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    腎結(jié)石手術(shù)前后證候要素演變與復(fù)發(fā)的關(guān)系研究?

    2019-02-12 02:40:44張軍會徐艷琴尹德胤
    關(guān)鍵詞:證素腎氣氣滯

    張軍會,徐艷琴,尹德胤

    (1.南陽醫(yī)學(xué)高等??茖W(xué)校,河南 南陽 473061; 2. 南陽醫(yī)學(xué)高等??茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院,河南 南陽 473015; 3. 南陽市中醫(yī)院,河南 南陽 473024)

    腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見病,國外的流行病學(xué)調(diào)查顯示發(fā)病率高達(dá)5%~15%,且有50%患者復(fù)發(fā)[1]。最近的調(diào)查顯示,我國成人尿石癥患病率為6.50%,男性多于女性,農(nóng)村發(fā)病率高于城市,南方高于北方[2]。結(jié)石形成的危險因素多且復(fù)雜,但隨著社會發(fā)展而變化,目前仍未明了,可能是多種因素綜合作用的結(jié)果。腎結(jié)石以腰酸脹痛或活動時的隱痛、鈍痛為主要表現(xiàn),給患者帶來巨大痛苦,手術(shù)如經(jīng)皮腎鏡取石技術(shù)(PCNL)、輸尿管鏡碎石術(shù)(URL)及URL體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)是臨床最主要的治療方式,但術(shù)后較高的復(fù)發(fā)率仍然困擾臨床[3]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在預(yù)防腎結(jié)石產(chǎn)生和復(fù)發(fā)方面主要從解決外部因素(外因)入手,忽視了機(jī)體內(nèi)在因素(內(nèi)因)在腎結(jié)石產(chǎn)生和復(fù)發(fā)方面的決定作用。中醫(yī)采用“祛邪不傷正,扶正不留邪,祛石在先、扶正善后、標(biāo)本兼顧”的原則治療腎結(jié)石,在促進(jìn)排石、控制感染、改善癥狀、保護(hù)腎功能、預(yù)防復(fù)發(fā)方面均起到積極作用,得到臨床的廣泛認(rèn)可[4]。中醫(yī)重視機(jī)體內(nèi)在因素在腎結(jié)石產(chǎn)生和復(fù)發(fā)方面的決定作用,在實驗研究和臨床都證實中醫(yī)藥的確切效果,但仍然缺乏預(yù)防腎結(jié)石產(chǎn)生和復(fù)發(fā)較為系統(tǒng)的中醫(yī)理論研究。本研究筆者調(diào)查了腎結(jié)石術(shù)前、術(shù)后的證候要素,并對患者的復(fù)發(fā)情況進(jìn)行了隨訪,分析了證候要素與復(fù)發(fā)的關(guān)系,將為中醫(yī)藥預(yù)防腎結(jié)石產(chǎn)生和復(fù)發(fā)提供一定的理論支撐。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料

    病例來源于2013年3月至2014年12月南陽醫(yī)學(xué)高等??茖W(xué)校第一、第二和第三附屬醫(yī)院共計262例符合要求的患者,其中男143例,女119例;年齡:<30歲51例,30~60歲168例,>60歲43例,平均年齡(42.85±10.63)歲;其中腎盞87例,腎盂69例,腎盂與輸尿管連接部106例;手術(shù)方式中PCNL54例,URL68例,ESWL96例,其他44例;結(jié)石成分為草酸鈣85例,尿酸鈣51例,磷酸鹽63例,磷酸磷灰石47例,其他16例;體質(zhì)指數(shù)(BMI)<18.5(kg/m2)37例,18.5~24.5(kg/m2)127例,>24.5(kg/m2)98例。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

    可有疼痛、血尿、腎區(qū)叩擊痛及壓痛等臨床表現(xiàn),經(jīng)泌尿系X線平片(KUB)、靜脈尿路造影(IVU)、逆行尿路造影、B超檢查等檢查進(jìn)行確診。

