基于預(yù)算管理理論對(duì)公立醫(yī)院信息類預(yù)算編制方法的實(shí)踐探索

李丹

關(guān)鍵詞：預(yù)算管理 ?預(yù)算編制 ?信息預(yù)算

預(yù)算管理在我國(guó)起步較晚，20世紀(jì)70年代末期西方管理會(huì)計(jì)的先進(jìn)思想引入我國(guó)，我國(guó)學(xué)者才對(duì)預(yù)算管理開始關(guān)注，這是我國(guó)最早對(duì)全面預(yù)算的理論與實(shí)踐的研究。1994年我國(guó)頒布了第一部預(yù)算法，使得預(yù)算有了法律的保障?，F(xiàn)在，我國(guó)關(guān)于預(yù)算的理論化在逐步的完善。預(yù)算是組織對(duì)未來(lái)一定時(shí)期內(nèi)的收入和支出做出的計(jì)劃，企業(yè)管理者把它作為一種全方位多功能的的管控工具應(yīng)用于生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)實(shí)踐當(dāng)中。預(yù)算管理已經(jīng)成為現(xiàn)代化企業(yè)不可或缺的重要管理模式。它通過(guò)業(yè)務(wù)、資金、信息、人才的整合，明確適度的分權(quán)授權(quán)，戰(zhàn)略驅(qū)動(dòng)的業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)等，來(lái)實(shí)現(xiàn)企業(yè)的資源合理配置并真實(shí)的反映出企業(yè)的實(shí)際需要，進(jìn)而對(duì)作業(yè)協(xié)同、戰(zhàn)略貫徹、經(jīng)營(yíng)現(xiàn)狀與價(jià)值增長(zhǎng)等方面的最終決策提供支持。

2009年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009—2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》發(fā)布以來(lái)，醫(yī)院的管理改革便被提到了議事日程中來(lái)。如何加強(qiáng)和規(guī)范內(nèi)部管理、提高績(jī)效、厲行節(jié)約成為醫(yī)院管理的和重點(diǎn)。特別是2010年國(guó)家財(cái)政部和衛(wèi)生部聯(lián)合印發(fā)《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》中明確提出了“醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算管理制度，包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核制度”這就要求醫(yī)院盡快建立預(yù)算管理制度，實(shí)施全面預(yù)算管理。

2017年，國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見（國(guó)辦發(fā)〔2017〕67號(hào)）中指出，“健全財(cái)務(wù)資產(chǎn)管理制度。財(cái)務(wù)收支、預(yù)算決算、會(huì)計(jì)核算、成本管理、價(jià)格管理、資產(chǎn)管理等必須納入醫(yī)院財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理。建立健全全面預(yù)算管理、成本管理、財(cái)務(wù)報(bào)告、第三方審計(jì)和信息公開機(jī)制，確保經(jīng)濟(jì)活動(dòng)合法合規(guī)，提高資金資產(chǎn)使用效益。公立醫(yī)院作為預(yù)算單位，所有收支納入部門預(yù)算統(tǒng)一管理，要強(qiáng)化成本核算與控制，逐步實(shí)行醫(yī)院全成本核算?！逼渲袑?duì)特地提及了對(duì)全面預(yù)算管理的要求。

醫(yī)院全面預(yù)算管理是以醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)和未來(lái)經(jīng)營(yíng)規(guī)劃為目的，通過(guò)科學(xué)的預(yù)測(cè)與決策，對(duì)預(yù)算年度內(nèi)醫(yī)院的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)預(yù)算的形式所做的描述，并以醫(yī)院所編制的全面預(yù)算為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其執(zhí)行過(guò)程與結(jié)果進(jìn)行計(jì)量、控制、調(diào)整、分析、報(bào)告、評(píng)價(jià)和和考核等一系列內(nèi)部管理活動(dòng)的總稱。

