腹瀉型腸易激綜合征脾腎陽虛證中醫(yī)研究進展

白竹君，李聚林

（1.山西中醫(yī)藥大學，山西晉中030619； 2.山西省中醫(yī)院，山西太原030012）

腹瀉型腸易激綜合征（Irritable bowel syndromediarrhea，IBS-D）是一種以腹痛、腹瀉、便后可緩為主癥，并伴排便習慣改變的、遷延反復的慢性功能性腸病?？煞譃楦篂a型、便秘型、腹瀉便秘交替型、不定型4個亞型，尤以腹瀉型多見，其發(fā)病率大約占40%～45%［1］。中醫(yī)古籍關于“大腸泄”“痛泄”“腸郁”等疾病的記載與IBS-D的臨床表現(xiàn)類似。隨著人們生活節(jié)奏的加快、社會壓力的增加、生活習慣或環(huán)境的改變，其發(fā)病率愈來愈高。本病易受情緒、環(huán)境等因素誘發(fā)，嚴重影響患者的生活質量及身心健康。脾腎陽虛證是腹瀉型腸易激綜合征的重要臨床類型之一，現(xiàn)從中醫(yī)病因病機、治法方藥等方面作一探討，為以后進一步研究該病提供依據(jù)。

1 病因病機

《素問·藏氣法時論》曰：“脾病者，虛則……饗泄……。”《景岳全書》云：“泄瀉之本，無不由于脾胃……脾弱者……易瀉?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸皾駝賱t濡泄。”《景岳全書·泄瀉》：“腎為胃關，命門火衰，而陰寒獨盛，故于五更之后……即令人洞泄不止也?！敝赋銎⒛I陽虛、濕濁內(nèi)盛是泄瀉的重要病因病機。張成明等［2］認為本病的發(fā)生雖與情志、飲食密切相關，而脾腎陽虛為本病病機之要。陽氣（脾腎）虧虛不能運化水液，濕濁內(nèi)生，因此濕邪既是主要致病因素，也是本病的病理產(chǎn)物。李梅等［3］認為本病病位在腸，與肝、脾有關。廖靜等［4］認為本病病位在脾、胃和大小腸，病久易傷腎陽，最終導致脾腎兩虛，臟腑失于溫養(yǎng)而發(fā)病，常致病情遷延難愈。

脾腎陽虛的病因病機分為以下幾點：①飲食不節(jié)、情志不暢、思慮過度、病后體虛、先天不足、感受濕邪等致脾氣虛，氣虛及陽，脾陽虧虛，不能充養(yǎng)腎陽，終致脾腎陽虛。虛寒內(nèi)生，阻滯氣機，不通則痛，故癥見腹痛。②體質虛弱，陰寒侵襲，水邪久踞等致腎陽虛衰不能溫養(yǎng)脾陽，日久則脾腎陽氣俱傷。即命門火衰，火不暖土，故見大便清稀甚至水樣便，兼見完谷不化、腹痛喜溫、腰酸肢冷等癥狀。③久病，或久泄久痢，水邪久踞，耗損脾腎之陽，或其他臟腑虧虛致腎陽虛衰不能溫養(yǎng)脾陽。腎的精氣必依賴于脾化生水谷精微的資助和充養(yǎng)，才能不斷充盈和旺盛，而脾運化正常亦須借助于腎陽的溫煦。脾胃腐熟運化依賴腎陽的溫煦，腎陽虛衰則脾胃運化無力，即脾腎乃先、后天之本，腎與脾生理上相互補充，病理上相互影響，無論脾虛還是腎虛，均可演變?yōu)槠⒛I陽虛證［2］。脾腎陽虛，命門火衰，脾土不得命門之火溫煦，致清濁不分，混雜而下，故出現(xiàn)腹痛泄瀉等癥。