    1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

    均經(jīng)輔助檢查確診為腎結(jié)石,并明確部位在腎盞、腎盂或腎盂與輸尿管連接部者;患者采用PCNL、URL、ESWL等手術(shù)方式治療;年齡18~70歲,男女不限;術(shù)前術(shù)后均有完整的中醫(yī)病史資料;術(shù)后經(jīng)KUB、IVU或B超等檢查結(jié)石陰性;患者同意隨訪,能溝通交流,并能提供詳細(xì)的地址、電話等信息資料。

    1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

    合并全身其他慢性疾病者;精神系統(tǒng)疾病、智力障礙不能正確回答問題或拒絕隨訪者。

    2 方法

    2.1 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)

    參照《尿石癥中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范(試行)》[4]《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·西醫(yī)疾病部分》[5]和《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[6]制定。標(biāo)實包括濕熱下注、氣滯和血瘀3個證型,本虛包括腎氣虛、腎陰虛和脾氣虛3個證型。

    2.2 調(diào)查表格設(shè)計與填寫

    證素調(diào)查表根據(jù)以上3個實證和3個虛證的主要癥狀、伴隨癥狀、舌脈等信息進(jìn)行歸類,除去相同癥狀,根據(jù)中醫(yī)術(shù)語規(guī)范[6]制定具體條目,包括人口學(xué)資料、癥狀、體征、舌、脈等條目。于術(shù)前和術(shù)后1個月填寫“證素調(diào)查表”。復(fù)發(fā)調(diào)查表格除證素和人口學(xué)資料采集外,還包括復(fù)發(fā)時間、復(fù)發(fā)癥狀、體征、B超等檢查結(jié)果。術(shù)后進(jìn)行24個月的隨訪,若復(fù)發(fā)則終止隨訪,并填寫“復(fù)發(fā)調(diào)查表格”。

    2.3 質(zhì)量控制

    調(diào)查員為中級中醫(yī)職稱醫(yī)師,經(jīng)培訓(xùn)并熟練掌握調(diào)查方案、信息采集標(biāo)準(zhǔn)、填表說明等。預(yù)先進(jìn)行25例的小樣本證候調(diào)查,根據(jù)專家論證結(jié)果,修訂調(diào)查表格,增強(qiáng)臨床的可操作性、規(guī)范性和準(zhǔn)確性。

    2.4 證候要素判定

    證候判定由2名中醫(yī)副主任醫(yī)師或副教授以上職稱者分別進(jìn)行單獨(dú)判定。若2者不一致,再增加1名中醫(yī)副主任醫(yī)師或副教授進(jìn)行判定,對3個人判定結(jié)果進(jìn)行商定以確定證素。

    2.5 復(fù)發(fā)定義

    術(shù)后隨訪經(jīng)KUB或IVU或B超等證實腎結(jié)石,視為復(fù)發(fā)。

    2.6 統(tǒng)計學(xué)方法

    采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)管理與統(tǒng)計分析,證素或證素組合采用構(gòu)成比進(jìn)行描述,復(fù)發(fā)的原因采用多因素 Logistic 回歸分析。

    3 結(jié)果

    3.1 262例腎結(jié)石患者術(shù)前證素分布情況

    表1~3顯示,262例患者中單一證素者127例占48.47%,2種證素者86例占32.82%,3種證素者49例占18.70%。單一證素中以腎氣虛、濕熱下注和血瘀最為常見,分別占32.28%、25.98%和15.60%。2種證素出現(xiàn)比例較均衡,占三位比例分別是腎氣虛+濕熱下注(18.60%)、腎氣虛+血瘀(16.28%)和濕熱下注+氣滯(15.12%)。3種證素組合中以濕熱下注+氣滯+血瘀、腎氣虛+氣滯+血瘀和腎氣虛+濕熱下注+血瘀最為常見,分別占26.53%、20.41%和16.33%。

