導(dǎo)師制在口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用探索

王姝 劉佳 李麗潔 格根塔娜 徐義涵 金武龍

摘 ?要 旨在了解導(dǎo)師制對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的影響。對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，實(shí)驗(yàn)組采用導(dǎo)師制進(jìn)行培養(yǎng)，運(yùn)用SPSS 20.0軟件對(duì)臨床培訓(xùn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組技能考核成績(jī)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果提示，實(shí)驗(yàn)組分析和解決臨床問(wèn)題能力、臨床思維能力明顯提高。

關(guān)鍵詞 導(dǎo)師制;住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);口腔科;教學(xué)模式

中圖分類號(hào)：G645 ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-489X（2019）18-0127-03

Application and Exploration of Tutorial System in Standardiza-tion Training of Residents in Department of Stomatology//WANG

Shu， LIU Jia， LI Lijie， GEGEN Tana， XU Yihan， JIN Wulong

Abstract This article aims to understand the impact of tutorial sys-tem on the standardization training of residents in department of sto-matology. The control group adopted the traditional teaching mode， and the experimental group adopted the tutorial system. SPSS 20.0 was used to evaluate the results of clinical training. The clinical skills

assessments of the experimental group were higher than those of the

control group， and the difference was statistically significant. A ques-

tionnaire survey was conducted. The results indicated that the ability of analyzing and solving clinical problems and clinical thinking abi-lity of the experimental group were significantly improved.

Key words tutorial system; resident standardization training; depart-

ment of stomatology; teaching mode

1 引言

2016年，內(nèi)蒙古自治區(qū)開(kāi)始實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院成為第一批培訓(xùn)基地。作為一名規(guī)培教師，筆者發(fā)現(xiàn)口腔科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式存在一些問(wèn)題。

1）住院醫(yī)師在結(jié)束一個(gè)科室的規(guī)范化培訓(xùn)后，缺乏病情分析的能力，缺乏對(duì)問(wèn)題的思考，缺乏對(duì)疾病提出診療建議的能力;

2）住院醫(yī)師缺乏對(duì)疾病的完整認(rèn)識(shí)，在診療活動(dòng)中習(xí)慣性地被動(dòng)接受知識(shí);

3）住院醫(yī)師溝通能力、動(dòng)手能力較差。

盡管住院醫(yī)師付出很多努力，但上述這些問(wèn)題嚴(yán)重制約了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量，因此需要對(duì)現(xiàn)行的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式進(jìn)行探索和改革。

導(dǎo)師制最早源于14世紀(jì)的英國(guó)，由牛津、劍橋大學(xué)提出并率先實(shí)施，是指在帶教周期內(nèi)由導(dǎo)師對(duì)所帶教的學(xué)生進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)的教學(xué)方法。導(dǎo)師制以關(guān)注和鼓勵(lì)學(xué)生的個(gè)性化發(fā)展為核心，以導(dǎo)師和學(xué)生雙方互動(dòng)協(xié)作為基礎(chǔ)，以培養(yǎng)學(xué)生探索知識(shí)并獨(dú)立思考的能力為目的[1]。導(dǎo)師制相比于傳統(tǒng)的教學(xué)方法，能更好地激勵(lì)和調(diào)動(dòng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)學(xué)生的臨床技能和學(xué)習(xí)能力，更好地挖掘?qū)W生潛能。

在我國(guó)，導(dǎo)師制培養(yǎng)模式主要用于研究生的帶教工作。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中采用導(dǎo)師制，導(dǎo)師的職責(zé)為對(duì)住院醫(yī)師實(shí)行全程管理，按照規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則要求指導(dǎo)住院醫(yī)師理論學(xué)習(xí)、臨床實(shí)踐，同時(shí)培養(yǎng)溝通技巧、科研能力[2]。

導(dǎo)師制在我國(guó)研究生教育培養(yǎng)中應(yīng)用較為普遍且效果肯定，然而在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中采用導(dǎo)師制尚處于初步探索階段。不同學(xué)者進(jìn)行的探索性研究報(bào)道雖然采取的具體做法存在差異，但均顯示了導(dǎo)師制對(duì)住院醫(yī)師培養(yǎng)的良好應(yīng)用效果[3-4]。根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)口腔專業(yè)的要求，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院口腔科從2018年起在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中采用導(dǎo)師制。本研究旨在了解導(dǎo)師制對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的影響。

2 資料與方法

研究對(duì)象 ?以2017年入內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院口腔科規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師12人作為對(duì)照組，以2018年入內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院口腔科規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師21人作為實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，實(shí)驗(yàn)組采用導(dǎo)師制進(jìn)行培養(yǎng)。