全面預(yù)算管理涵蓋了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的各個(gè)方面，其特點(diǎn)是全員參與、全方位管理、全過(guò)程控制，具體體現(xiàn)也全員參與：

（1）全面預(yù)算管理工作不能簡(jiǎn)單理解為財(cái)務(wù)部門的工作，它涉及到醫(yī)院的所有部門和醫(yī)院所有領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)護(hù)人員。

（2）全方位管理，通過(guò)編制業(yè)務(wù)、資本、財(cái)務(wù)等方面的預(yù)算，總體安排未來(lái)一定時(shí)期內(nèi)醫(yī)院的全部經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。

（3）全過(guò)程控制，除了關(guān)注預(yù)算指標(biāo)的下達(dá)及編制匯總，更加關(guān)注的是真正發(fā)揮預(yù)算管理對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理全過(guò)程的控制作用，而這需要預(yù)算的執(zhí)行、監(jiān)控、分析、調(diào)整、考評(píng)為基礎(chǔ)。

一、醫(yī)院信息預(yù)算編制的現(xiàn)狀和存在問(wèn)題

雖然從財(cái)務(wù)制度的角度對(duì)預(yù)算管理提到議事日程和制度規(guī)定的層面，但實(shí)際在醫(yī)院信息化建設(shè)和信息預(yù)算編制的實(shí)務(wù)中，預(yù)算管理的重要性和必要性并不一定能為信息部門所理解。醫(yī)院信息部門編制預(yù)算時(shí)通常會(huì)面臨一個(gè)這樣的“夾心餅”困境，即一方面醫(yī)院預(yù)算總是不會(huì)將資金重點(diǎn)放在信息化建設(shè)，另一方面用戶的需求井噴式地冒出。對(duì)于信息人而言，若信息年度預(yù)算無(wú)法通過(guò)財(cái)務(wù)預(yù)算的立項(xiàng)，就意味來(lái)需求無(wú)法得到滿足、自然而然伴隨而來(lái)的是用戶體驗(yàn)和滿意度的下降。

另一方面，從財(cái)務(wù)部門審核信息類預(yù)算的角度，通常關(guān)注信息類預(yù)算編制的要點(diǎn)在于首先是立項(xiàng)意義，即為什么要做這個(gè)項(xiàng)目、這個(gè)項(xiàng)目的迫切性和可行性在哪里;其次是項(xiàng)目預(yù)算金額的構(gòu)成和依據(jù)，這個(gè)往往就是成為財(cái)務(wù)人審核信息預(yù)算的一個(gè)焦點(diǎn)。至于用戶部門的需求壓力，并不是財(cái)務(wù)部門的關(guān)注焦點(diǎn)。

上述財(cái)務(wù)部門和信息部門對(duì)信息預(yù)算編制的理解側(cè)重點(diǎn)不同，導(dǎo)致了信息類預(yù)算編制過(guò)程中往往不能達(dá)成有效溝通和共識(shí)。

二、醫(yī)院信息預(yù)算編制發(fā)展階段

預(yù)算對(duì)于財(cái)務(wù)部門來(lái)講是資金安排，對(duì)于信息部門來(lái)講就相當(dāng)于來(lái)年的工作計(jì)劃（或者說(shuō)是信息建設(shè)規(guī)劃的具體化），相當(dāng)于將年度信息建設(shè)項(xiàng)目的內(nèi)涵以資金安排的方式體現(xiàn)而已。形成年度信息預(yù)算的意義，對(duì)信息部門而言，其意義不僅在于落地資金投入，同時(shí)還有助于將年度信息化建設(shè)任務(wù)和工作予以明晰、并能將計(jì)劃內(nèi)項(xiàng)目和計(jì)劃外工作予以區(qū)分。

根據(jù)全面預(yù)算管理理論、結(jié)合實(shí)際信息類預(yù)算編制的實(shí)踐探索，將醫(yī)院信息預(yù)算編制發(fā)展的三個(gè)階段進(jìn)行歸納梳理，具體見表1。

