醒脾益氣法治療肝衰竭的臨床信息分析※

葉 慶 王 林 胡 蓉 王 麗 李繼科 高 峰 段 萌 毛創(chuàng)杰 曾義嵐

（1 成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心中醫(yī)研究室，四川 成都 610066；2 成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心傳染三病區(qū)，四川 成都 610066；3 成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心傳染一病區(qū)，四川 成都 610066；4 成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心傳染二病區(qū)，四川 成都 610066；5 成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心院長辦公室，四川 成都 610066）

醒脾益氣法是成都市名中醫(yī)陳定潛主任治療肝衰竭的常用方法，臨床治療效果較好。今對其臨床使用信息做如下分析報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取肝炎病區(qū) 2013年12月—2015年1月由陳定潛主任中醫(yī)師會診的肝衰竭（重型肝炎）病例52例，記錄其癥狀及首次用藥，分析癥狀出現(xiàn)頻次和藥物使用的頻次。該52例患者均為慢性乙型肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生的慢性肝衰竭或慢加急性肝衰竭，男47例，女5例；年齡 23～73歲，平均 42.6歲；其中 35～55歲者 35例，占總數(shù)的 67.3%。52例患者中有 1例合并甲型肝炎，有6例合并酒精性肝炎，并發(fā)原發(fā)性腹膜炎者4例，肝硬化者6例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照2006年中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組制定的《肝衰竭診療指南》的標(biāo)準(zhǔn)診斷及分期。

1.2.1 急性肝衰竭 急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦?。ò?Ⅳ 度分類法劃分） 并有以下表現(xiàn)者：（1）極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀；（2）短期內(nèi)黃疸進行性加深；（3） 出血傾向明顯，PTA（凝血酶原活動度）≤40%，且排除其他原因；（4）肝臟進行性縮小。

1.2.2 亞急性肝衰竭 起病較急，最短15天，最長26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：（1）極度乏力，有明顯的消化道癥狀；（2）黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限 10倍或每日上升≥17.1 μmol/L、（3）凝血酶原時間明顯延長，PTA≤40%并排除其他原因者。

1.2.3 慢加急性(亞急性)肝衰竭 在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。

1.3 主要中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn) 濕阻肝郁脾虛證：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》2002版中病毒性肝炎肝郁脾虛和濕邪困脾證的標(biāo)準(zhǔn)進行辨證。主癥：（1）身目俱黃，黃色晦垢；（2）倦怠乏力；（3）食欲不振；（4）脘悶腹脹。次癥：（1）惡心噯氣或嘔吐；（2）便干結(jié)或稀溏或時溏時干；（3）口淡不欲飲；（4）脅肋疼痛；（5）煩躁易怒或喜嘆息；（6）舌質(zhì)淡、舌苔白膩或黃膩，脈弦滑或濡滑。辨證要求：具備主證4項者，即屬本證；具備主癥（1）及（2）、（3）項中任1項及次證中任何兩項者，即屬本證。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）理法方藥資料完整，包含臨床表現(xiàn)（四診信息）、病因病機分析、處方用藥；（2）病毒性肝炎診斷明確，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)慢性乙型肝炎及丙型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）肝衰竭診斷明確；（4）診療過程連續(xù)，治療有效。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）慢性肝炎及肝衰竭的診斷不明確；（2）四診信息不全，理法方藥不完整；（3） 伴有其他嚴重疾病。