遴選導(dǎo)師 ?有三年以上帶教經(jīng)驗(yàn)和能力，有科研基礎(chǔ)的高年資主治醫(yī)師及以上職稱，具有正直的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和良好醫(yī)患溝通能力的帶教教師，且通過(guò)內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)計(jì)委組織的住院醫(yī)師規(guī)范化師資培訓(xùn)且獲得師資培訓(xùn)結(jié)業(yè)證書(shū)者方可聘為導(dǎo)師。導(dǎo)師對(duì)學(xué)員進(jìn)行入科指導(dǎo)及訓(xùn)練，跟蹤臨床培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)全過(guò)程，定期學(xué)習(xí)討論臨床病例、分析總結(jié)，實(shí)施階段培訓(xùn)考核，評(píng)估達(dá)標(biāo)情況。

研究方法 ?將實(shí)驗(yàn)組21人分為六個(gè)小組，分別輪轉(zhuǎn)口腔頜面外科門(mén)診、口腔頜面外科病房、口腔內(nèi)科、正畸科、修復(fù)科和口腔放射科，每個(gè)科室有一名固定的導(dǎo)師對(duì)規(guī)培住院醫(yī)師進(jìn)行臨床帶教。對(duì)照組12人也分為六個(gè)小組，分別輪轉(zhuǎn)六個(gè)科室。

實(shí)驗(yàn)組培訓(xùn)具體方法包括以下幾點(diǎn)：

1）導(dǎo)師給規(guī)培醫(yī)生講授專業(yè)理論課每周至少一次;

2）導(dǎo)師與規(guī)培住院醫(yī)師在日常的診治中收集典型病

例，每周對(duì)一個(gè)病例進(jìn)行兩次討論，逐步深入;

3）疑難病例討論每月一次，規(guī)培生以PPT的形式匯報(bào)臨床病例后，導(dǎo)師點(diǎn)評(píng)答疑;

4）根據(jù)病史采集、臨床檢查、臨床治療操作及病歷書(shū)寫(xiě)的順序進(jìn)行臨床實(shí)踐培訓(xùn)，與此同時(shí)，每月進(jìn)行醫(yī)患溝通技巧講解，提高規(guī)培住院醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力。

規(guī)培效果評(píng)價(jià)方法 ?實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組出科前進(jìn)行理論考試和技能考核，試題一樣。分別匯總實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組2018年出科理論成績(jī)和技能考核成績(jī)。實(shí)驗(yàn)組考試結(jié)束后采用匿名問(wèn)卷調(diào)查的方式評(píng)價(jià)導(dǎo)師制，并對(duì)導(dǎo)師帶教滿意度給予評(píng)分。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 ?使用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

考試結(jié)果 ?出科考試成績(jī)分理論考試和技能考核兩部分，每部分滿分為50分。比較實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組出科考試成績(jī)，發(fā)現(xiàn)理論考試成績(jī)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;實(shí)驗(yàn)組技能考核成績(jī)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果 ?對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組調(diào)查問(wèn)卷全部收回。結(jié)果表明，規(guī)培住院醫(yī)師對(duì)導(dǎo)師制教學(xué)方法表示支持，超過(guò)90%的學(xué)生認(rèn)為新的教學(xué)方法提高了自己分析解決問(wèn)題的能力、臨床思維能力，增加了和教師的溝通（見(jiàn)表2）。

如表3所示，實(shí)驗(yàn)組醫(yī)師對(duì)帶教教師的滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組。

4 討論

當(dāng)代臨床醫(yī)師不能僅依靠在學(xué)校學(xué)習(xí)的陳舊知識(shí)和有限的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行醫(yī)療決策，還要有采用當(dāng)前最好的科學(xué)依據(jù)來(lái)指導(dǎo)臨床診療的能力。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的建立是為了強(qiáng)化繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，適應(yīng)快速的知識(shí)更新。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是住院醫(yī)師繼續(xù)教育的重要組成部分，有助于住院醫(yī)師將所學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)向臨床技能實(shí)踐轉(zhuǎn)化，提高臨床思維能力，為培養(yǎng)高素質(zhì)、高技能臨床醫(yī)學(xué)人才提供了一條有效途徑[5]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育承前啟后的重要組成部分，是提高臨床醫(yī)師診療水平的國(guó)際通行模式[6]。醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式的這種變化也對(duì)臨床教學(xué)提出新的要求，即教學(xué)目標(biāo)不能只停留在單純向醫(yī)學(xué)生灌輸教科書(shū)的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，還應(yīng)當(dāng)傳授其掌握新知識(shí)、跟蹤最新科學(xué)實(shí)證的方法。