第一階段：信息年度預(yù)算編制就是用戶信息需求預(yù)算的“簡(jiǎn)單匯總”，此階段的特點(diǎn)是：

（1）頂層設(shè)計(jì)：信息建設(shè)缺乏與醫(yī)院總體發(fā)展戰(zhàn)略相結(jié)合，或者缺乏醫(yī)院整體信息規(guī)劃作為頂層設(shè)計(jì)指引。

（2）需求分級(jí)：對(duì)用戶需求只是收集匯總、缺乏分級(jí)分類標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。

（3）預(yù)算調(diào)研顆粒度：立項(xiàng)依據(jù)說(shuō)明說(shuō)服力不強(qiáng)、預(yù)算金額構(gòu)成缺乏明細(xì)構(gòu)成，從財(cái)務(wù)部門審核預(yù)算角度看立項(xiàng)依據(jù)不充分。

表1 醫(yī)院信息預(yù)算編制發(fā)展的三個(gè)階段

這個(gè)階段，其實(shí)也是醫(yī)院整體預(yù)算文化建立初期的階段，信息部門尚未能理解預(yù)算的內(nèi)涵和意義，而且還可能對(duì)預(yù)算申報(bào)階段要求調(diào)研顆粒度的細(xì)致產(chǎn)生一定的抵觸情緒。故年度信息預(yù)算討論會(huì)議的場(chǎng)景，往往就是財(cái)務(wù)部門及其他部門對(duì)信息部門提出來(lái)年信息預(yù)算項(xiàng)目的質(zhì)疑，導(dǎo)致信息預(yù)算常被大幅度削減。

案例分享：早年P(guān)ACS系統(tǒng)建設(shè)還是醫(yī)院信息化建設(shè)的新興項(xiàng)目，當(dāng)醫(yī)院投入資金建設(shè)PACS系統(tǒng)后會(huì)發(fā)現(xiàn)隨著業(yè)務(wù)量的增長(zhǎng)、PACS系統(tǒng)所需的配套硬件資源（特別是存儲(chǔ)設(shè)備）也會(huì)隨之增長(zhǎng)。

當(dāng)信息部門每年提出PACS系統(tǒng)項(xiàng)目配套硬件擴(kuò)容申請(qǐng)時(shí)，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門、包括其他參與預(yù)算討論的部門并不太能理解這類項(xiàng)目是客觀所需、而且會(huì)產(chǎn)生為何需要每年投入的疑問(wèn)。而這個(gè)時(shí)候信息部門也缺乏對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行分類分級(jí)的說(shuō)明和溝通，就容易導(dǎo)致此類保障基礎(chǔ)設(shè)施的項(xiàng)目無(wú)法通過(guò)預(yù)算立項(xiàng)。

第二階段：信息年度預(yù)算編制借力信息建設(shè)規(guī)劃頂層設(shè)計(jì)、對(duì)用戶信息需求預(yù)算進(jìn)行“分類分級(jí)”。此階段的特點(diǎn)是：

（1）頂層設(shè)計(jì)：有信息建設(shè)規(guī)劃、成為了信息年度預(yù)算編制的一個(gè)框架指引;但信息建設(shè)規(guī)劃尚未與醫(yī)院總體發(fā)展戰(zhàn)略形成配套關(guān)系、或者說(shuō)醫(yī)院總體發(fā)展戰(zhàn)略中并未有明晰的需要信息化建設(shè)支撐的要求。

（2）需求分級(jí)：根據(jù)信息化建設(shè)所處周期及規(guī)劃，按照“輕重緩急”對(duì)用戶信息需求進(jìn)行分類分級(jí)。

（3）預(yù)算調(diào)研顆粒度：基于需求分級(jí)后、立項(xiàng)依據(jù)說(shuō)服力增強(qiáng)，預(yù)算金額構(gòu)成有明細(xì)組成（如：硬件具體數(shù)量和單價(jià)、軟件詢價(jià)報(bào)價(jià)等）。