1.6 研究方法 （1）認真閱讀全部病案，保留符合入選標(biāo)準(zhǔn)的病案，并按剔除標(biāo)準(zhǔn)剔除不符合要求的病案；（2） 運用 Microsoft office Excel 2007構(gòu)建《陳定潛老中醫(yī)肝病臨床信息采集表》，并按序號、年齡、性別、中醫(yī)四診、辨證、中醫(yī)診斷、治法、選方、用藥等項目，如實錄入病案信息，建立陳定潛老中醫(yī)肝病診療數(shù)據(jù)庫；（3）在充分理解原病案所記錄的臨床信息基礎(chǔ)上，按照現(xiàn)行普通高等教育中醫(yī)藥類教材，對部分臨床用語作適當(dāng)修改，力求使癥狀、證候、辨證分型、治則、治法、中藥、方劑等理法方藥描述統(tǒng)一規(guī)范、表達清楚、信息準(zhǔn)確。（4）本次研究主要對 52例首診 (初診)臨床信息進行分析。為便于統(tǒng)計軟件分析，對52例首診臨床信息的有關(guān)數(shù)據(jù)格式作適當(dāng)處理，然后導(dǎo)入SPSS 15.0，進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 癥狀和舌脈象分布規(guī)律 首診癥狀多見：神疲乏力、面色黃晦、腹脹、納差、呃逆、惡心、嘔吐、大便干結(jié)、口苦、口干、脅痛、腹痛等，少見癥狀有噯氣、大便溏薄、身癢、衄血、尿少、頭暈等。面色分為黃晦（黃而晦暗）、黯黃（黑中帶黃）、垢膩、灰黑、黃而少華、色青等六類，均屬陰性面色。舌質(zhì)分為暗、暗淡、暗紅、淡紅、紅、瘀斑瘀點六類，其中暗、暗淡、暗紅、淡紅、瘀斑瘀點屬陰性色澤；舌苔分為白膩、白滑、黃膩三類，白膩和白滑屬陰性舌苔。脈象從脈形、脈勢、脈幅等分為弦滑、弦、乏力、數(shù)、緩、澀、細等七類，其中除數(shù)脈為陽性脈外，其余均為陰性脈象（見表1～2）。

表1 52例患者主要癥狀頻數(shù)表 [例(%)]

表2 舌脈象頻數(shù)表 [例(%)]

52例患者共計出現(xiàn)癥狀26個、205癥次，舌質(zhì)11種、116條次，脈象7種、223條次 (出現(xiàn)1～2次者未完全列表)。癥狀出現(xiàn)頻率在10%以上的按高低秩序依次為：面色黃晦、神疲乏力、腹脹、口干、大便干結(jié)、納差、口苦，反映了肝衰竭肝郁脾虛的證候特點。舌脈象出現(xiàn)頻率在10%以上的按高低秩序依次為脈弦、脈澀、脈滑、苔白膩、脈乏力、舌暗、舌暗紅、脈數(shù)、脈細、苔干，反映了肝氣郁滯、濕毒蘊阻、肝脾氣虛的疾病本質(zhì)。

2.2 用藥規(guī)律 常用藥物為：茵陳、柴胡、赤芍、枳實（枳殼）、法半夏、茯苓、陳皮、生曬參、黃芪、廣木香、砂仁、大棗、生姜、甘草。其次為當(dāng)歸、廣藿香、厚樸、建曲、白芍、川芎、丹參、生麥芽、薏苡仁、澤瀉、桂枝等（見表3）。

表3 用藥頻數(shù)表 [例(%)]

共計使用藥物45種，737味次（出現(xiàn) 1～2次者未列表），按照使用頻率10%以上的藥物從高到低排序依次是:甘草、茯苓、陳皮、柴胡、法半夏、枳實（枳殼）、赤芍、砂仁、大棗、生姜、廣木香、生曬參、黃芪、茵陳、薏苡仁、當(dāng)歸、生麥芽、澤瀉、厚樸。其中甘草、茯苓、生曬參、黃芪、薏苡仁益氣健脾，茯苓、薏苡仁又兼淡滲利濕；柴胡疏肝；法半夏、陳皮、砂仁燥濕；大棗、生姜溫中和胃止嘔；茵陳清熱利濕退黃；枳實（枳殼）、廣木香、厚樸行氣；赤芍、當(dāng)歸活血化瘀；生麥芽消積生津疏肝。以上常用藥可體現(xiàn)出陳老醒脾益氣、疏肝化濕的治療思想。

