我院門診處方審核中發(fā)現(xiàn)的問題及對(duì)策分析

吳光樑 周志凌 宋夢(mèng)姣

[摘要]目的 分析我院門診處方審核中常見的處方問題并探討相應(yīng)的解決方法。方法 收集和整理2018年第四季度不合理的門診處方，分析藥師對(duì)其干預(yù)的情況。結(jié)果 發(fā)現(xiàn)問題主要包括醫(yī)師疏忽及手誤導(dǎo)致的、患者原因?qū)е碌挠袧撛趩栴}的、未備案的超說明書用藥及因?yàn)榧夹g(shù)問題出現(xiàn)的問題處方。藥師對(duì)其中309張?zhí)幏竭M(jìn)行了干預(yù)，干預(yù)成功率為72.49%。結(jié)論 對(duì)處方審核時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題處方進(jìn)行分析，能發(fā)現(xiàn)門診問題處方的常見類型、出現(xiàn)頻率及醫(yī)師對(duì)此類問題反饋的接受程度，為規(guī)范門診合理用藥及進(jìn)一步推行處方前置審核提供很好的參考。

[關(guān)鍵詞]處方審核;超說明書用藥;處方干預(yù);不適宜處方;前置審核

[中圖分類號(hào)] R95 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-4721（2019）12（a）-0154-04

[Abstract] Objective To analyze the common problems of outpatient prescription audit in our hospital and probe into the corresponding solutions. Methods The unreasonable prescriptions in the fourth quarter of 2018 were collected and classified， and the results of intervention by pharmacists were analyzed. Results The problems of unreasonable prescriptions included negligence of the doctors， matters caused by the patients， off-label drug use and technical factors. In addition， 309 prescriptions amomg them were intervened by pharmacists and the intervention success rate was 72.49%. Conclusion Problems of the unreasonable outpatient prescriptions， incidence of each problem and the acceptance of the doctors to the intervention by pharmacists can be found by outpatient prescription audit， which can provide valuable reference for the rational use of drug for outpatients and implementing prescription audit.

[Key words] Prescription audit; Off-label drug use; Prescription intervention; Inappropriate prescription; Pre-audit

近年來，為了促進(jìn)門診處方的合理性，保障門診患者的用藥安全，我國出臺(tái)了一系列的法律法規(guī)，包括《關(guān)于加強(qiáng)藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》[國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2017）26號(hào)]，《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范的通知》等，加大了對(duì)門診處方審核的要求和干預(yù)力度。在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》[國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2018）14號(hào)]第六條中，明確指出了藥師是處方審核工作的第一人，對(duì)藥師的能力和責(zé)任提出了更高的要求。此外，許多醫(yī)院已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了通過審方系統(tǒng)對(duì)門診處方進(jìn)行前置審核。處方前置審核已成為大勢(shì)所趨[1]。因此，本研究對(duì)我院2018年第四季度在門診西藥房發(fā)藥時(shí)審核的處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以期總結(jié)門診處方審核中常見的問題及對(duì)策，為規(guī)范合理用藥及下一步進(jìn)行處方前置審核提供必要的幫助，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2018年第四季度筆者在本院門診西藥房發(fā)藥時(shí)審核過的所有門診電子處方共計(jì)17 463張。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法

對(duì)筆者所有發(fā)藥的門診電子處方進(jìn)行實(shí)時(shí)審核，將所有出現(xiàn)問題的處方記錄下來，有疑問的處方亦進(jìn)行留底，經(jīng)事后通過藥品說明書、《中國藥典臨床用藥須知》《中國國家處方集》、臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等查找相關(guān)依據(jù)，以確定處方是否存在問題，將確認(rèn)有問題的處方與實(shí)時(shí)審核時(shí)發(fā)現(xiàn)有問題的處方一同記錄在案并進(jìn)行分類。