這個(gè)階段，醫(yī)院整體預(yù)算文化已基本建立，信息部門初步理解并習(xí)慣了預(yù)算管理的要求，故信息部門在編制年度信息預(yù)算時(shí)會(huì)逐步細(xì)化對(duì)信息預(yù)算項(xiàng)目的立項(xiàng)依據(jù)和金額構(gòu)成。但是，這個(gè)階段始終還是會(huì)因信息建設(shè)話尚未與醫(yī)院總體發(fā)展戰(zhàn)略形成很好的匹配關(guān)系，而導(dǎo)致一些信息部門評(píng)估認(rèn)為重要、迫切的信息項(xiàng)目因年度預(yù)算所限而無(wú)法實(shí)現(xiàn)。

案例分享：HRP項(xiàng)目，也即醫(yī)院資源規(guī)劃是醫(yī)院引入ERP（企業(yè)資源計(jì)劃）的成功管理思想和技術(shù)，融合現(xiàn)代化管理理念和流程，整合醫(yī)院已有信息資源，創(chuàng)建一套支持醫(yī)院整體運(yùn)行管理的統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通、信息共享的系統(tǒng)化醫(yī)院資源管理平臺(tái)。HRP是醫(yī)院管理者善用一切資源和手段不斷推進(jìn)醫(yī)院管理創(chuàng)新的工具，是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“人財(cái)物”、“醫(yī)教研”、“護(hù)藥技”管理科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、可持續(xù)發(fā)展和戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型的支撐環(huán)境，是醫(yī)院樹立整體觀、服務(wù)觀、效益觀、社會(huì)觀及推動(dòng)醫(yī)院謀求發(fā)展、體制創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新、管理創(chuàng)新的推動(dòng)力。

HRP項(xiàng)目表面上是一個(gè)信息建設(shè)項(xiàng)目、但信息工具其實(shí)只是這個(gè)項(xiàng)目實(shí)施的一個(gè)載體，實(shí)際上這個(gè)項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中是對(duì)醫(yī)院整體流程的優(yōu)化和整合過(guò)程，故需要從醫(yī)院總體發(fā)展戰(zhàn)略高度同一思想認(rèn)識(shí)后方可推行。

曾有醫(yī)院信息部門兩年提出申請(qǐng)立項(xiàng)HRP項(xiàng)目，但是一方面連續(xù)兩年均受預(yù)算投入規(guī)模所限、導(dǎo)致無(wú)法成功立項(xiàng);另一方面就是用戶需求的無(wú)法滿足，物資管理部門、財(cái)務(wù)部門、人事部門均認(rèn)為自身所使用的信息系統(tǒng)無(wú)法滿足日常工作需求、效率不高，這里面的實(shí)質(zhì)是尚未從頂層設(shè)計(jì)角度對(duì)總體業(yè)務(wù)流程進(jìn)行梳理導(dǎo)致。

這個(gè)案例就恰恰說(shuō)明，在醫(yī)院總體發(fā)展戰(zhàn)略中尚未形成對(duì)此部分工作有明確的信息建設(shè)支撐要求，導(dǎo)致了即使信息部門的信息建設(shè)規(guī)劃中有此部分內(nèi)容也難以得到實(shí)現(xiàn)和落地。

第三階段：信息年度預(yù)算編制是以醫(yī)院總體發(fā)展戰(zhàn)略為綱、以信息建設(shè)規(guī)劃和信息建設(shè)周期為本，與信息需求的用戶部門共同探討預(yù)算的“分類分級(jí)”。此階段的特點(diǎn)是：

（1）頂層設(shè)計(jì)：醫(yī)院總體發(fā)展戰(zhàn)略中有明晰的需要信息化建設(shè)支撐的要求，信息建設(shè)規(guī)劃是根據(jù)醫(yī)院總體發(fā)展戰(zhàn)略進(jìn)行編制的。