課題組首先認(rèn)真制定出導(dǎo)師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及各項(xiàng)管理制度;其次建立系統(tǒng)評(píng)估及考核制度，定期進(jìn)行入科培訓(xùn)、出科考核、階段考核、綜合考核等跟蹤評(píng)估，進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)及反饋記錄;最后強(qiáng)化實(shí)踐教學(xué)，著重提高臨床動(dòng)手能力，培養(yǎng)查閱文獻(xiàn)和初步的科研能力。本研究結(jié)果表明，導(dǎo)師制應(yīng)用于口腔專業(yè)臨床帶教工作以來(lái)，不僅提高了規(guī)培醫(yī)師的技能考核成績(jī)，而且培養(yǎng)了他們的分析和解決臨床問(wèn)題能力、臨床思維能力，同時(shí)在規(guī)培過(guò)程中調(diào)動(dòng)了他們的積極性、主動(dòng)性及學(xué)習(xí)興趣。口腔醫(yī)學(xué)對(duì)理論知識(shí)和臨床操作的要求很高，導(dǎo)師制以其獨(dú)特的手把手教學(xué)方式，可以很好地促進(jìn)口腔專業(yè)規(guī)培醫(yī)師對(duì)臨床技能的掌握和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，更好地培養(yǎng)臨床醫(yī)療工作所需要的專業(yè)人才。

由于來(lái)內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院口腔科參與規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師來(lái)自全區(qū)不同醫(yī)院，因此進(jìn)入臨床前要做好崗前培訓(xùn)，盡早適應(yīng)新的規(guī)培模式。熟悉科室的日常臨床工作，學(xué)習(xí)常用設(shè)備的使用和維護(hù)，掌握常用材料的使用方法，了解實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)的來(lái)之不易;同時(shí)強(qiáng)化臨床思想道德教育，嚴(yán)格落實(shí)實(shí)習(xí)規(guī)章制度，學(xué)習(xí)與患者溝通技巧。加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力，正確處理醫(yī)患關(guān)系是住院醫(yī)師臨床工作中的必修課。在入科培訓(xùn)初期階段，規(guī)培住院醫(yī)師作為助手在導(dǎo)師一旁學(xué)習(xí)，邊看邊記。在入科培訓(xùn)中后期，在規(guī)培住院醫(yī)師操作時(shí)，導(dǎo)師需一旁觀察，做到放手不放眼。在整個(gè)入科培訓(xùn)期間，導(dǎo)師通過(guò)引導(dǎo)，鼓勵(lì)規(guī)培住院醫(yī)師加強(qiáng)實(shí)踐操作訓(xùn)練。導(dǎo)師與規(guī)培住院醫(yī)師間相互交流，做到教學(xué)相長(zhǎng)。

導(dǎo)師的言行對(duì)規(guī)培住院醫(yī)師日后的成長(zhǎng)具有舉足輕重的作用，導(dǎo)師的教學(xué)方法對(duì)培訓(xùn)成效的影響極大。導(dǎo)師在教學(xué)中一方面要利用多媒體幫助學(xué)生記憶、增長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)，另一方面要利用實(shí)驗(yàn)室條件訓(xùn)練學(xué)生的動(dòng)手能力。導(dǎo)師可以將平時(shí)在診療過(guò)程中收集到的典型病例的完整資料制作成多媒體課件，提供給學(xué)生進(jìn)行觀摩學(xué)習(xí)，師生共同探討診治細(xì)節(jié)，不僅可以強(qiáng)化基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作，而且可以彌補(bǔ)臨床示教時(shí)看不清、看不懂的操作。規(guī)培住院醫(yī)師對(duì)操作步驟與方法有了清晰的認(rèn)識(shí)后，進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室親自動(dòng)手操作，可以在仿真頭模上練習(xí)操作，提前熟悉臨床操作。

導(dǎo)師每月布置閱讀本專業(yè)相關(guān)的中文和外文文獻(xiàn)，教會(huì)規(guī)培醫(yī)師如何下載閱讀文獻(xiàn)，組織大家對(duì)文獻(xiàn)內(nèi)容進(jìn)行討論，并對(duì)規(guī)培醫(yī)師提出的問(wèn)題給予解答。鼓勵(lì)規(guī)培醫(yī)師多讀文獻(xiàn)，了解口腔專業(yè)的最新發(fā)展動(dòng)態(tài)及研究成果，指導(dǎo)臨床治療方法，盡可能應(yīng)用于臨床實(shí)踐。此外，導(dǎo)師舉辦講座，介紹學(xué)科新進(jìn)展、新技術(shù)、新方法的應(yīng)用心得，強(qiáng)化住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的理論知識(shí)，拓展住院醫(yī)師的視野。導(dǎo)師在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中，不僅指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師的臨床操作，而且培養(yǎng)了他們的科研思維。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，如何將教材理論和臨床實(shí)踐融合并統(tǒng)一，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)圓滿完成培養(yǎng)任務(wù)，是教育者不斷探索的源動(dòng)力。教學(xué)醫(yī)院是培養(yǎng)未來(lái)醫(yī)務(wù)工作者的搖籃，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院口腔科會(huì)繼續(xù)借鑒先進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)成果，結(jié)合自身實(shí)際，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)師制實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題并認(rèn)真總結(jié)，通過(guò)實(shí)踐，不斷完善現(xiàn)行的培訓(xùn)方法，構(gòu)建更加合理的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式與體系。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的優(yōu)劣決定著醫(yī)生及醫(yī)療事業(yè)的未來(lái)。

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