6例剖宮產(chǎn)子宮切口嚴(yán)重撕裂傷原因分析及預(yù)防策略

戚 麗，齊智慧，董兆華

剖宮產(chǎn)是處理高危妊娠、解決異常分娩，特別是處理梗阻性難產(chǎn)的最終及最有效的手段［1］。一項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)回顧研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)是全球生育年齡婦女可能面臨的一種普通手術(shù)。近幾年，隨著麻醉方法的改進(jìn)及手術(shù)操作技術(shù)的提高，剖宮產(chǎn)手術(shù)雖然在一定程度上大幅度降低了孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的死亡率，但其本身也存在諸多并發(fā)癥，子宮切口裂傷是常見并發(fā)癥之一［2］，而子宮切口嚴(yán)重裂傷并發(fā)癥后果嚴(yán)重，對母體危害較大，處理較為困難。筆者對2013年1月—2018年1月3066例剖宮產(chǎn)術(shù)的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)6例剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)生子宮嚴(yán)重撕裂傷的原因，探討相應(yīng)的臨床處理措施，以期減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，保障母嬰安全和健康。

1 資料與方法

1.1 一般資料筆者所在科室2013年1月—2018年1月共行恥骨聯(lián)合上橫切口，子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)3066例，發(fā)生子宮切口撕裂傷57例，發(fā)生率為1.86%，其中嚴(yán)重撕裂傷6例，發(fā)生率為1.95‰，占子宮切口裂傷的10.52%。孕婦年齡23～33歲，平均28.5歲。孕次1～3次，平均1.83次；產(chǎn)次0～2次，平均1.2次。初產(chǎn)婦5例，經(jīng)產(chǎn)婦1例，均為頭位臨產(chǎn)。剖宮產(chǎn)指證：第二產(chǎn)程胎頭下降阻滯3例，其中1例伴有胎兒宮內(nèi)窘迫；第一產(chǎn)程末期胎頭下降阻滯1例；臨產(chǎn)后胎兒窘迫2例。新生兒體重4500～5000 g 2例，3500～3990 g 2例，3000～3499 g 2例。

1.2 方法剖宮產(chǎn)病例均采用持續(xù)腰硬聯(lián)合麻醉，腹壁恥骨聯(lián)合上橫切口，腹膜內(nèi)子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)。腹壁切口在切開皮膚，撕開皮下、腹直肌前鞘后，將前鞘下上下部位筋膜銳性分離，使腹壁切口有足夠的操作空間，切口長度以胎兒體重評估大小為依據(jù)，在10～13 cm。入腹后首先探查子宮位置及下段形成情況，取膀胱腹膜反折上1 cm橫行切開子宮肌層2～3 cm進(jìn)入宮腔，刺破羊膜，吸凈羊水，鈍性撕開子宮切口10～12 cm或夠大，娩出胎頭、胎兒。

1.3 嚴(yán)重撕裂傷標(biāo)準(zhǔn)子宮切口單向撕裂長度達(dá)到或超過5 cm；或者下段及宮頸完全撕裂、陰道撕裂伴術(shù)中及術(shù)后2 h內(nèi)出血量均達(dá)到或超過500 ml［3］。

2 結(jié)果

2.1 子宮切口嚴(yán)重裂傷類型子宮切口左側(cè)角撕裂至宮頸外口3例，其中1例同時(shí)伴有左側(cè)闊韌帶裂傷出血；雙側(cè)宮角向下全層裂傷5 cm 1例；子宮前壁中間肌層向下撕裂5 cm達(dá)宮頸外口上1例；左側(cè)角向下撕裂達(dá)宮頸外口上部1例。6例患者術(shù)中出血量均≥1000 ml。出血量2000 ml者1例，平均出血量為1383 ml。出現(xiàn)左側(cè)闊韌帶裂傷1例。