（2）需求分級(jí)：根據(jù)信息化建設(shè)所處周期及規(guī)劃，先劃分“信息項(xiàng)目類型”、再按“輕重緩急”對(duì)用戶信息需求進(jìn)行分類分級(jí)。

（3）預(yù)算調(diào)研顆粒度：基于需求分級(jí)后、立項(xiàng)依據(jù)說(shuō)服力增強(qiáng)，預(yù)算金額構(gòu)成有明細(xì)組成（如：硬件具體數(shù)量和單價(jià)、軟件詢價(jià)報(bào)價(jià)等），且信息部門會(huì)與信息需求用戶部門進(jìn)行充分的溝通和調(diào)研、達(dá)成共識(shí)。

這個(gè)階段，醫(yī)院整體預(yù)算文化已經(jīng)成為一種組織行為和習(xí)慣，信息部門在編制年度信息預(yù)算時(shí)會(huì)基于對(duì)與信息需求用戶部門的溝通以及前期市場(chǎng)調(diào)研、形成信息預(yù)算項(xiàng)目的立項(xiàng)依據(jù)、預(yù)算金額具體明細(xì)構(gòu)成，并在論證過(guò)程中讓信息需求用戶部門充分知情并達(dá)成共識(shí)。

三、醫(yī)院信息預(yù)算編制的基本要點(diǎn)

歸納信息預(yù)算編制有四個(gè)要點(diǎn)：主線清晰、分類分級(jí)、充分調(diào)研、闡述易懂。

（一）主線清晰

主線，是指信息預(yù)算編制需圍繞醫(yī)院信息建設(shè)規(guī)劃來(lái)展開，主線是否清晰，直接決定了信息預(yù)算編制的框架是否科學(xué)合理。如醫(yī)院信息建設(shè)規(guī)劃缺乏的話，結(jié)果只能是信息用戶需求的堆砌和數(shù)字的簡(jiǎn)單匯總，談不上信息預(yù)算的編制。同時(shí)，除了信息建設(shè)規(guī)劃之外，信息預(yù)算編制的總體規(guī)模還需與醫(yī)院發(fā)展規(guī)模相匹配。伴隨醫(yī)改步入深水期，新一輪醫(yī)改方案將“建立實(shí)用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)列為“八大支柱”之一，而且是唯一的技術(shù)支撐?！拔ㄒ弧倍挚芍^意味深遠(yuǎn)。我國(guó)信息化建設(shè)以“高效統(tǒng)一、系統(tǒng)整合、互聯(lián)互通、信息共享”為最終目標(biāo)，國(guó)家、地區(qū)都投入了更多的人力、物力和財(cái)力支持。然而在信息化建設(shè)三十年中，我國(guó)各地區(qū)醫(yī)院信息化水平發(fā)展不均，程度不統(tǒng)一。故信息預(yù)算編制如能以信息建設(shè)規(guī)劃為主線，并與醫(yī)院發(fā)展規(guī)模配套（如從醫(yī)院戰(zhàn)略層面確定年度信息預(yù)算投入占醫(yī)院收入比例），這樣就有助于信息預(yù)算編制的總體規(guī)模管控。

（二）分級(jí)分類

信息預(yù)算內(nèi)容主要包括硬件、軟件以及運(yùn)維服務(wù)三大類，信息預(yù)算的如何在信息預(yù)算編制過(guò)程中讓財(cái)務(wù)部門和醫(yī)院管理層理解并接納，是需要經(jīng)過(guò)不斷的溝通和實(shí)踐探索的。經(jīng)過(guò)近年的探索和實(shí)踐，總結(jié)信息預(yù)算編制分類分級(jí)的方式，首先從分類上信息預(yù)算編制可按三大類分類匯總，即：