3 討論

3.1 病因病位及辨證 肝衰竭的病因是濕毒，病位在肝脾（胃），辨證為濕阻肝郁氣虛。從52例肝衰竭患者癥狀分布上，統(tǒng)計出頻率在10%以上的癥狀依次為：面色黃晦、神疲乏力、腹脹、口干、大便干結(jié)、納差、口苦，表現(xiàn)出肝衰竭肝郁脾虛的證候特點；舌脈象出現(xiàn)頻率在10%以上的按高低秩序依次為脈弦、脈澀、脈滑、苔白膩、脈乏力、舌暗、舌暗紅、脈數(shù)、脈細、苔干，反映了肝氣郁滯、濕毒蘊阻、肝脾氣虛的疾病本質(zhì)。其中，面色黃晦（或黯黃或垢膩或灰黑）、神疲乏力、腹脹、口干、納差、大便干結(jié)、舌暗、苔膩或滑、脈弦、脈澀、脈乏力等最為多見，均是濕毒兼肝脾氣虛的表象。由于濕毒阻滯、肝氣郁結(jié)不疏，膽汁不循常道而外溢故見面色黃而陰暗；肝病犯脾（肝木克土），肝脾不和、肝郁脾虛，脾不運化水濕、濕阻氣滯則腹脹，脾運（胃納）失常則納差，脾不為胃行其津液則口干、大便干結(jié)，脾氣虛則肝氣亦不能養(yǎng)而肝脾之氣同虛；濕毒流于脈絡(luò)、氣血運行不暢，則見舌暗、苔膩或滑、脈澀。分析 52例患者的四診信息，可知肝衰竭的病因是濕毒，病位在肝脾（胃），辨證均為濕阻肝郁氣虛。

陳老認為肝病大多數(shù)有濕毒之征，一方面是感受了外來的濕毒（即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的肝炎病毒），另一方面則是感受濕邪后遷延不解而化毒（指內(nèi)生之毒，是脾胃運化不及的病理產(chǎn)物）。內(nèi)外之濕毒交互影響，可進一步加重機體損傷、造成正氣虧虛，重者發(fā)生肝衰竭。

現(xiàn)代研究認為“濕熱疫毒”猖獗是本病的主要外因；“毒損肝體”、“肝體肝用俱損”是基本病機；“毒瘀與正虛交織”是病機特點。疫毒久留、氣滯血瘀水停，痰瘀互結(jié)，損傷肝絡(luò)，最終導(dǎo)致肝陰枯竭、肝陽衰微［1］。

肝是肝病的主體病位，肝在五行中屬木，木易克土，五臟之土為脾胃，故肝病常見脾胃見證。東漢時期著名醫(yī)學(xué)家張仲景所著《金匱要略》首篇“臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證”中就明確指出：“見肝之病，知肝傳脾”。肝病日久，肝之疏泄失常，木郁則土壅，嚴重影響脾之運化功能，脾之運化能力減弱則有虛實兩端之變，運化水濕之力減則濕阻更甚，為“實”變，運化精微之力減則氣虛日顯，為“虛”變。中醫(yī)學(xué)認為，脾主運化、胃主受納，“脾運胃納”涵蓋了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人體消化系統(tǒng)的大部分功能。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來說，肝臟和食管、胃腸同屬消化系統(tǒng)，共同負責(zé)食物的消化與吸收。病毒性肝炎在發(fā)展過程中，常常出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、上腹飽脹不適等消化道的癥狀，即中醫(yī)學(xué)所說“脾失健運、胃失和降”。尤其在肝病后期，肝硬化、門靜脈高壓導(dǎo)致胃底食管靜脈曲張，引起消化道出血，則進一步影響了胃腸的消化功能。研究表明，乙型肝炎病毒可存在于胃黏膜上皮細胞內(nèi)［2］。還有學(xué)者對慢性乙型肝炎患者做肝病理組織學(xué)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)脾虛證組的肝細胞壞死、纖維組織增生等的出現(xiàn)率高于非脾虛證組，提示在脾虛狀態(tài)下，肝細胞的再生能力、肝組織的修復(fù)能力、肝組織的抗損害能力均下降，并指出脾虛既是肝組織病理損害較重的外在征象，也是肝組織抗損傷能力和再生修復(fù)能力不足造成肝組織病理變化的重要機理［3］，為中醫(yī)學(xué)“見肝之病、知肝傳脾、當(dāng)先實脾”的理論提供了實驗依據(jù)。

