形切口鋼板內(nèi)固定是以往治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的重要術(shù)式，能夠使患者足部功能恢復(fù)，但因跟骨結(jié)構(gòu)復(fù)雜而特殊，加之手術(shù)剝離范圍大，容易發(fā)生切口和骨皮瓣感染等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后恢復(fù)[2，3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)跗骨竇小切口復(fù)位內(nèi)固定治療逐漸被廣大外科醫(yī)生接受[4]。但兩種術(shù)式誰的療效更佳，暫無明確結(jié)論。本研究分析我院采用經(jīng)跗骨竇小切口復(fù)位內(nèi)固定與傳統(tǒng)L形切口鋼板內(nèi)固定治療的50例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者臨床資料，對(duì)比其骨折愈合時(shí)間、足部功能及術(shù)后并發(fā)癥，以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年6月至2018年5月我院收治的50例單側(cè)SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X射線、CT等影像學(xué)檢查確診為新鮮跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，Sanders分型為Ⅱ、Ⅲ型；②單側(cè)跟骨骨折；③年齡≥18歲；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腿部、足跟部手術(shù)史；②合并其他足、踝部骨折；③病理性骨折；④下肢靜脈曲張；⑤足跟部皮膚破潰，有感染；⑥凝血功能異常；⑦臨床資料不全。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為跗骨竇小切口組(經(jīng)跗骨竇小切口復(fù)位內(nèi)固定)26例和傳統(tǒng)L形切口組(傳統(tǒng)L形切口鋼板內(nèi)固定)24例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法傳統(tǒng)L形切口組：術(shù)前常規(guī)冰敷消腫，腫脹消退后手術(shù)。做好術(shù)前準(zhǔn)備，患者取俯臥位，行硬膜外麻醉，麻醉完成后于跟骨外踝上方4 cm處沿縱下方作一切口，于踝下2.5 cm處與踝外側(cè)皮膚呈120°位置轉(zhuǎn)折，再至第五跖骨底部達(dá)跟骨外側(cè)壁位置，剝離皮膚及組織，暴露骨折部位、跟骰、跟距等，復(fù)位骨折處，恢復(fù)Bohler角等，若壓縮程度嚴(yán)重，可進(jìn)行骨缺損填充。復(fù)位成功后選擇適宜且預(yù)彎好的跟骨鋼板置入，注意緊貼跟骨外側(cè)皮質(zhì)，并用螺釘固定，留置負(fù)壓引流管，清理、縫合傷口。跗骨竇小切口組：術(shù)前準(zhǔn)備同傳統(tǒng)L形切口組，麻醉完成后于排骨尖入刀，沿跟骨前突行4～6 cm切口，切開皮膚與組織，顯露跟骨韌帶和排骨肌腱鞘，切口止點(diǎn)為跟骨外側(cè)壁，充分暴露骨折處，清理膿腫，進(jìn)行骨折復(fù)位。C型臂機(jī)下觀察復(fù)位是否完好，確認(rèn)復(fù)位成功后選擇適宜跟骨小型薄鋼板，其前端與骰關(guān)節(jié)接近，后端與骨結(jié)節(jié)接近，經(jīng)皮擰入螺釘固定，并撬撥恢復(fù)跟骨高度，糾正內(nèi)翻，以螺釘連接固定。加壓包扎傷口，不留置引流管。

手術(shù)完成后，兩組患者保持患側(cè)肢體30°抬高，平臥靜養(yǎng)，抗生素預(yù)防感染，2～3周后可開始下床活動(dòng)，9～12周后扶拐負(fù)重走動(dòng)，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)不得進(jìn)行重體力勞動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)①兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間；②兩組術(shù)前、術(shù)后6月均進(jìn)行跟骨Bohler角和Gissane角測量；③記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥，包括切口裂開、切口感染、皮緣壞死等。④兩組術(shù)后第6月均進(jìn)行足部功能評(píng)分，評(píng)分參照AOFAS標(biāo)準(zhǔn)，分為優(yōu)(AOFAS評(píng)分≥90分)、良(AOFAS評(píng)分75～89分)、可(AOFAS評(píng)分50～74分)、差(AOFAS評(píng)分<50分)4個(gè)等級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較跗骨竇小切口組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于傳統(tǒng)L形切口組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較跗骨竇小切口組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)L形切口組(χ2=4.218，P< 0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 [n(%)]

2.3 兩組手術(shù)前后跟骨Bohler角和Gissane角比較術(shù)前兩組跟骨Bohler角和Gissane角比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；術(shù)后6月，兩組跟骨Bohler角和Gissane角均增大(P< 0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表4。