2結(jié)果

2.1問題處方的常見原因及干預(yù)結(jié)果

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2018年度第四季度審核的處方共17 463張，其中有問題處方383張，占總處方數(shù)的2.19%。其中的問題處方共有309張反饋給醫(yī)生進(jìn)行復(fù)核，共有224張?zhí)幏皆卺t(yī)師復(fù)核后進(jìn)行了修改，醫(yī)師修改的百分比（干預(yù)成功率）為72.49%，具體結(jié)果見表1。

2.2問題處方的分類及干預(yù)結(jié)果

各類問題處方的干預(yù)結(jié)果顯示，醫(yī)師疏忽和手誤所致的處方干預(yù)成功率最高，由醫(yī)師疏忽、手誤及臨床診斷書寫不全的處方反饋給醫(yī)師復(fù)核后，干預(yù)成功率分別高達(dá)91.30%、100.00%和90.24%;因患者原因?qū)е碌挠袧撛趩栴}的處方中，除了超使用時(shí)限的處方和未超規(guī)定用量、但并不符合患者實(shí)際用法的處方干預(yù)成功率僅為60.00%和52.63%外，其余情況干預(yù)成功率均為100.00%。各類技術(shù)原因出現(xiàn)的問題處方的干預(yù)成功率為50.00%～76.47%，而未備案的超說明書用藥的處方干預(yù)成功率最低，僅為8.33%～33.33%（表2）。

3討論

3.1謹(jǐn)慎細(xì)致是藥師審方的最基本要求

門診處方審核中發(fā)現(xiàn)的問題處方，很大一部分都是醫(yī)師開具電子處方時(shí)疏忽或手誤引起的，如因醫(yī)師疏忽開具青霉素類藥物未注明要皮試等;又如患兒年齡1歲，診斷為：①急性上呼吸道感染;②支原體感染？③流感樣病例，開具阿奇霉素干混懸劑，用法為0.9 g/次，口服，1次/d。而實(shí)際用法僅為0.09 g/次，醫(yī)生手誤導(dǎo)致用量增大了十倍，一旦患者按錯(cuò)誤的用法服用，則會(huì)因?yàn)樗幬镞^量而引起嚴(yán)重的后果。該類處方的錯(cuò)誤并無技術(shù)含量可言，但往往潛在風(fēng)險(xiǎn)較大，醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)就是與此有關(guān)。

對(duì)于此類處方，審方藥師只要足夠的細(xì)心，很容易就可以發(fā)現(xiàn)其中的問題。此類處方反饋給醫(yī)師復(fù)核后醫(yī)師進(jìn)行修改的百分比高達(dá)93.27%，提示該類處方出現(xiàn)的問題并不是醫(yī)師開醫(yī)囑時(shí)的主觀意愿，醫(yī)師對(duì)修改此類處方的接受程度很高。但同時(shí)由于此類處方多進(jìn)行了修改，這類醫(yī)生疏忽或手誤的問題處方，往往不能在事后的處方點(diǎn)評(píng)中體現(xiàn)出來，這類處方的統(tǒng)計(jì)分析工作也十分容易忽略。對(duì)此類處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并改進(jìn)，能明顯提高整個(gè)門診處方的質(zhì)量，同時(shí)為以后審方軟件的順利上線及運(yùn)行提供很好的幫助。

3.2注意患者因素導(dǎo)致的不合理處方

問題處方的出現(xiàn)不但與醫(yī)生有關(guān)，與患者也有一定關(guān)系。由于我院處方管理辦法規(guī)定慢性病長(zhǎng)期用藥患者開藥不超過1個(gè)月的用量，而部分患者出于各種原因，想多開藥。有部分醫(yī)生對(duì)處方管理?xiàng)l例不夠重視，從而導(dǎo)致有的處方遠(yuǎn)超1個(gè)月用量;有的處方則是加大了劑量，甚至超過了最大劑量;有的處方則是在不超過日最大劑量的前提下通過加大劑量、增加用藥頻次達(dá)到想多開藥又不超1個(gè)月用量的目的。該類處方雖然未超規(guī)定用量，但并不符合患者實(shí)際用法。如某張?zhí)幏缴匣颊叩脑\斷為：①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病;②原發(fā)性高血壓，同時(shí)開具了氟伐他汀鈉緩釋片、硫酸氫氯吡格雷片、單硝酸異山梨酯緩釋片和阿司匹林腸溶片，各藥物用法上都未超最大用量，但用量都是常用劑量的兩倍，而阿司匹林用于降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的最佳劑量范圍為75～150 mg/d（常用劑量為100 mg/d）[2]，200 mg/次可見用法的不合理性，從而推斷出該處方可能由患者為了多開藥而導(dǎo)致的不規(guī)范處方。另外還有些患者或者其親屬為了方便起見，用自己或別人的卡代人開藥。這就造成了開具的藥物與患者身份情況不符的情況。

