心房顫動(dòng)危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)展

張晨，及金寶，林興喜

心房顫動(dòng)（atrial fibrillation）是臨床上較為常見的心律失常類型之一［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，西方國家20歲以上成年人心房顫動(dòng)發(fā)病率約為3%；據(jù)估測(cè)，2030年歐洲將有1 400萬～1 700萬例心房顫動(dòng)患者［2］。2004年調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國30～85歲居民心房顫動(dòng)患病率約為0.77%，其中＞80歲人群患病率高達(dá)30%以上［3］。近年來隨著我國人口老齡化進(jìn)程加劇、心血管疾病患者數(shù)量增多及居民生活方式改變，心房顫動(dòng)患病率呈現(xiàn)持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)，已受到臨床高度關(guān)注。心房顫動(dòng)的發(fā)生發(fā)展與多種因素有關(guān)，其中年齡、性別、種族和遺傳易感性等是不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，而冠心病、高血壓、心力衰竭（heart failure，HF）、肥胖、糖尿病、心肺功能、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）、吸煙、飲酒等是可干預(yù)的危險(xiǎn)因素［4］。早期干預(yù)心房顫動(dòng)危險(xiǎn)因素不僅可以預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心房重構(gòu)、延緩疾病進(jìn)展，還可降低心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。筆者通過檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，旨在綜述心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素，為早期預(yù)防及有效管理心房顫動(dòng)提供一定參考依據(jù)。

1 不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素

1.1 年齡 年齡是心房顫動(dòng)的獨(dú)立影響因素。美國一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，50～59歲人群心房顫動(dòng)發(fā)病率為0.5%，60～69歲人群為1.8%，70～79歲人群為4.8%，80～89歲人群為8.8%，提示隨著年齡增長(zhǎng)心房顫動(dòng)發(fā)病率不斷升高［5］。

1.2 性別 Framingham 38年隨訪研究結(jié)果顯示，男性心房顫動(dòng)患病率是女性的1～5倍［5］。龔艷君等［6］研究結(jié)果顯示，男性心房顫動(dòng)發(fā)病率略高于女性。FEINBERG等［7］研究結(jié)果顯示，年齡＜75歲的男性心房顫動(dòng)患者數(shù)量多于女性，但年齡≥75歲的男性心房顫動(dòng)患者數(shù)量少于女性，提示性別對(duì)心房顫動(dòng)的影響與年齡有關(guān)，究其原因主要與老年女性雌激素水平下降、自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。

1.3 遺傳因素 既往研究表明，孤立性心房顫動(dòng)（lone atrial fibrillation，LAF）患者親屬心律失常發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于無LAF者［8］。OLESEN等［9］通過對(duì)192例年齡 ＜40歲的 LAF患者進(jìn)行DNA基因組篩選發(fā)現(xiàn)，與心房顫動(dòng)相關(guān)的基因中8%的等位基因發(fā)生遺傳變異，且在遺傳變異患者中21%有1個(gè)或多個(gè)罹患心房顫動(dòng)的一級(jí)家庭成員。上述研究表明，心房顫動(dòng)患者存在遺傳易感性，可能與參與電信號(hào)傳導(dǎo)的基因經(jīng)遺傳變異后干擾電子通路有關(guān)［10］。因此，遺傳易感性可能成為防治心房顫動(dòng)的新方向。

2 可干預(yù)的危險(xiǎn)因素

2.1 高血壓 高血壓是心房顫動(dòng)的主要危險(xiǎn)因素之一。既往研究表明，心房顫動(dòng)患者高血壓患病率為49%～90%［11］。Framingham心臟研究結(jié)果顯示，Ⅱ～Ⅳ期高血壓〔收縮壓＞160 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓 ＞95 mm Hg〕與心房顫動(dòng)的發(fā)生有關(guān)，此外臨界高血壓（收縮壓120～139 mm Hg或舒張壓80～90 mm Hg）也可增加心房顫動(dòng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［5］。女性健康倡議（Women's Health Initiative，WHI）觀察性研究［12］結(jié)果顯示，罹患高血壓的絕經(jīng)后女性心房顫動(dòng)患病率高于未罹患高血壓的絕經(jīng)后女性。VERMOND等［13］研究發(fā)現(xiàn)，服用降壓藥物人群心房顫動(dòng)患病率是未服用降壓藥物人群的2倍及以上，且收縮壓每增加10 mm Hg則心房顫動(dòng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加1.11倍。上述研究表明，高血壓是心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素，應(yīng)引起臨床重視。