3.2 病機及治療 肝衰竭的病機特點是虛實夾雜，治療宜攻補兼施。從以上臨床信息統(tǒng)計顯示，肝衰竭病機是濕毒蘊阻、肝氣郁結(jié)、肝脾氣虛，屬于“正虛邪實”，有虛實夾雜的特點。實邪為濕毒肝郁，正虛則為肝脾氣虛，攻恐傷其正，補恐礙其邪，故治療宜攻補兼施。

歷來很少提及肝臟氣虛而用補益肝氣之法，有部分醫(yī)家認為肝為剛臟，體陰用陽，主升主動，調(diào)節(jié)一身氣機，其病以實證為主，虛證多為肝陰虛、肝血虛，很少有肝氣虛之說，甚至有人提出“肝無虛證”。但名醫(yī)秦伯未在《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》“論肝病”中明確指出:“從整個肝臟生理來說，以血為體，以氣為用，血屬陰，氣屬陽，稱為體陰而用陽。故肝虛證有屬于血虧而體不充的，也有屬于氣衰而用不強的，應(yīng)該包括氣血陰陽在內(nèi)，即肝血虛、肝氣虛、肝陰虛、肝陽虛四種。正常的肝氣和肝陽是使肝臟升發(fā)和調(diào)暢的一種能力，故稱為用。病則氣逆陽亢，即一般所謂‘肝氣’‘肝陽’證；或表現(xiàn)為懈怠、憂郁、膽怯、頭痛麻木、四肢不溫等，便是肝氣虛和肝陽虛的證候。這一點對治療肝病十分重要，如果把肝氣和肝陽作為病理名詞，只從病理方面去研究而忽視生理方面的主要作用，并在肝虛證上只重視血虛而不考慮氣虛，顯然是不全面的”［4］。

從臨床癥狀來看，慢性肝病患者常有納差、惡心、嘔吐、腹脹、疲乏等脾胃病見證?！督饏T要略》第一條即指出：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補之”。治療不能僅著眼于肝，更應(yīng)重視顧護脾胃后天之本以防傳變。中醫(yī)古籍也早有治療肝虛證的論述，如《金匱要略》提出“夫肝之病補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾……肝氣盛，則肝自愈，此治肝補脾之要妙也。肝虛則用此法，實則不再用之”；《諸病源候論·卷十五》云“肝氣不足……則宜補之”等，均明確指出治療肝虛病的方法。張秋云等認為乙型慢性重型肝炎的病因是濕熱疫毒，病機是毒損肝體、肝體肝用俱損，病機特點是毒瘀和正虛交織，治療時益肝用與補肝體并重［1］。

陳定潛老師常用生曬參、黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁等健脾益肝；法半夏、砂仁、藿香等芳化燥濕；茵陳、澤瀉、苡仁、茯苓等利濕；柴胡、郁金、枳實、枳殼、木香、厚樸等疏肝行氣，對肝衰竭的氣虛濕毒肝郁進行針對性治療。陳老還十分注重顧護胃氣，生姜、大棗的配對使用頻次極高，因“五臟六腑皆稟氣于胃”。李東垣的《脾胃論》也指出：“正氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣”，而“脾胃一傷，五亂互作”。通過以上治法和方藥的應(yīng)用，達到“醒脾益氣”之效以“實脾”，使脾之運化水濕功能恢復(fù)正常，則肝病發(fā)生發(fā)展的重要病理因素——濕邪難以聚于體內(nèi)，有利于氣血和調(diào)流暢，濕邪既祛，則肝病易愈。