    262例腎結(jié)石患者中純虛證為86例占32.82%,純實證110例占41.98%,虛實夾雜66例占25.19%。腎氣虛出現(xiàn)122例占45.56%,濕熱下注出現(xiàn)106例占40.46%,血瘀出現(xiàn)96例占36.64%,氣滯出現(xiàn)59例占22.52%,脾氣虛出現(xiàn)38例占14.50%。

    表1 127例腎結(jié)石患者術(shù)前單一證素分布情況

    表2 86例腎結(jié)石患者術(shù)前兩種證素組合情況

    表3 49例腎結(jié)石患者術(shù)前3種證素組合情況

    3.2 262例腎結(jié)石患者術(shù)后證素分布情況

    表4顯示,術(shù)后1個月141例為空白證素占53.82%,有81例患者出現(xiàn)單一證素占30.92%,有40例患者出現(xiàn)2種證素組合占15.27%,無3種證素患者。121例出現(xiàn)證素患者中,純虛證66例占54.54%,純實證29例占23.97%,虛實夾雜26例占21.49%。其中腎氣虛出現(xiàn)64例占52.89%,濕熱下注出現(xiàn)24例占19.83%,血瘀出現(xiàn)26例占21.48%。

    表4 262例腎結(jié)石患者術(shù)后證素分布情況

    3.3 262例腎結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況

    262例腎結(jié)石患者術(shù)后隨訪5~32個月,平均(20.75±6.13)個月;復(fù)發(fā)59例,復(fù)發(fā)率22.51%;復(fù)發(fā)時間為術(shù)后4~29個月,平均時間(17.36±8.04)個月。

    3.4 證候要素影響腎結(jié)石復(fù)發(fā)的多因素 Logistic 回歸分析

    表5顯示,經(jīng)多因素的回歸分析顯示,濕熱下注和腎氣虛與腎結(jié)石復(fù)發(fā)關(guān)系密切,是影響復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素,其他氣滯、血瘀、腎陰虛和脾氣虛與腎結(jié)石的復(fù)發(fā)關(guān)系不密切。

    表5 證候要素影響腎結(jié)石復(fù)發(fā)的多因素 Logistic 回歸分析

    4 討論

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于腎結(jié)石的形成機(jī)制仍然不清,可能與體內(nèi)水鉀鎂、草酸、鈣、胰島素、維生素等物質(zhì)的代謝異常、尿路梗阻、感染、泌尿道異物以及遺傳、環(huán)境、飲食和醫(yī)源性等多種因素有關(guān)。調(diào)查顯示,年齡、肥胖程度、飲酒狀況、飲用水源、飲用水煮沸、食豆類制品、食動物內(nèi)臟及既往有腎炎、泌尿系結(jié)石史等多種生活因素對腎結(jié)石發(fā)病有影響[7]。

    中醫(yī)將腎結(jié)石歸為石淋、腰痛等范疇,多因先天稟賦不足、腎氣素虛,或因久病耗傷腎陽、素食辛熱肥甘厚膩、濕熱內(nèi)生,或復(fù)感濕熱之邪、內(nèi)傳膀胱以及膀胱氣化不利、濕熱蘊(yùn)結(jié)化石所致[4,8]。《諸病源候論·諸淋病候》云:“諸淋者,由腎虛而膀胱熱故也”。又云:“石淋者,淋而出石也。腎主水,水結(jié)則化為石,故腎客沙石”“腎為熱所乘,則成淋,腎虛則不能制石,故淋而出石”?!兜は姆ā芬蔡岬健爸T淋所發(fā),皆腎虛而膀胱生熱也”?!度彘T事親·沙石淋》云:“……故熱在脬中。下焦為之約,結(jié)成沙石,如湯瓶煎煉日久,熬成湯堿”。腎與膀胱氣化功能障礙,水液代謝失常停留聚集于下焦,濕濁郁而化熱,濕與熱結(jié)煎熬尿液化而為石;濕熱與砂石互結(jié),水道不利則氣機(jī)不暢,氣機(jī)阻滯日久,血行受阻,阻滯在脈絡(luò)形成血瘀。飲食不節(jié)可傷脾敗胃,導(dǎo)致脾虛水濕內(nèi)?;療?;腎虛日久也可及脾,導(dǎo)致脾腎兩虛;或醫(yī)者日久運(yùn)用清利之法,損傷脾腎之陽,使氣虛推動乏力;七情過激化火損傷腎陰,或房勞耗精,陰虛而生內(nèi)熱,煎熬尿液成石[9]。