第一，基礎(chǔ)設(shè)施及網(wǎng)絡(luò)安全類：主要內(nèi)容包括服務(wù)器、存儲(chǔ)、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、安全設(shè)備等更新?lián)Q代，此類是信息建設(shè)的基石和信息系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行的基本保障。從優(yōu)先級(jí)上來(lái)看，此類信息預(yù)算項(xiàng)目均劃分至Ⅰ級(jí)。

第二，互聯(lián)互通類：主要內(nèi)容是信息軟件項(xiàng)目，從互聯(lián)互通成熟測(cè)評(píng)的角度切入，以此作為此類信息預(yù)算編制的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。即在此類信息預(yù)算中可以進(jìn)一步細(xì)化排序Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)。信息預(yù)算編制時(shí)分類分級(jí)后，有助于在年度信息預(yù)算規(guī)?？刂茣r(shí)，優(yōu)先保障優(yōu)先級(jí)高的信息預(yù)算項(xiàng)目投入。

第三，系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)類：主要內(nèi)容是硬件設(shè)施和信息軟件的運(yùn)行維護(hù)費(fèi)用投入。因此類信息預(yù)算也是維系信息系統(tǒng)運(yùn)行的基本保障，故也劃分至I級(jí)項(xiàng)目。

（1）充分調(diào)研。信息預(yù)算編制的特點(diǎn)和難點(diǎn)是時(shí)間緊、任務(wù)重，但是也不能因此放松對(duì)信息預(yù)算編制的充分調(diào)研工作。因?yàn)樾畔㈩A(yù)算調(diào)研的充分性，直接決定了信息預(yù)算編制的合理性、科學(xué)性以及準(zhǔn)確性。

（2）闡述到位。闡述易懂，也就是用“通俗易懂”的話語(yǔ)表達(dá)“專業(yè)語(yǔ)言”。這個(gè)要點(diǎn)主要體現(xiàn)在信息預(yù)算編制中的“立項(xiàng)依據(jù)”部分。眾所周知，信息預(yù)算編制的兩大部分內(nèi)容，一是立項(xiàng)依據(jù)，二是預(yù)算金額構(gòu)成。而立項(xiàng)依據(jù)的闡述，直接決定了信息預(yù)算是否能通過(guò)立項(xiàng)。信息是一門專業(yè)，如何在信息預(yù)算立項(xiàng)依據(jù)的闡述過(guò)程中，既專業(yè)又通俗地表達(dá)出信息預(yù)算項(xiàng)目的迫切性，是十分考驗(yàn)信息預(yù)算編制人員的智商和情商的。信息人編制財(cái)務(wù)預(yù)算時(shí)，若只已概括性描述，這樣在后續(xù)信息預(yù)算討論時(shí)往往不容易被財(cái)務(wù)部門和其他部門所理解。

四、結(jié)論和建議

（一）從實(shí)際問(wèn)題出發(fā)是進(jìn)行研究的開始

隨著醫(yī)改的進(jìn)一步深入，醫(yī)院預(yù)算管理將進(jìn)一步強(qiáng)化。信息類預(yù)算管理和編制不僅僅是數(shù)字的堆砌和匯總，實(shí)際上是醫(yī)院信息化建設(shè)的基礎(chǔ)和前提。從醫(yī)院信息類預(yù)算管理現(xiàn)實(shí)存在問(wèn)題出發(fā)，形成對(duì)信息類預(yù)算編制的基本要點(diǎn)和分類方法，為優(yōu)化醫(yī)院信息類預(yù)算管理提供了思路。

（二）合理構(gòu)建信息預(yù)算編制框架有助于醫(yī)院信息預(yù)算管理

合理構(gòu)建信息預(yù)算編制框架，明晰各項(xiàng)信息預(yù)算的內(nèi)涵和性質(zhì)，有助于科學(xué)有效地管理，提升醫(yī)院信息項(xiàng)目的管理效率，同時(shí)推進(jìn)信息建設(shè)的可持續(xù)性發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

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