負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療慢性骨髓炎療效觀察

(山西省一○九醫(yī)院，山西 太原 030006)

慢性骨髓炎是骨科常見(jiàn)病，病情復(fù)雜，病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，手術(shù)失敗率高，感染復(fù)發(fā)率高，是骨科醫(yī)師面臨的難題之一。慢性骨髓炎大多是由于急性骨髓炎治療不徹底引起的，或系開(kāi)放性骨折感染所致或因開(kāi)放性骨折放置內(nèi)固定不當(dāng)引起，導(dǎo)致引流不徹底，在骨內(nèi)遺留膿腫或死骨。在發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為慢性骨髓炎。傳統(tǒng)的治療辦法有藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療有全身用藥和局部用藥。手術(shù)治療有病灶清除術(shù)、帶蒂肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)、骨移植術(shù)、病骨切除術(shù)、截肢、閉式灌洗法、介入療法、高壓氧治療等方法。德國(guó)Fleischman博士于1992年利用負(fù)壓封閉吸引(Vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)治療四肢軟組織創(chuàng)面，開(kāi)創(chuàng)了VSD治療的先例，裘華德等于1994年將該技術(shù)率先引入國(guó)內(nèi)。負(fù)壓封閉引流技術(shù)自誕生以來(lái),其研究和應(yīng)用領(lǐng)域得到快速發(fā)展,它作為一種新的創(chuàng)面修復(fù)前沿技術(shù)方法,通過(guò)維持恒定而持續(xù)的負(fù)壓減輕組織水腫,改善創(chuàng)基內(nèi)微循環(huán)、促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合。近20年來(lái)，大量臨床應(yīng)用顯示，VSD負(fù)壓封閉引流技術(shù)用于治療四肢軟組織缺損、慢性骨髓炎、大面積褥瘡等具有良好的療效，為各種頑固性感染的控制提供了一種新的選擇[1-3]。本研究采用VSD負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療慢性骨髓炎，取得了滿意療效?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2016年3月～2018年5月山西省一○九醫(yī)院 收治的慢性骨髓炎病患者27例，其中男22例，女5例；年齡26～65歲，平均36.8歲。

病因：外傷術(shù)后感染致骨髓炎21例，其中踝關(guān)節(jié)術(shù)后骨髓炎3例，跟骨骨折術(shù)后感染5例，脛骨骨折術(shù)后骨髓炎11例，尺骨骨折術(shù)后骨髓炎2例；雙坐骨結(jié)節(jié)褥瘡致坐骨結(jié)節(jié)骨髓炎3例，股骨大粗隆部褥瘡致股骨大粗隆骨折感染3例。癥狀表現(xiàn)為局部軟組織紅腫、壓痛，流膿，部分病例可見(jiàn)內(nèi)固定外露伴膿性分泌物，或有長(zhǎng)期不愈竇道伴惡臭膿性分泌物。X線檢查顯示骨質(zhì)硬化，密度明顯增高，有死骨、死腔或者包殼形成。全部病例均行傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，其中金黃色葡萄球菌12例，大腸埃希菌5例，鏈球菌4例，無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)6例。病程最長(zhǎng)達(dá)10余年，最短13月，平均27個(gè)月。

1.2 治療方法

所有病例術(shù)前均行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，選用足量敏感抗生素抗感染治療。后擇期在腰硬聯(lián)合麻醉或者全身麻醉下行病灶清除術(shù)，徹底清除感染及壞死組織為關(guān)鍵，術(shù)中依據(jù)病變部位、范圍及程度，徹底清除瘢痕竇道及壞死組織，如有異物以及內(nèi)固定物的一并取出，刮除死骨及髓腔內(nèi)膿液，清除炎性肉芽組織，術(shù)中炎性組織行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)。對(duì)于慢性骨髓炎導(dǎo)致髓腔閉塞患者均行髓腔再通，同時(shí)骨表面鉆孔，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。徹底清除病灶后，對(duì)于有骨缺損患者，視缺損大小取自體骨移植。如需局部穩(wěn)定性不足需要固定者，采用外固定架固定。之后使用雙氧水沖洗傷口2次，碘伏侵襲傷口10 min，大量生理鹽水沖洗。將VSD泡沫依據(jù)死腔及缺損大小修剪后填塞于死腔內(nèi)，表面以生物半透膜貼附，將負(fù)壓引流管連接中央負(fù)壓吸引行持續(xù)負(fù)壓引流，VSD敷料明顯癟陷，貼膜下無(wú)積液積氣表明負(fù)壓引流有效。如手術(shù)完創(chuàng)面滲血較多，則采用創(chuàng)面油沙條、紗布填塞，術(shù)后2-3天后，創(chuàng)面出血較少時(shí)用VSD負(fù)壓封閉引流。間斷生理鹽水沖洗，每日觀察引流液的量、顏色及性狀，每5～7 d更換VSD材料，視傷口肉芽生長(zhǎng)情況決定繼續(xù)負(fù)壓引流或二期手術(shù)，局部肉芽新鮮且生長(zhǎng)良好，局部無(wú)紅腫時(shí)行植皮、皮瓣修復(fù)手術(shù)，如無(wú)條件行轉(zhuǎn)移皮瓣，繼續(xù)VSD負(fù)壓封閉引流，間斷生理鹽水沖洗，直至創(chuàng)面愈合。如治療期間出現(xiàn)VSD負(fù)壓封閉引流包鼓包、薄膜下積液、溢出等，立即更換VSD負(fù)壓引流材料。