2.2 術(shù)中處理及術(shù)后恢復(fù)情況5例嚴(yán)重撕裂傷患者術(shù)中縫合困難，其中，3例撕裂至宮頸外口者及1例達(dá)宮頸外口上者，先予以愛麗斯鉗自可分辨的子宮切口位置處鉗夾，順序分辨找到整個(gè)糟爛回縮子宮切口，恢復(fù)子宮切口解剖關(guān)系后，向下撕裂切口隨之恢復(fù)解剖關(guān)系，首先將子宮切口撕裂對側(cè)大部分全層縫合恢復(fù)子宮腔解剖，宮頸因?yàn)閴浩葧r(shí)間較長軟而高度水腫，解剖關(guān)系無法分辨者改膀胱截石位由助手自陰道內(nèi)自宮頸管內(nèi)向下找到宮頸外口斷端用卵圓鉗提起，以可吸收線自下向上全層間斷縫合撕裂口。闊韌帶撕裂出血者給予壓迫后找到出血部位8字縫合止血后恢復(fù)解剖縫合。子宮前壁全層撕裂者將膀胱下推后，充分暴露撕裂口最下端，給予自下而上全層縫合至子宮切口處，使切口恢復(fù)正常解剖關(guān)系后全層縫合子宮橫切口兩層?？p合膀胱反折腹膜恢復(fù)膀胱與子宮下段解剖，縫線均采用2/0可吸收強(qiáng)生縫合線。

術(shù)中急查血常規(guī)、凝血、D-二聚體，血?dú)狻⒀?，并根?jù)失血量及凝血結(jié)果輸注濃縮紅細(xì)胞及血漿和冷沉淀。術(shù)后常規(guī)使用三代頭孢類如頭孢曲松鈉預(yù)防感染，縮宮素20 U/d肌肉注射促進(jìn)子宮收縮。觀察并記錄每日陰道出血量、顏色、異味等；記錄宮底高度及壓痛；觀察尿量及顏色；觀察記錄體溫、隔日復(fù)查血常規(guī)及感染標(biāo)志物。

6例子宮嚴(yán)重撕裂傷患者術(shù)后均未出現(xiàn)發(fā)熱，子宮按時(shí)復(fù)舊，惡露正常，術(shù)后7～10 d出院。所有患者出院前超聲檢查未發(fā)現(xiàn)切口及撕裂口異常，腹壁切口無感染。全部患者出院隨訪惡露未超過30 d，42 d復(fù)查愈合良好，血色素恢復(fù)正常。

3 討論

在子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)式中，切口撕裂是較常見的并發(fā)癥，但是嚴(yán)重撕裂傷臨床發(fā)生率不高。筆者所在醫(yī)院5年間剖宮產(chǎn)3066例，嚴(yán)重撕裂傷6例，占剖宮產(chǎn)率1.95‰，較文獻(xiàn)報(bào)道略低［4］。分析此6例嚴(yán)重撕裂傷的原因主要有以下幾個(gè)方面：（1）娩出時(shí)胎方位。該組6例孕婦中，胎兒均為枕橫位及枕后位轉(zhuǎn)枕橫位娩出，1例枕前位也在娩出胎頭時(shí)轉(zhuǎn)為枕橫位，枕橫位娩出時(shí)胎頭徑線較大，容易形成子宮下段撕裂。（2）胎先露位置高低。先露越低切口撕裂可能性就越大。該組嚴(yán)重撕裂傷4例發(fā)生于宮口開大8 cm以上，其中3例宮口開全達(dá)1～2 h才做手術(shù)決定，此時(shí)胎兒頭部已經(jīng)定于盆腔，產(chǎn)婦經(jīng)歷了較長時(shí)間的試產(chǎn)，子宮下段菲薄，缺血，水腫，且因?yàn)楫a(chǎn)程較長，往往伴有更多的陰道檢查，宮頸及下段易于水腫，加之妊娠后期低蛋白血癥等，組織受壓后質(zhì)地軟脆，此時(shí)娩取胎頭時(shí)用力稍加粗暴就極易出現(xiàn)嚴(yán)重撕裂，甚至復(fù)雜撕裂［5］。 （3）子宮切口位置。妊娠后期子宮一般右旋，如果術(shù)者急于操作，未根據(jù)旋轉(zhuǎn)程度選擇恰當(dāng)?shù)淖訉m切口，則極易撕裂左側(cè)子宮切口［6］。（4）子宮橫切口撕開方向。應(yīng)當(dāng)以左手指在切口左側(cè)，右手指在切口右側(cè)，兩手示指于切口中間向兩側(cè)并向上弧形撕開子宮切口，如果方向相反，則易于出現(xiàn)子宮切口撕裂。（5）術(shù)者經(jīng)驗(yàn)。6例嚴(yán)重撕裂傷中，術(shù)者集中在兩位術(shù)者中，發(fā)生撕裂到宮頸外口的產(chǎn)婦2例均為臨產(chǎn)，子宮下段形成好，胎頭入盆，并無深定于盆腔，手取胎頭順利，胎方位LOT、LOA。因此，分析術(shù)者鈍性撕開子宮橫切口著力方向向下，且與切口大小有很大關(guān)系。另4例撕裂者有2例巨大兒，術(shù)者操作時(shí)均未將胎方位由枕橫位轉(zhuǎn)枕前位、加上進(jìn)入第二產(chǎn)程、下段受壓時(shí)間較長也有一定關(guān)系。因此術(shù)者手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)對子宮切口裂傷的發(fā)生也有影響［7，8］。