表4 兩組手術(shù)前后跟骨Bohler角和Gissane角比較 (°)

*與術(shù)前比較，P< 0.05

2.4 兩組術(shù)后足部功能比較兩組術(shù)后足部功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表5。

表5 兩組術(shù)后足部功能比較 [n(%)]

3 討論

SandersⅡ、Ⅲ型跟骨跟骨骨折主要通過手術(shù)方式治療，而其手術(shù)方法較多，具體哪種術(shù)式療效更為顯著，目前還未有統(tǒng)一定論。傳統(tǒng)L形切口鋼板內(nèi)固定手術(shù)為臨床常用治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的手術(shù)方式，其可清晰暴露患側(cè)，復(fù)位準(zhǔn)確，但因剝離組織過于廣泛，創(chuàng)傷較大，切口感染、切口裂開、皮緣壞死等并發(fā)癥發(fā)生率較高，且容易出現(xiàn)外側(cè)壁外凸而引起肌腱腱鞘炎[5]，影響術(shù)后恢復(fù)。微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展使得微創(chuàng)手術(shù)在臨床外科中的應(yīng)用越來越廣泛，眾多醫(yī)師開始選擇經(jīng)跗骨竇小切口復(fù)位內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折。此種術(shù)式主要經(jīng)跟骨外踝下方跗骨竇行切口，入路切口薄且小，不僅對(duì)軟組織傷害小，還可顯著暴露患側(cè)，可在直視下復(fù)位距下關(guān)節(jié)面和下方骨塊，有利于順利復(fù)位和置入內(nèi)固定鋼板，為跟后關(guān)節(jié)面復(fù)位和固定提高良好保證[6～8]。

本研究結(jié)果顯示，跗骨竇小切口組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，表明相較于傳統(tǒng)L形切口鋼板內(nèi)固定，經(jīng)跗骨竇小切口復(fù)位內(nèi)固定可有效縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)。跗骨竇小切口組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，這是因?yàn)榻?jīng)跗骨竇小切口復(fù)位內(nèi)固定術(shù)能夠較好中無需切開跟距骨間韌帶，能夠免除因操作不當(dāng)而導(dǎo)致周圍腓腸神經(jīng)血管交叉，并且手術(shù)切口在足背，該處皮下組織相對(duì)松軟且血供豐富，選擇該處為手術(shù)切口不會(huì)對(duì)局部皮膚血供產(chǎn)生較大影響，可避免皮緣壞死，并能有效防止跟骨外側(cè)凸出對(duì)腓骨長短肌肌腱造成的擠壓和刺激，減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。國外研究[9～11]報(bào)道，采用跗骨竇小切口進(jìn)行跟骨骨折復(fù)位治療，獲得了較好療效，且術(shù)后未見切口皮膚壞死或感染等并發(fā)癥。王琦等[12]研究顯示，經(jīng)跗骨竇小切口復(fù)位內(nèi)固定和傳統(tǒng)L形切口鋼板內(nèi)固定治療SandersⅡ型跟骨骨折的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異不顯著，可能是納入樣本數(shù)量太少引起，但也呈前者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于后者趨勢(shì)。

跟骨Bohler角和Gissane角均為評(píng)估跟骨骨折治療效果的重要指標(biāo)，前者可否恢復(fù)到正常水平，關(guān)鍵在于成功復(fù)位受損下沉的后關(guān)節(jié)面及上移的跟骨轉(zhuǎn)子骨折塊[13]；后者可反映距下關(guān)節(jié)面平整情況，當(dāng)其超出正常范圍時(shí)，意味著后關(guān)節(jié)面發(fā)生移位，需對(duì)其進(jìn)行復(fù)位[14，15]。本研究結(jié)果中，兩組術(shù)后6月跟骨Bohler角和Gissane角均增大，提示兩種手術(shù)方式對(duì)均可有效改善骨折跟骨生物力學(xué)。而兩組間術(shù)后6月跟骨Bohler角和Gissane角及足部功能比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示這兩種手術(shù)方式對(duì)SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者的療效和足部功能改善效果相近。

綜上所述，經(jīng)跗骨竇小切口復(fù)位內(nèi)固定與傳統(tǒng)L形切口鋼板內(nèi)固定均能較好改善SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者足部功能，且對(duì)比傳統(tǒng)L形切口鋼板內(nèi)固定，經(jīng)跗骨竇小切口復(fù)位內(nèi)固定更能夠縮短骨折愈合時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。