術(shù)后依據(jù)術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用敏感抗生素抗感染治療，未培養(yǎng)出細(xì)菌患者采用二代頭孢類抗生素治療。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：患者體溫正常，全身情況良好，局部無(wú)紅、腫、熱、痛等炎癥反應(yīng)，竇道徹底閉合；X線檢查顯示未見(jiàn)新生死骨、死腔或包殼合成，無(wú)膿性分泌物；骨愈合良好。治療1年后仍保持上述情況。復(fù)發(fā)：其中1項(xiàng)未達(dá)治愈標(biāo)準(zhǔn)即視為復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

本組27例患者行VSD治療未發(fā)生引流管阻塞或脫落，平均住院時(shí)間(23.6±3.7)d，全部患者經(jīng)治療后外露骨質(zhì)及肌腱周?chē)庋拷M織生長(zhǎng)良好，創(chuàng)緣周邊無(wú)明顯紅腫及炎性滲出，其中16例患者經(jīng)VSD負(fù)壓引流后I期創(chuàng)面愈合或直接進(jìn)行縫閉，5例患者創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)良好行植皮手術(shù)，6例患者行皮瓣移位修復(fù)手術(shù)。全部患者均進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間9～28個(gè)月，平均隨訪時(shí)長(zhǎng)15.6個(gè)月，全部患者均達(dá)治愈標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)骨折，27例患者均達(dá)治愈標(biāo)準(zhǔn)。

3 討論

慢性骨髓炎多因感染期治療不徹底，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。自肢體軟組織創(chuàng)面修復(fù)治療應(yīng)用VSD負(fù)壓封閉引流技術(shù)以來(lái)，應(yīng)用迅速，廣泛應(yīng)用于慢性骨髓炎的治療。應(yīng)用VSD負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療慢性骨髓炎有幾下優(yōu)點(diǎn)：a)該引流裝置采用醫(yī)用泡沫材料，引流通暢，充分保持創(chuàng)面清潔；b)該引流裝置采用持續(xù)負(fù)壓封閉引流，創(chuàng)面深處、炎性分泌物、壞死組織等可以及時(shí)引流，降低創(chuàng)面細(xì)菌濃度，防止感染擴(kuò)散及減少毒素吸收，為肉芽組織生長(zhǎng)創(chuàng)造良好條件；c)持續(xù)負(fù)壓吸引，同時(shí)可以加速緩解組織水腫，改善組織血液循環(huán)，促進(jìn)、刺激肉芽生長(zhǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；d)減少換藥次數(shù)，減輕患者痛苦，減少醫(yī)務(wù)人員工作量[4，5]：e)創(chuàng)面治愈率高，減少致殘率，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

VSD負(fù)壓封閉引流技術(shù)是治療慢性骨髓炎一個(gè)環(huán)節(jié)，治療過(guò)程中應(yīng)注意：a)對(duì)于慢性骨髓炎，要進(jìn)行徹底的清創(chuàng)，病灶徹底清除，引流不能替代清創(chuàng)，徹底清創(chuàng)是治療慢性骨髓炎的關(guān)鍵，同時(shí)保證創(chuàng)面給予良好的軟組織覆蓋，骨缺損的合理修復(fù)；b)應(yīng)掌握VSD材料放置技巧，使得VSD材料可以與創(chuàng)面充分接觸，使得創(chuàng)面得到充分、均勻的負(fù)壓引流，保持負(fù)壓的恒定與創(chuàng)面密封；c)合理使用抗生素治療，重視全身治療及營(yíng)養(yǎng)，放置負(fù)氮平衡。

本研究應(yīng)用VSD負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療慢性骨髓炎，創(chuàng)面使用生理鹽水沖洗時(shí)，多采用持續(xù)負(fù)壓，間斷沖洗。防止出現(xiàn)壞死組織及炎性分泌物堵塞引流管、薄膜下積液、漏氣、溢出等。為避免引流管堵塞早期沖洗次數(shù)較多，5～8次/d，10～20 mL/次，后期分泌物減少，沖洗次數(shù)減少，1～2次/d，5～10 mL/次，即可。在我院治療的27例慢性骨髓炎病患者中，外傷術(shù)后感染致骨髓炎21例，其中踝關(guān)節(jié)術(shù)后骨髓炎3例，跟骨骨折術(shù)后感染5例，開(kāi)放性脛骨骨折術(shù)后骨髓炎11例，尺骨骨折術(shù)后骨髓炎2例；雙坐骨結(jié)節(jié)褥瘡致坐骨結(jié)節(jié)骨髓炎3例，股骨大粗隆部褥瘡致股骨大粗隆骨折感染3例，肢體單純性骨髓炎且病程較短的患者，行病灶清除后采用VSD負(fù)壓封閉引流技術(shù)，多數(shù)創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)良好，16例患者經(jīng)VSD負(fù)壓引流后I期創(chuàng)面愈合或直接進(jìn)行縫閉，5例患者創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)良好行植皮手術(shù)。但是6例雙坐骨結(jié)節(jié)褥瘡、股骨大粗隆部褥瘡致坐骨結(jié)節(jié)、股骨大粗隆部骨髓炎治療療程較長(zhǎng)，尤其是坐骨結(jié)節(jié)骨髓炎，因患者感染多年，最長(zhǎng)達(dá)10余年，坐骨結(jié)節(jié)褥瘡空腔內(nèi)死骨較多，清理困難需要多次間斷清創(chuàng)，更換VSD負(fù)壓封閉引流裝置時(shí)，最終治愈。

綜上所述,慢性骨髓炎在手術(shù)徹底清創(chuàng)后使用負(fù)壓封閉引流治療可使創(chuàng)面在封閉狀態(tài)下得到充分引流,且有效控制創(chuàng)面的感染,減輕局部水腫,利于肉芽生長(zhǎng)及創(chuàng)面的修復(fù),極大縮短病程,緩解患者痛苦,可以有效提慢性骨髓炎的療效，是治療慢性骨髓炎的一種安全有效的方法。