基于現(xiàn)代精神病學(xué)探討抑郁癥中醫(yī)治療實踐中的若干問題＊

賈竑曉

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院，國家精神心理疾病臨床研究中心，精神疾病診斷與治療北京市重點實驗室，北京100088；2.人腦保護高精尖創(chuàng)新中心，首都醫(yī)科大學(xué)，100069）

抑郁癥是我國最為常見的精神疾病之一，給社會帶來沉重的負擔(dān)，這一直是醫(yī)學(xué)界關(guān)注的重點。目前，多數(shù)醫(yī)者認(rèn)為抑郁癥的中醫(yī)病機為肝郁氣滯，臨床治療采用疏肝解郁的方法，取得一定的療效。但是，從現(xiàn)代精神病學(xué)的診療體系的視角分析，抑郁癥的中醫(yī)治療尚存在諸多問題，例如抑郁癥的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，其臨床辨證的核心是什么？抑郁癥的不同類型、不同嚴(yán)重程度，其病機特點如何？抑郁癥的反復(fù)發(fā)作、療效評價標(biāo)準(zhǔn)、治療療程的判斷要如何把握？本文將對此進行深入的探討分析。

1 抑郁癥的臨床辨證當(dāng)以核心癥狀為主

目前，從一個疾病的核心癥狀確立核心病機再確立核心治法和方藥是中醫(yī)界公認(rèn)的行之有效的辨證論治模式。不同于傳統(tǒng)的軀體疾病，抑郁癥是精神癥狀、軀體癥狀并存的精神類疾病，且其核心癥狀是精神癥狀而非軀體癥狀，此時若按軀體癥狀作為抑郁癥的核心癥狀進行辨證，便是舍本逐末，雖然軀體癥狀可以部分緩解，但核心的精神癥狀往往變化不大。因此，對于抑郁癥的臨床辨證應(yīng)當(dāng)緊緊圍繞情緒低落和興趣減退的核心癥狀。但是，由于身心一體，軀體癥狀的改善，也會使患者在精神上獲益，故也不能完全忽視軀體癥狀的重要性。即在臨床上辨治抑郁癥時，當(dāng)以核心癥狀為主，兼顧軀體癥狀。

然而，中醫(yī)目前缺少對抑郁癥核心癥狀的中醫(yī)定性和定位，理論研究也相對不足。基于此因素，我自二十個世紀(jì)九十年代開始從神經(jīng)心理學(xué)的角度對五神藏進行了挖掘整理并加以提高，結(jié)合自己多年中西醫(yī)精神病學(xué)臨床實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)，對抑郁癥的核心癥狀進行了中醫(yī)的定性和定位，同時在吸收了恩師王彥恒、王文友二位名老中醫(yī)的診治經(jīng)驗和國醫(yī)大師柴松巖的學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)之上，確立了抑郁癥核心癥狀的病機為“陽氣郁遏”[1]?！瓣枤庹?，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運當(dāng)以日光明”，陽氣不升，五神失養(yǎng)，故情緒低落、興趣下降，其臟腑定位依據(jù)疾病所處不同階段，與肝、心、脾、腎關(guān)系最為密切。

2 重視雙相抑郁發(fā)作的鑒別

中醫(yī)辨治方法的本質(zhì)是“司外揣內(nèi)”“見微知著”，根據(jù)患者外在的癥狀表現(xiàn)、體征來判斷人體內(nèi)在陰陽、臟腑、氣血和經(jīng)絡(luò)的病理變化。傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)，將抑郁癥納入郁證的范疇，認(rèn)為抑郁癥是由于情志不暢、肝郁氣滯所致，但是面對紛繁復(fù)雜的臨床癥狀，一味強調(diào)疏肝理氣治療，不僅患者的獲益有限，部分患者還會使病情惡化，造成不良事件發(fā)生。

按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷、分類體系，抑郁癥分為單相抑郁和雙相抑郁，而雙相抑郁又包括雙相抑郁Ⅰ型和雙相Ⅱ型[2]。依據(jù)中醫(yī)“同病異治、異病同治”的治療思路，同一種疾病因其臨床亞型不同，其辨治要點、病機不同，治療思路亦不相同。從?？漆t(yī)院的臨床經(jīng)驗看，雙相抑郁不同于單相抑郁，其臨床表現(xiàn)具有陰虛陽亢的病機特點，若臨床上選用傳統(tǒng)的疏肝解郁法，使用大量辛散疏肝之品，可進一步的傷陰助陽，反使疾病加重[3]。又由于雙相Ⅱ型抑郁比雙相Ⅰ型抑郁的自殺企圖多，比單相抑郁的自殺死亡率高[4]，故臨床上要仔細辨別，謹(jǐn)慎用藥。這里提醒各位臨床醫(yī)生，若抑郁癥患者的臨床表現(xiàn)除了具有情緒低落，興趣減退外，尚有體力精力下降不明顯，或伴有心煩、易激惹，此患者更有可能是雙相抑郁，此時應(yīng)當(dāng)建議患者去?？漆t(yī)院進行深入評估之后，再采取相應(yīng)的治療措施，以免發(fā)生惡性事件。