DAHL?F等［14］在比較氯沙坦與阿替洛爾降壓效果時(shí)發(fā)現(xiàn)，與阿替洛爾相比，氯沙坦能更有效地降低心血管疾病發(fā)病率及病死率，其中包括心房顫動(dòng)［15］。一項(xiàng)巢式病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，與β-受體阻滯劑或利尿劑相比，接受血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）治療的高血壓患者新發(fā)心房顫動(dòng)者所占比例較低［16］。上述研究提示采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或ARB類降壓藥物可能有效降低心房顫動(dòng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 HF HF是心房顫動(dòng)的重要危險(xiǎn)因素之一，其可使心房顫動(dòng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加2～3倍［17］，但近年來隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，由HF引起的心房顫動(dòng)患者數(shù)量明顯下降［18-19］。臨床上，HF和心房顫動(dòng)常共存且關(guān)系復(fù)雜，二者許多誘因和病理生理途徑相同，且合并HF的心房顫動(dòng)患者預(yù)后更差［20-21］。

2.3 冠心病 冠心病是心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素。CHAMBERLAIN等［22］發(fā)現(xiàn)，心肌梗死患者心房顫動(dòng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較健康對(duì)照者增加3.6倍，此外心肌梗死病史還是老年心房顫動(dòng)的重要預(yù)測(cè)因子。WEIJS等［23］研究結(jié)果顯示，在平均年齡為55歲的首診心房顫動(dòng)患者中亞臨床冠狀動(dòng)脈疾?。╟oronary artery disease，CAD）患者所占比例較高，且合并亞臨床CAD的心房顫動(dòng)患者致死性心血管事件發(fā)生率較高。

2.4 肥胖 近年越來越多的證據(jù)表明，肥胖是心房顫動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ARIC研究結(jié)果顯示，心房顫動(dòng)患者中超重和肥胖（BMI≥25 kg/m2）者所占比例約為18%［19］。KARASOY等［24］研究表明，肥胖不僅是絕經(jīng)期女性發(fā)生心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素，還與非絕經(jīng)期女性發(fā)生心房顫動(dòng)有關(guān)。Framingham心臟研究結(jié)果顯示，體質(zhì)指數(shù)（BMI）每增加1 kg/m2則心房顫動(dòng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加4%［5］。近期一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，BMI每增加5 kg/m2則心房顫動(dòng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加約29%，心房顫動(dòng)術(shù)后及射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分別增加10%、13%［25］。上述研究表明，肥胖與心房顫動(dòng)的發(fā)生有關(guān)。因此，肥胖尤其是伴有心房顫動(dòng)的肥胖人群應(yīng)增加體育鍛煉、科學(xué)控制飲食，以有效管理體質(zhì)量，而BMI下降又會(huì)促進(jìn)竇性心律維持，進(jìn)而預(yù)防及緩解心房顫動(dòng)［26］。

2.5 糖尿病 糖尿病和高糖血癥是心房顫動(dòng)的重要危險(xiǎn)因素。ARIC研究［19］結(jié)果顯示，糖尿病和血糖控制不佳患者糖化血紅蛋白（HbA1c）水平升高，而HbA1c水平升高又與心房顫動(dòng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)。一項(xiàng)病例對(duì)照研究結(jié)果顯示，血糖控制不佳和糖尿病病程與心房顫動(dòng)的發(fā)生有關(guān)［27］。一項(xiàng)Meta結(jié)果顯示，糖尿病患者心房顫動(dòng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較非糖尿病患者增加39%［28］。DU等［29］研究結(jié)果顯示，糖尿病可使心房顫動(dòng)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加約61%。上述研究表明，糖尿病與心房顫動(dòng)的發(fā)生密切相關(guān)，但糖尿病引發(fā)心房顫動(dòng)的病理生理機(jī)制復(fù)雜且尚未完全明確，仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

