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    苦參湯加減坐浴治療肛周濕疹的Meta分析?

    2019-02-12 02:40:44賈小強曹威巍赫蘭曄崔春輝
    關(guān)鍵詞:糖皮質(zhì)激素類苦參

    蘇 亮,賈小強,曹威巍,赫蘭曄,崔春輝

    (中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院,北京 100091)

    肛周濕疹是局限于肛門周圍皮膚的非傳染性皮膚病,臨床表現(xiàn)為肛門局部瘙癢、潮濕等不適,癥狀易反復(fù)發(fā)作,肛門局部可有丘疹、結(jié)癡、脫屑等不同程度的皮損表現(xiàn)。目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚未完全闡明肛周濕疹的病因及發(fā)病機制,糖皮質(zhì)激素制劑仍是肛周濕疹局部藥物治療的主要措施[1]。中醫(yī)學(xué)對肛周濕疹的研究歷史悠久,稱之為“肛門濕瘍”“風(fēng)濕癢”“浸淫瘡”“繡球風(fēng)”等[2]。中藥熏洗坐浴是中醫(yī)外治法中一種重要的治療方法,在中醫(yī)學(xué)經(jīng)典文獻《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“其有邪者,漬形以為汗”的記載,漬形即為熱湯洗浴??鄥从谇濉じ弑x著作《瘍科心得集》,是治療各種疥癩風(fēng)癬的經(jīng)典方劑[3]??鄥訙p坐浴是中醫(yī)學(xué)治療肛周濕疹的常用方法[4]。因此本文采用系統(tǒng)評價方法,對比苦參湯加減坐浴與糖皮質(zhì)激素制劑外用治療肛周濕疹的療效,旨在為苦參湯加減坐浴肛周濕疹的臨床應(yīng)用提供客觀真實的依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 檢索策略

    利用PubMed、Embase、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫進行文獻檢索,中文檢索詞包括苦參湯、苦參湯加減、肛周濕疹、肛門濕疹,英文檢索詞包括Perianal Eczema、Kushen decoction,檢索時間從建庫至2018年11月。

    1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

    根據(jù)PICOS (Participants:研究對象;Intervention:干預(yù)措施;Control:對照;Outcome:結(jié)局指標(biāo);Study design:研究類型) 原則。納入標(biāo)準(zhǔn):診斷為肛周濕疹的患者;觀察組治療方法為苦參湯加減坐浴,對照組治療方法為糖皮質(zhì)激素制劑外用;結(jié)局指標(biāo)有明確的療效評定標(biāo)準(zhǔn),療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》,分為痊愈、顯效、有效、無效4個標(biāo)準(zhǔn),總有效率=痊愈+顯效+有效。

    研究類型為臨床隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT),僅限中英文獻。

    表1 納入文獻的基本特征比較

    注:1.總有效率;2.痊愈率;3.復(fù)發(fā)率

    表2 納入研究方法學(xué)質(zhì)量評價比較

    1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

    有摘要而無全文的文獻;中英文重復(fù)發(fā)表的文獻。

    1.4 數(shù)據(jù)提取與方法學(xué)質(zhì)量評價

    由2名研究者通過Excel表格獨立提取數(shù)據(jù)資料,并進行交叉核對。若有分歧時,則通過討論或者咨詢第三方協(xié)助判斷。提取資料包括基本信息,如作者信息、文獻發(fā)表時間、納入樣本量、研究對象基本資料;觀察組和對照組干預(yù)措施的具體細(xì)節(jié);結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)。采用Cochrane Handbook 5. 0. 1 RCT偏倚風(fēng)險評估工具評價納入研究的偏倚風(fēng)險[5]。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

    采用RevMan 5.3統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料采用相對危險度(relative risk,RR)為療效分析統(tǒng)計指標(biāo)。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用Q檢驗,若P<0.1則納入研究結(jié)果間有異質(zhì)性,同時結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。若I2≤50%,數(shù)據(jù)間無明顯異質(zhì)性則采用固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)。若I2>50%數(shù)據(jù)間存在明顯異質(zhì)性,則采用隨機效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)。

    2 結(jié)果

    2.1 文獻檢索結(jié)果

    圖1顯示,共檢出相關(guān)文獻350篇,中文數(shù)據(jù)庫350篇,英文數(shù)據(jù)庫0篇。剔除重復(fù)文獻147篇,閱讀題目和摘要初篩排除168篇,剩余35篇可能納入研究,下載全文復(fù)篩剔除26篇,最終納入文獻9篇[6-14]共970例患者。

    圖1 文獻篩選流程圖

    2.2 納入研究的基本特征

    表1顯示,最終納入文獻9篇[6-14],文獻均為中文文獻,所有病例均來自中國。共納入970例樣本量,其中試驗組518例,對照組452例。試驗組均使用苦參湯加減坐浴,對照組均使用糖皮質(zhì)激素類藥物,療程2周~1個月。

    2.2 納入研究的質(zhì)量評價

    隨機序列生成及分配隱藏方法:納入的9篇文獻均提及“隨機”,但只有2篇文獻[10-11]描述具體的隨機方法。盲法及分配隱藏:納入研究均未交代是否使用盲法及分配隱藏。結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性:納入研究均未提及脫落人數(shù)和理由。選擇性報告偏倚及其他偏移來源:所有文獻均無選擇性報告偏倚及其他偏倚來源。