3 抑郁癥嚴(yán)重程度不同當(dāng)采取不同的治法

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)依據(jù)疾病的嚴(yán)重程度不同，將單相抑郁分為輕度、中度和重度三個亞型，一般來說漢密爾頓抑郁量表（24項）得分在8-20分為輕度抑郁；21-35分為中度抑郁；大于35分為重度抑郁。此外，尚有一種閾下抑郁的亞型，系指低于輕度抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，以長期存在1或2項抑郁癥狀為主要特征，臨床常易忽視。

從中醫(yī)角度分析，抑郁癥患者的嚴(yán)重程度不同、病機不同，治法上亦當(dāng)有所差別。其中閾下抑郁、輕度抑郁，其病機特點可納入傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)所說的“郁證”的范疇，臨床采用疏肝解郁治療有效，但是對于中度、重度抑郁，采用疏肝解郁的治療，臨床療效往往不佳，因此諸多醫(yī)家開始探索新的治療，北京安定醫(yī)院王彥恒名老中醫(yī)，在50多年臨床經(jīng)驗中探索出溫腎解郁治療重度抑郁的治法，并取得了較好的臨床療效[5]。北京中醫(yī)藥大學(xué)郝萬山教授，在臨床中亦發(fā)現(xiàn)了同樣的問題，認(rèn)為抑郁癥的發(fā)作與心、肝、膽三臟虛衰有關(guān)，其臨床治療多在疏肝解郁的基礎(chǔ)上加上溫補陽氣的藥物，并自擬柴桂溫膽定志湯的經(jīng)驗方劑，合小定志丸、小柴胡湯、桂枝湯、四逆散之意，共奏溫補心膽、疏肝解郁、豁痰開竅、養(yǎng)腦醒神之功[6]。北京中醫(yī)藥大學(xué)唐啟盛教授，認(rèn)為抑郁癥與中醫(yī)的“郁病”關(guān)系密切，疾病初始多為情志不遂而肝氣郁結(jié)、痰氣郁結(jié)，久則暗耗腎精，以致腎精虧虛，水不生木，因此提出“腎虛肝郁”的病機，治療上運用益腎調(diào)氣法，創(chuàng)立頤腦解郁方，方中重用刺五加以益腎填精、安神益智，并取得了一定療效[7]。因此，面對中度、重度抑郁癥患者，溫陽開郁是一種多方驗證、且行之有效的治法。

4 重視抑郁癥的季節(jié)性發(fā)作

抑郁癥是一種高復(fù)發(fā)率的疾病，預(yù)測和預(yù)防抑郁癥的復(fù)發(fā)是研究抑郁癥的重點、難點。流行病學(xué)資料顯示，抑郁癥的發(fā)作具有季節(jié)性規(guī)律，一般在春、秋季節(jié)更容易復(fù)發(fā)[8-9]。但是結(jié)合臨床實際觀察發(fā)現(xiàn)，不同抑郁癥患者的發(fā)作時間不同，部分患者會在秋冬季發(fā)作，也有部分患者更容易在春季或夏季發(fā)作，且不是同一名患者在每年的同一季節(jié)發(fā)作或加重，這表示抑郁癥的季節(jié)性發(fā)作并不是線性、固定的[10]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在預(yù)測抑郁癥的季節(jié)性發(fā)作方面，尚無切實可行的方法。

借助中醫(yī)五運六氣理論分析，抑郁癥的季節(jié)性發(fā)作與患者的運氣稟賦、自然界的運氣特點有關(guān)。本研究團隊通過收集北京安定醫(yī)院住院病例，包括抑郁癥病例5957份、雙相情感障礙13372份，建立了抑郁癥、雙相情感障礙患者運氣稟賦的數(shù)據(jù)庫，并發(fā)表了相關(guān)學(xué)術(shù)文章，認(rèn)為抑郁癥的發(fā)作與其稟賦少火（歲運）-陽明燥金司天-少陰君火在泉有關(guān)，少火之年火氣不足，加上陽明燥金司天，金多反侮火成邪，表現(xiàn)為火氣郁遏，故抑郁癥患者多稟受火氣郁遏的體質(zhì)[11]，初步探討了抑郁癥患者季節(jié)性發(fā)作的體質(zhì)因素，而更加深入的結(jié)果目前正處于研究階段。