    本研究筆者對于262例腎結(jié)石患者證候要素調(diào)查顯示,患者以單一證素為主占48.47%,而其中又以腎氣虛、濕熱下注最常見,分別占32.28%、25.98%。262例腎結(jié)石患者中純虛證占32.82%,純實證占41.98%,虛實夾雜證占25.19%。其中有腎氣虛表現(xiàn)者45.56%,有濕熱下注者40.46%,有血瘀者36.64%,有氣滯者22.52%??梢娔I結(jié)石乃本虛標(biāo)實之證,本虛腎陽不足、腎陰不足、脾虛虧虛等,標(biāo)實為濕熱下注、氣滯、瘀血等。腎氣虛、濕熱下注為腎結(jié)石最主要的證候要素,二者單獨(dú)或復(fù)合出現(xiàn),是結(jié)石形成的關(guān)鍵病機(jī),臨床不可不察。

    術(shù)后1個月,53.82%患者為空白證素,有30.92%出現(xiàn)單一證素,有15.27%的出現(xiàn)2種證素組合。在出現(xiàn)證素的患者中,純虛證54.54%,純實證23.97%,虛實夾雜證21.49%,其中腎氣虛出現(xiàn)率52.89%,濕熱下注出現(xiàn)率19.83%,血瘀出現(xiàn)率21.48%??梢娛中g(shù)治療可使腎結(jié)石消失,也可使大部分患者的中醫(yī)證候要素消失,但并不能解決所有患者的證素,且腎氣虛表現(xiàn)更為突出,濕熱下注和血瘀等標(biāo)實依然存在。手術(shù)沒有完全解決導(dǎo)致腎結(jié)石之本,仍然存在腎結(jié)石復(fù)發(fā)的病理因素,因此腎結(jié)石術(shù)后還需要針對證素進(jìn)行調(diào)養(yǎng),以減少臨床的復(fù)發(fā)。

    筆者進(jìn)一步隨訪發(fā)現(xiàn),本組在平均時間(17.36±8.04)個月隨訪期間復(fù)發(fā)率為22.51%,復(fù)發(fā)率與唐桂良等[10]研究基本一致,高復(fù)發(fā)率仍然是臨床醫(yī)患雙方需要面臨的難題?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腎結(jié)石復(fù)發(fā)與外界環(huán)境、飲食習(xí)慣、結(jié)石未取凈、新陳代謝紊亂及術(shù)后感染等多種因素有關(guān),因此改變生活習(xí)慣和調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)是預(yù)防復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)措施,并應(yīng)積極祛除導(dǎo)致腎結(jié)石的其他危險因素[11]。本研究筆者通過證候要素影響腎結(jié)石復(fù)發(fā)的多因素 Logistic 回歸分析顯示,濕熱下注和腎氣虛與腎結(jié)石復(fù)發(fā)關(guān)系密切,是影響復(fù)發(fā)的關(guān)鍵證素。因此要積極糾正術(shù)后患者的這些病理性證候要素,祛除引起腎結(jié)石復(fù)發(fā)的病理要素,預(yù)防復(fù)發(fā)。

    綜上,從證候要素分析來看,腎結(jié)石為本虛標(biāo)實之證,濕熱下注和腎氣虛是最主要的病理證素,也是腎結(jié)石形成的關(guān)鍵;手術(shù)不能完全根除證素,術(shù)后腎氣虛更為突出;濕熱下注和腎氣虛是導(dǎo)致腎結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)鍵證素,因此腎結(jié)石術(shù)后還需要針對證素進(jìn)行調(diào)養(yǎng),減少臨床的復(fù)發(fā)。

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