此類因患者原因?qū)е碌膯栴}處方往往是因?yàn)獒t(yī)師對(duì)此類問題處方的重視程度不夠，如果患者不慎或有意按處方上不規(guī)范的用法服用，一旦出現(xiàn)危害，醫(yī)藥人員都難逃相關(guān)的處分。因此醫(yī)藥人員應(yīng)嚴(yán)格按照處方管理辦法的規(guī)定開具或?qū)徍颂幏健?/p>

3.3通過處方點(diǎn)評(píng)促進(jìn)合理用藥

處方點(diǎn)評(píng)是對(duì)調(diào)劑后的處方進(jìn)行適宜性評(píng)價(jià)的過程，處方點(diǎn)評(píng)中針對(duì)的問題處方主要是不適宜處方，此類處方主要也是本研究中所指的審方過程中發(fā)現(xiàn)的因?yàn)榧夹g(shù)問題出現(xiàn)的問題處方。處方點(diǎn)評(píng)主要是發(fā)現(xiàn)調(diào)劑前環(huán)節(jié)未發(fā)現(xiàn)的問題處方，能及時(shí)掌握臨床不合理用藥情況，再通過有效的手段進(jìn)行干預(yù)，從而達(dá)到促進(jìn)合理用藥的目的[3]。如前列地爾注射液10 μg用0.9%氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注，由于前列地爾制劑以脂微球作為藥物載體，如果用100 ml溶媒稀釋，容易因過度稀釋造成脂微球破乳，不僅失去靶向性難以發(fā)揮治療作用，反而容易因?yàn)榍傲邢偎谽1（PGE1）的釋放而刺激血管[4]。遴選的藥物不適宜占問題處方的9.92%，如急性化膿性扁桃體炎用依替米星注射液進(jìn)行治療，而引起扁桃體炎的常見病原體為以A組溶血性鏈球菌為主的鏈球菌屬，而依替米星屬于氨基糖苷類藥物，而氨基糖苷類藥物對(duì)A組溶血性鏈球菌的抗菌作用較差[5]，應(yīng)改用青霉素或一、二代頭孢菌素為宜。這些不適宜處方主要是因?yàn)獒t(yī)師對(duì)一些藥物合理使用方面知識(shí)的了解不足或理解偏差而導(dǎo)致的用藥差錯(cuò)。

因此，對(duì)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的分析與學(xué)習(xí)，不但是提高藥師審方能力的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，另外通過將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果通報(bào)給臨床科室，亦可以提高臨床醫(yī)師對(duì)合理用藥知識(shí)的了解，從而提高處方的合格率。

3.4對(duì)超說明書用藥必須進(jìn)行備案

我院門診處方仍存在許多沒有備案的或不在廣東省藥學(xué)會(huì)印發(fā)的2018年版《超藥品說明書用藥目錄》里面的超說明書用藥，此類用藥有的有相關(guān)指南依據(jù)，如尋常疣開具注射用鹽酸博來霉素疣體局部注射[6]、沙利度胺治療中毒復(fù)發(fā)性口腔阿弗他潰瘍[7]、外用馬來酸噻嗎洛爾滴眼液治療嬰幼兒血管瘤[8]等;有的并未在指南或?qū)＜夜沧R(shí)中提及，但有文獻(xiàn)報(bào)道的，如重型β地中海性貧血開具沙利度胺進(jìn)行治療[9]，甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱“甲亢”）使用碳酸鋰治療[10-11]等，有的則為約定俗成的超說明書用藥（如滴眼液滴鼻用）的處方，這些處方不應(yīng)簡(jiǎn)單地判斷為不適宜處方而要求醫(yī)師修改。