5 以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評價抑郁癥的中醫(yī)治療效果

抑郁癥的臨床癥狀復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其分類為核心癥狀、心理癥狀、軀體癥狀三個癥狀群[12]。其中，核心癥狀的臨床表現(xiàn)為情緒低落、興趣缺乏，同時伴有心理癥狀；心理癥狀的臨床表現(xiàn)為：焦慮、自罪自責(zé)、認(rèn)知功能下降、甚至自殺觀念和想法；軀體癥狀的臨床表現(xiàn)為：體力精力下降、睡眠節(jié)律紊亂、納差、心慌氣短、周身不適等多樣化問題。這為抑郁癥的臨床療效評價帶來了疑惑，即在治療過程中，當(dāng)以三個癥狀群中哪個癥狀群的改善做為評價臨床療效的指標(biāo)。

疾病治療的終極目的是減輕患者痛苦、回歸社會生活，故現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對抑郁癥臨床療效的評價以核心癥狀改善、社會功能恢復(fù)為標(biāo)準(zhǔn)。但是，中醫(yī)學(xué)對抑郁癥的臨床評價系統(tǒng)不完善，評價標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，部分醫(yī)者以軀體癥狀的改善為評價疾病好轉(zhuǎn)或痊愈的標(biāo)準(zhǔn)，而此時患者的核心癥狀并沒有改善，便停止了治療，患者的疾病就會遷延難愈，進而慢性化，使疾病的愈后轉(zhuǎn)差，增加疾病的治療難度。因此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對抑郁癥臨床療效的評價的標(biāo)準(zhǔn)，值得在中醫(yī)診療體系中推廣。

6 抑郁癥中醫(yī)治療的療程判斷是尚待解決的問題

根據(jù)中國抑郁障礙防治指南推薦，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)劃分抑郁癥的全病程治療包括急性期、鞏固期、維持期和終止治療期四個階段，全過程加起來的用藥時間大概在7個月到4年，部分難治性抑郁癥患者的用藥療程更長[13]。

目前，醫(yī)學(xué)界對抑郁癥中醫(yī)治療的療程問題，尚無統(tǒng)一的認(rèn)識?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對中醫(yī)治療的療程強調(diào)：“中病即止”和“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九；谷肉果菜，食養(yǎng)盡之。無使過之，傷其正也”，但是針對抑郁癥這種復(fù)發(fā)率如此之高的疾病，中醫(yī)治療需要多長時間，才能夠一方面使患者痛苦消失且恢復(fù)社會功能，另一方面又能降低復(fù)發(fā)的概率，目前尚無可靠的臨床研究數(shù)據(jù)支持，尚需要借助循證醫(yī)學(xué)的方法深入研究。

7 結(jié)語

目前，抑郁癥中醫(yī)治療的發(fā)展仍待擴寬，而一些融合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的臨床診療思路和方法提供了新的方向，值得深入探討研究。通過上述分析可知，結(jié)合現(xiàn)代精神病學(xué)認(rèn)識抑郁癥的中醫(yī)治療，對傳統(tǒng)的中醫(yī)治療的啟發(fā)作用，可表現(xiàn)在以下若干方面：一是要強調(diào)精神癥狀在抑郁癥辨治中的核心地位；二是認(rèn)為中、重度單相抑郁的核心病機為陽氣郁遏，臨床治療當(dāng)以溫陽開郁為要；三是雙相抑郁的核心病機為陰虛陽亢，臨床治療要以益陰調(diào)陽為主；四是要重視抑郁癥季節(jié)性發(fā)作的特點，可發(fā)揮中醫(yī)五運六氣理論在疾病預(yù)測、治療中的優(yōu)勢，探討抑郁癥的先天稟賦與其發(fā)作的關(guān)聯(lián)性；六是抑郁癥的臨床療效評價，要以核心癥狀消失、解除痛苦、恢復(fù)社會功能為標(biāo)準(zhǔn)。抑郁癥的中醫(yī)治療療程，是一個尚待解決的問題，需要循證醫(yī)學(xué)的方法進行深入研究。此外，抑郁癥的嚴(yán)重程度、病程長短、預(yù)后等，除了一些生物因素外，還有與很多社會因素有關(guān)，如何據(jù)此而完善、豐富抑郁癥的中醫(yī)治療，也是一個新的研究思路。