2 治 療

2.1 治法

2.1.1 溫陽健脾益腎法 《醫(yī)宗必讀》曰：“腎主二便，真陽寓焉。少火生氣，火為土母……故積虛者必挾寒，脾虛者必補母。”提出了溫腎法是治療久泄的重要法則之一。即使是單獨腎陽虛證，稍佐溫陽健脾療效優(yōu)于單純溫補腎陽。故治療IBS-D脾腎陽虛證必以溫陽健脾補腎之法為治泄第一要務［4］。王寶迎等［5］認為健脾溫腎法治療脾腎陽虛型IBS-D療效明顯優(yōu)于西藥，采用脾腎雙補，以健脾為主。時樂等［6］重視健脾、補脾，將補益脾胃貫穿于本病的整個治療過程中。楊麗［7］認為治療IBS-D脾腎陽虛型宜脾腎雙補，補陽時陰中求陽，陰虛陽弱則陰陽雙補。臨床常運用四神丸、理中湯、參苓白術散、附子理中湯等方加減治療［8-9］。

2.1.2 溫陽祛邪通絡法 本病病程較長，臨床上常反復發(fā)作，纏綿難愈，且久病入絡，“久病多瘀”。病久遷延，陽氣久虛，寒濕內(nèi)生，寒性收引，凝滯氣血，濕邪閉阻氣機，二者相合，更易傷陽，久致經(jīng)絡瘀阻不通［2］。治療本證一般的溫陽固澀法收效甚微。治療頑固型IBS-D以溫陽祛邪通絡為大法，其中以溫陽為前提，祛邪包括祛濕、祛寒、祛瘀。臨證依標本的輕重緩急，或扶正為主，或祛邪為先，或標本兼顧［2］。溫陽可使氣血得通，《內(nèi)經(jīng)》曰“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之”［10］。臨床可選四神丸、陽和湯、桃紅四物湯靈活化裁，或伍全蝎、地龍等化瘀通絡之品效佳［2］。魏江磊［11］對“溫陽化瘀通絡法”與單純“溫陽法”治療IBS-D進行比較分析，結果顯示治療組在臨床癥狀療效和改善血液流變學方面效果均優(yōu)于對照組。

2.2 選方

2.2.1 附子理中湯化裁 武志娟等［12］、蘇曉蘭等［13］以溫補脾腎之附子理中湯治療收到良好療效，治療效果優(yōu)于西藥對照組。顏德馨教授常選用附子理中湯加溫脾湯治療IBS-D脾腎陽虛證，溫陽祛寒、益氣健脾，合補中益氣湯大補元氣、升發(fā)脾陽［14］。

2.2.2 以四神丸為主 劉弼等［15］以四神丸加味、陳默［16］以八神湯等治療IBS-D脾腎陽虛證，在改善腹痛、腹瀉癥狀和中醫(yī)證候方面均有較好的療效，優(yōu)于西藥，且少有不良反應。

2.2.3 附子理中湯合四神丸加減 文延玉等［17-21］以附子理中湯合四神丸加減為治療IBS-D脾腎陽虛證的主方，可有效改善臨床癥狀，改善排便情況，提高生活質量。

2.2.4 參苓白術散合四神丸 張旖晴等［22］研究表明參苓白術散合四神丸加減應用于腹瀉型腸易激綜合征脾腎陽虛證可使主要癥狀得到顯著改善。

2.2.5 自擬方 熊光軍等［23］運用自擬溫腎健脾方，賀娜等［24］以自擬健脾化濕方治療IBS-D脾腎陽虛證，均能顯著改善臨床癥狀，緩解焦慮、抑郁等不良情緒。劉婷［25］運用自擬益本固腸湯治療IBSD脾腎陽虛型，能顯著改善其主要臨床表現(xiàn)、中醫(yī)證候表現(xiàn)以及患者的生活質量。

2.3 常用中成藥

治療IBS-D脾腎陽虛證常用的中成藥有補脾益腸丸、參倍固腸膠囊、固本益腸片等［26］。傅關孺［27］在對照組藥物的基礎上加入補脾益腸丸，治療組療效顯著優(yōu)于對照組。莊文昭［28］臨床觀察發(fā)現(xiàn)參倍固腸膠囊改善大便性狀、腰膝酸軟等癥狀療效明顯優(yōu)于溫脾固腸散。張雪英等［29］研究表明固本益腸片聯(lián)合蒙脫石散較單用蒙脫石散治療IBS-D療效顯著。