預(yù)防方法：（1）臨產(chǎn)后應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，結(jié)合產(chǎn)程圖進(jìn)行分析，對超聲評估胎兒過大、胎先露偏高產(chǎn)婦，產(chǎn)前及產(chǎn)程中應(yīng)隨時(shí)與產(chǎn)婦及家屬溝通，避免試產(chǎn)時(shí)間過長，即可防止剖宮產(chǎn)指征掌握不當(dāng)，又可提高手術(shù)安全性［9］。 （2）切口位置及大小要恰當(dāng)?，F(xiàn)在多采用膀胱上1 cm處做子宮切口，對于第二產(chǎn)程較長者，為避免出頭困難而形成撕裂傷，可打開膀胱腹膜反折下推膀胱后，在其反折腹膜下1 cm左右行橫行切口。為避免子宮切口撕開時(shí)困難，對評估胎兒過大時(shí)也可以采用在子宮切口中部切開約2 cm，術(shù)者將兩手指插入切口內(nèi)，適當(dāng)用力將切口撕開4～5 cm，然后將左手指伸入宮壁內(nèi)做引導(dǎo)，右手持剪在圓韌帶內(nèi)側(cè)向上延長切口兩側(cè)角的鈍性加銳性切開法，使其長度達(dá)到10～12 cm且弧形向上的切口［10］。（3）慢取胎頭。取胎頭時(shí)動(dòng)作急和粗暴是切口發(fā)生嚴(yán)重撕裂傷原因之一［11，12］，因此取胎頭時(shí)一定要慢和穩(wěn)，胎頭位于切口下時(shí)，術(shù)者與助手相互配合，手取胎頭與壓宮底動(dòng)作要輕柔，借助杠桿的作用緩慢娩出。在胎頭位置較低時(shí)，筆者經(jīng)驗(yàn)可以先用右手示中兩指在胎頭側(cè)方向上一點(diǎn)點(diǎn)用力，將胎頭位置提高，至胎頭下有空隙進(jìn)入手四指后按正常娩出法將胎頭抬高到切口下旋轉(zhuǎn)胎頭至枕前位娩出。筆者經(jīng)驗(yàn)如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎頭已經(jīng)深定盆腔，可以采用助手自陰道內(nèi)上推胎頭，術(shù)者右手于胎肩部上推，左手入下段宮頸部將胎頭搬至子宮切口娩出。

回顧分析筆者所在醫(yī)院30余年來剖宮產(chǎn)嚴(yán)重裂傷發(fā)生率，從80年代的15‰、2000年10‰、2010年5‰，到近5年的2‰，盡管發(fā)生率呈下降趨勢，但考慮其主要與目前嚴(yán)峻的醫(yī)療環(huán)境下醫(yī)師為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、未充分試產(chǎn)、社會性無指征剖宮產(chǎn)率增高等密切相關(guān)［13］。筆者認(rèn)為，熟練掌握剖宮產(chǎn)的解剖結(jié)構(gòu)及操作技巧，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程及時(shí)與產(chǎn)婦及家屬溝通把握手術(shù)時(shí)機(jī)，以及對子宮切口位置及大小的選擇，對降低剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)子宮切口嚴(yán)重撕裂傷具有重要意義。