    2.3 Meta分析結(jié)果

    2.3.1 總有效率 圖2顯示,共有9個研究納入分析,總970例樣本量,研究間存在同質(zhì)性(I2=0%,P=0.46),采用固定效應(yīng)模型進行合并分析,結(jié)果顯示苦參湯加減坐浴治療肛周濕疹的總有效率優(yōu)于糖皮質(zhì)激素類藥物,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.13,95% CI (1.08,1.17),P<0.00001]。

    圖2 苦參湯加減與糖皮質(zhì)激素類藥物治療肛周濕疹總有效率比較森林圖

    2.3.2 痊愈率 圖3顯示,共有9個研究納入分析,總970例樣本量,研究間存在同質(zhì)性(I2=0%,P=0.51),采用固定效應(yīng)模型進行合并分析,結(jié)果顯示苦參湯加減坐浴治療肛周濕疹的痊愈率優(yōu)于糖皮質(zhì)激素類藥物,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.63,95% CI (1.38,1.92),P<0.00001]。

    圖3 苦參湯加減與糖皮質(zhì)激素類藥物治療肛周濕疹痊愈率比較森林圖

    2.3.3 復(fù)發(fā)率 圖4顯示,共有2個研究納入分析,總98例樣本量,研究間存在同質(zhì)性(I2=0%,P=0.33)。采用固定效應(yīng)模型進行合并分析,結(jié)果顯示苦參湯加減坐浴治療肛周濕疹的復(fù)發(fā)率低于糖皮質(zhì)激素類藥物,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.28,95% CI (0.12,0.64),P=0.002]。

    圖4 苦參湯加減與糖皮質(zhì)激素類藥物治療肛周濕疹復(fù)發(fā)率比較森林圖

    2.3.4 敏感性分析和發(fā)表偏移 圖5、6顯示,采用逐一排除不同研究的方法進行敏感性分析,經(jīng)Meta分析的結(jié)論未發(fā)生變化,提示本Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性較好。采用漏斗圖的方式評估發(fā)表偏倚,漏斗圖顯示圖形基本對稱,提示本Meta分析存在明顯發(fā)表偏倚的可能性較小。

    圖5 (左1) 苦參湯加減與糖皮質(zhì)激素類藥物治療肛周濕疹總有效率漏斗圖

    圖6(左2) 苦參湯加減與糖皮質(zhì)激素類藥物治療肛周濕疹痊愈率漏斗圖

    3 討論

    經(jīng)Meta分析結(jié)果表明,與糖皮質(zhì)激素類藥物比較,苦參湯加減坐浴治療肛周濕疹總有效率及痊愈率更高,且復(fù)發(fā)率更低。結(jié)果提示,苦參湯加減坐浴治療肛周濕疹的臨床療效優(yōu)于糖皮質(zhì)激素類藥物。

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍觀點認(rèn)為,本病是一種變態(tài)反應(yīng)性皮膚病,常由局部病變、變態(tài)反應(yīng)或神經(jīng)功能障礙等因素相互影響而發(fā)病[15]。糖皮質(zhì)激素制劑可有效抑制表皮增生,同時還具有抗炎、抗過敏的作用,是目前治療濕疹效果顯著的藥物之一,因此廣泛用于肛周濕疹的治療[16]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病與風(fēng)、濕、熱關(guān)系密切,如《外科正宗》所云:“血風(fēng)瘡,乃風(fēng)熱、濕熱、血熱三者交感而生。[17]”坐浴療法是中醫(yī)學(xué)的特色療法,具有作用直接、安全性較高等特點,因此在治療肛腸疾病方面得到廣泛運用[16]。合理運用清熱燥濕、祛風(fēng)止癢的方藥坐浴治療肛周濕疹是中醫(yī)學(xué)治療本病的重要措施[18]。苦參湯源自清代名醫(yī)高秉鈞的外科著作《瘍科心得集》,由苦參、黃柏、白芷、蛇床子、地膚子、金銀花、野菊花、石菖蒲組成,具有清熱燥濕、祛風(fēng)止癢的功效,是目前治療濕疹類疾病的經(jīng)典方劑。現(xiàn)代藥理學(xué)實驗證明[19],苦參煎劑具有免疫抑制變態(tài)反應(yīng)、提高細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷、阻止肥大細(xì)胞脫顆粒釋放組胺的作用。同時還對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等均有抑制作用,此外苦參煎劑還具有鎮(zhèn)靜、止癢的作用。本研究為苦參湯加減坐浴治療肛周濕疹的臨床療效優(yōu)勢提供了理論依據(jù),豐富了肛周濕疹的臨床治療方案,有助于改善肛周濕疹患者的痛苦。

    本研究尚存在一定的局限性。首先,本研究雖然納入研究均為RCT研究,但研究方法學(xué)質(zhì)量不高,部分研究未詳細(xì)闡明隨機化具體方法,加之苦參湯和糖皮質(zhì)激素類藥物劑型的差異導(dǎo)致無法實現(xiàn)盲法,故有可能對本研究的結(jié)論造成影響。其次,本研究納入研究均為已發(fā)表的研究,受檢索資源限制,部分灰色文獻尚無法獲取,因此無法排除潛在的發(fā)表偏倚。最后,受納入研究限制,本研究未探討苦參湯不同坐浴時間條件下的治療效果,影響對苦參湯加減坐浴治療肛周濕疹療效的更一步評價。因此,本Meta分析結(jié)論有待今后多中心、大樣本、高質(zhì)量的隨機對照臨床試驗提供更加可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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