2.4 外治法

中醫(yī)針刺、艾灸、推拿、穴位貼敷、小針刀以及由上述各種方法組合而來的綜合療法等外治法對改善患者臨床癥狀有一定的幫助。

2.4.1 針刺 WHO已將“泄瀉”列為針灸的優(yōu)勢病種之一。針刺治療注重選擇俞募穴和下合穴，以天樞、大腸俞、足三里、中院、上巨虛、脾俞、腎俞、命門、關元等穴位為主，以補法操作，脾虛濕盛加脾俞、章門，脘痞納呆加公孫，肝郁加肝俞、行間［30］。

2.4.2 艾灸 具體方法有瘢痕灸、點灸、鋪灸、熱敏灸、溫和灸。臨床多選取中脘、天樞、關元、氣海、足三里、三陰交、脾俞、腎俞、大腸俞、命門等穴治療 IBS-D 脾腎陽虛證［31］。

2.4.3 推拿 推拿療法取穴中脘、天樞、氣海、關元、大橫、章門、期門、腎俞、命門等，用按揉法或一指禪推法治療，胃脘部逆時針方向按摩，下腹部順時針方向按摩。吳文剛等［32］治療IBS-D用較輕的按法，再以擦法直擦背部督脈，橫擦腰部腎俞、命門及骶部八髎，以透熱為度。王金權等［33］采用推拿結合穴位注射黃芪注射液治療IBS-D脾腎陽虛證35例，在腹瀉、腹痛癥狀改善方面療效優(yōu)于西藥對照組。

2.4.4 穴位貼敷 IBS-D中醫(yī)診療專家共識意見推薦采用以神闕穴為主敷貼，虛性體質選當歸、升麻、黨參等，實性體質選大黃、黃芪、牡丹皮等［26］。陳明等［34］運用健脾溫腎臍貼治療IBS-D，總有效率達91.67%，且對腹痛、大便次數(shù)、大便性狀、腹脹等均具有較好的緩解作用。

2.4.5 小針刀 小針刀療法本身具有針刺的特點，在脊柱區(qū)帶內(nèi)對陽性反應點進行針刀治療，有調(diào)節(jié)陰陽、疏通經(jīng)絡等作用。鄧秋生［35］利用小針刀治療難治性IBS患者32例，總有效率達96.9%。

2.4.6 綜合治療 相比單用某一種外治法，王金權［34］推拿結合穴位注射治療 IBS-D；夏齊國等［36］推拿配合藥餅灸改善脾腎陽虛IBS-D患者腹痛癥狀；李湘力等［37］精灸聯(lián)合匹維溴銨治療脾腎陽虛型IBS-D；李向［38］溫腎止瀉方敷臍加TDP治療脾腎陽虛型IBS-D均取得較好療效。

3 討 論

陳婷等［39］認為隨著歷史變革，無論證型如何演變，脾腎陽虛證仍為IBS-D的主流證候之一。脾氣虛可致脾陽虛，可兼有濕熱；肝郁脾虛可發(fā)展為脾腎陽虛；也可因患者體質，IBS-D患者短病程即出現(xiàn)脾腎陽虛癥狀。臨證時應把握辨證關鍵，治療應掌握先后緩急和攻補時機。

當前不容忽視的問題有：①目前的臨床科研，證候診斷及療效判定缺乏統(tǒng)一標準，因此還需進一步研究中醫(yī)治療IBS-D的作用機制及確定規(guī)范統(tǒng)一的診療指南；②觀察療效通常采用對比治療前后癥狀積分，有一定的主觀性，難免對試驗的統(tǒng)計結果造成一定的干擾；③大多臨床科研時間較短，遠期療效觀察報道較少；④脾腎陽虛證IBS-D，其既有本型的一般表現(xiàn)，但更有其獨有特點，臨證當注意鑒別。隨著實驗與臨床對IBS-D的進一步深入研究，中醫(yī)藥防治IBS-D的理論與實踐將會達到一個新的水平。