2.6 心肺功能 一項(xiàng)大型隊(duì)列研究結(jié)果顯示，心肺功能與心房顫動(dòng)發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)，特別是肥胖者，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中每增加1個(gè)代謝當(dāng)量則心房顫動(dòng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低7%［30］。瑞典一項(xiàng)針對(duì)中老年女性的隊(duì)列研究結(jié)果顯示，隨著運(yùn)動(dòng)量增加，心房顫動(dòng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨之降低，但運(yùn)動(dòng)量與心房顫動(dòng)發(fā)病率之間不是呈線性相關(guān)，而是呈“U”形相關(guān)［31］，即中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)量者心房顫動(dòng)發(fā)生率低于高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)量或不運(yùn)動(dòng)者［32］。目前，運(yùn)動(dòng)量與心房顫動(dòng)發(fā)病率間尚未建立確切的劑量-反應(yīng)關(guān)系，但有研究表明，中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（運(yùn)動(dòng)時(shí)間＞220 min/周或＞8個(gè)代謝當(dāng)量/周）者心房顫動(dòng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較低，而高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)和耐力訓(xùn)練可能增加心房顫動(dòng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［33-34］。因此，建議心房顫動(dòng)高危人群進(jìn)行150～200 min/周中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。

2.7 OSAS OSAS是新發(fā)現(xiàn)的心房顫動(dòng)危險(xiǎn)因素。OSAS是一種臨床常見病，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，男性和肥胖人群OSAS患病率較高，而年齡增長(zhǎng)和BMI增加也與OSAS有關(guān)［35］。既往研究表明，心房顫動(dòng)患者OSAS患病率約為50%甚至更高［36］，提示OSAS是心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素。因此，針對(duì)心房顫動(dòng)尤其是伴有肥胖及高血壓的心房顫動(dòng)患者，篩查OSAS非常重要［37］。

2.8 吸煙 吸煙是否為心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素尚存在爭(zhēng)議。一項(xiàng)隊(duì)列研究表明，吸煙會(huì)增加心房顫動(dòng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［38］；而KNUIMAN等［39］研究表明，吸煙與心房顫動(dòng)的發(fā)生無關(guān)。ARIC研究［38］結(jié)果顯示，吸煙占心房顫動(dòng)發(fā)病因素的10%，且吸煙量與心房顫動(dòng)發(fā)病率之間可能存在劑量-反應(yīng)關(guān)系，即吸煙時(shí)間越長(zhǎng)及每天吸煙次數(shù)越多者心房顫動(dòng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越高。吸煙與心房顫動(dòng)的關(guān)系尚未完全明確，但臨床仍建議心房顫動(dòng)患者及心房顫動(dòng)高危人群戒煙。

2.9 飲酒 Framingham心臟研究結(jié)果表明，大量飲酒（＞36 g/d或＞3杯/d）可增加心房顫動(dòng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［40］。瑞典一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，攝入少量酒精與心房顫動(dòng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)［41］。此外，一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，酒精攝入量與心房顫動(dòng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)之間存在線性劑量-反應(yīng)關(guān)系，與不飲酒者相比，每日飲用少量酒精者心房顫動(dòng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加8%［42］。上述研究表明，飲酒是心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素，飲酒量越大則心房顫動(dòng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越高。

3 小結(jié)

近年來心房顫動(dòng)發(fā)病率不斷升高，其已逐漸成為21世紀(jì)新的“心血管流行病”。心房顫動(dòng)發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，危險(xiǎn)因素較多，而早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)干預(yù)其危險(xiǎn)因素可有效改善心房顫動(dòng)患者預(yù)后。近年來隨著優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在疾病預(yù)防及治療方面的作用越來越凸顯。針對(duì)心房顫動(dòng)患者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)積極開展健康教育，幫助其改變不良生活習(xí)慣及有效管理危險(xiǎn)因素，爭(zhēng)取最大限度地降低心房顫動(dòng)的危害，改善患者生活質(zhì)量。