藥師對(duì)各類未備案的超說明書用藥的干預(yù)例數(shù)均明顯少于實(shí)際例數(shù)，部分原因是一些約定俗成的超說明書用藥藥師并未做過多干預(yù)，另外是因?yàn)樗帋熞颜业讲糠殖f明書用藥的依據(jù)，余下的工作是督促醫(yī)師完善相關(guān)的備案;進(jìn)行干預(yù)的處方多數(shù)是藥師對(duì)該類超說明書用藥是否合理尚不確定，難以即時(shí)做出相應(yīng)的判斷。此類處方干預(yù)成功率僅為17.95%，提示醫(yī)師對(duì)此類超說明書用藥的接受程度高且較有把握。在不確定處方超說明書用藥合理性的情況下，先將處方反饋給醫(yī)師進(jìn)行復(fù)核，讓醫(yī)師對(duì)處方進(jìn)行雙簽名，事后查閱相關(guān)資料和文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)并完善相關(guān)備案，是比較合理的做法。

然而超說明書用藥的處方是當(dāng)前處方審核的一個(gè)重點(diǎn)與難點(diǎn)。我國目前不但沒有超說明書用藥許可的法律制度，反而因超說明書用藥導(dǎo)致醫(yī)療糾紛應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任卻規(guī)定得相當(dāng)明確[12]。當(dāng)前缺少政策支持的超說明書用藥審核管理辦法和分級(jí)處理辦法[13]，導(dǎo)致即使查找到相關(guān)依據(jù)，由于藥品說明書是判斷用藥行為是否得當(dāng)?shù)淖罹叻尚ЯΦ囊罁?jù)，藥品如不按照說明書使用，醫(yī)藥工作者仍可能面臨法律風(fēng)險(xiǎn)[14]。

因此，醫(yī)院醫(yī)務(wù)處應(yīng)制定相應(yīng)的規(guī)章制度，組織臨床、院感、護(hù)理及醫(yī)務(wù)科相關(guān)專家及倫理委員會(huì)對(duì)超說明書用藥進(jìn)行審批，通過后方可使用。未提供超說明書用藥備案的，使用時(shí)需要醫(yī)生雙簽名確認(rèn)，并在事后盡快完善相關(guān)備案。此外，應(yīng)建立高效的醫(yī)患溝通機(jī)制，確?；颊邔?duì)超說明書用藥的理解，必要時(shí)簽訂知情同意書[15]。

3.5推進(jìn)前置處方審核軟件的使用以促進(jìn)合理用藥

我院一直在積極推進(jìn)處方實(shí)時(shí)審核工作，但依靠藥師進(jìn)行人工審核，總審核量大，且因?qū)彿剿帋熤饔^差異大、知識(shí)與技能水平不同、慣性思維等，易出現(xiàn)漏審、錯(cuò)審等情況，導(dǎo)致干預(yù)的處方數(shù)和處方干預(yù)率低且不穩(wěn)定[16]。此外，現(xiàn)行發(fā)藥窗口的處方審核為事后審核，處于患者就醫(yī)流程末端，請(qǐng)患者找醫(yī)生修改處方或重新開具處方時(shí)，在藥師與患者、患者與醫(yī)生的溝通中極易導(dǎo)致或出現(xiàn)醫(yī)患糾紛[17]，而通過前置處方審核軟件的使用，在醫(yī)師開出醫(yī)囑之前就可以發(fā)現(xiàn)問題，并及時(shí)修正，從而減少醫(yī)患糾紛的出現(xiàn)。另外前置處方審核軟件可以明顯增加處方審核的速度及準(zhǔn)確率[18]，減少審方藥師的工作強(qiáng)度及壓力。因此，處方審核以藥師為主導(dǎo)，借助前置處方審核軟件已成為一種必然的發(fā)展趨勢(shì)。

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（收稿日期：2019-05-30 ?本文編輯：任秀蘭）