心房顫動(dòng)患者卒中防治的綜合管理

鄒文淑

(成都市第五人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川 成都 611130)

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)是最常見的心律失常，是患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，同時(shí)又容易發(fā)生多種并發(fā)癥，如腦卒中、心力衰竭。全球房顫人數(shù)估計(jì)為3350萬人，且患病率隨著年齡的增長而增加，2010年全世界有2090萬男性和1260萬女性房顫患者[1]。預(yù)計(jì)2060年房顫患病人數(shù)將再增加2倍[2，3]。據(jù)估計(jì)，至2050年亞洲房顫患者將達(dá)7200萬，其中290萬可能患者有房顫相關(guān)腦卒中，房顫患者的卒中預(yù)防是亞洲亟待解決的問題。20歲以上的成年人房顫患病率為3%[4]，老年人及合并高血壓、心力衰竭、冠心病、心臟瓣膜病、肥胖、糖尿病或慢性腎臟病的患者患病率更高[5～7]。房顫患者卒中的防治包括預(yù)防栓塞、心室率控制、節(jié)律控制、危險(xiǎn)因素控制。除非是孤立性房顫或者合并禁忌證的患者，所有房顫患者都應(yīng)給予合理的抗凝治療[8～11]。房顫抗凝治療的同時(shí)要關(guān)注危險(xiǎn)因素、出血風(fēng)險(xiǎn)及健康教育，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)的綜合管理。

1 房顫治療的策略

房顫的治療策略主要包括：改善預(yù)后的治療和改善癥狀的治療。改善預(yù)后的治療包括抗凝治療和治療原發(fā)性心血管疾病，抗凝治療能有效降低患者腦卒中發(fā)生率，延長患者的生命，提高患者的生存質(zhì)量，原發(fā)心血管疾病是房顫病因和醫(yī)患因素，必須同時(shí)干預(yù)，從上游控制；改善癥狀的治療包括心室率控制和節(jié)律控制，通過干預(yù)可以改善患者的臨床癥狀，從而提高患者的生活質(zhì)量。

1.1房顫的綜合管理房顫抗栓治療的同時(shí)，要關(guān)注危險(xiǎn)因素和出血風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)的綜合管理。對(duì)于卒中風(fēng)險(xiǎn)高的患者，合理應(yīng)用抗凝藥物有助于降低缺血性腦卒中的發(fā)生率[12]。

1.1.1房顫危險(xiǎn)因素及伴隨心血管疾病的監(jiān)測(cè)和管理 許多心血管疾病及危險(xiǎn)因素常常增加房顫的發(fā)生、復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。這些危險(xiǎn)因素主要包括高齡、肥胖、吸煙、酗酒、頻繁劇烈運(yùn)動(dòng)，識(shí)別、干預(yù)、處理這些可以改變的危險(xiǎn)因素是預(yù)防房顫、減輕房顫相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)的重要措施，包括戒煙、限酒、控制體重，即可降低房顫發(fā)生、復(fù)發(fā)，也可降低因?yàn)樾锞茖?dǎo)致肝臟、消化道損害所致出血并發(fā)癥。此外心血管疾病包括心力衰竭、高血壓、糖尿病、肺血管疾病、慢性腎臟疾病等常常與房顫相伴隨，包括嚴(yán)格控制血壓，降低抗凝出血率尤其是腦出血。房顫患者的治療應(yīng)致力于減少心血管危險(xiǎn)因素，并優(yōu)化治療相關(guān)疾病。

1.1.2房顫的節(jié)律控制 房顫的節(jié)律控制措施包括藥物復(fù)律、電復(fù)律、經(jīng)導(dǎo)管消融和外科手術(shù)。藥物復(fù)律最常用的仍然是胺碘酮，屬Ⅲ類抗心律失常藥物，具有廣譜抗心律失常作用，是IB推薦，該類藥物短期使用可出現(xiàn)靜脈炎、肝臟損害、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速，需要深靜脈置管給藥預(yù)防靜脈炎發(fā)生，并密切監(jiān)測(cè)肝功、維持血鉀在4.0～5.0 mmol/L，必要時(shí)保肝治療。長期應(yīng)用可出現(xiàn)甲狀腺、眼或肺毒性等副作用，需要定期監(jiān)測(cè)。同步電復(fù)律是控制節(jié)律非常安全有用的方法，特別是對(duì)于處于危急狀態(tài)的患者。房顫導(dǎo)管消融作為轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律的有效手段，在房顫的節(jié)律控制中正發(fā)揮著越來越重要的作用，在國際指南中已經(jīng)提出作為陣發(fā)性房顫一線治療選擇[13]。外科手術(shù)治療主要瓣膜性心臟病、嚴(yán)重冠心病患者，在行瓣膜置換、冠脈搭橋手術(shù)同期行房顫外科治療(IIa A推薦)，對(duì)特定患者考慮行左心耳切除術(shù)(IIbC推薦)

1.1.3房顫的心室率控制 洋地黃、β受體阻滯劑及非二氫吡啶鈣拮抗劑鹽酸地爾硫卓、維拉帕米或者聯(lián)合治療實(shí)現(xiàn)[14]。其中β受體阻滯劑對(duì)靜息和運(yùn)動(dòng)后心率均由較好的控制作用，心衰合并房顫急性期應(yīng)優(yōu)選洋地黃，癥狀緩解后盡快續(xù)貫使用β受體阻滯劑，并逐漸達(dá)到可以耐受的最大劑量。

1.1.4房顫的抗凝治療 ①權(quán)衡缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)的臨床評(píng)估工具幾乎所有指南推薦使用CHA2DS2- VASc評(píng)分系統(tǒng)來預(yù)測(cè)房顫患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。其評(píng)估內(nèi)容包括充血性心衰、高血壓、糖尿病、血管疾病、年齡65～74歲、女性各1分，年齡大于75歲、卒中/短暫性腦缺血發(fā)作/血栓栓塞史各2分。根據(jù)評(píng)分結(jié)果，具體管理辦法：確定低風(fēng)險(xiǎn)患者(即CHA2DS2-VASc評(píng)分男性為0，女性為1)不建議抗血栓治療。對(duì)具有≥1個(gè)卒中危險(xiǎn)因素(即CHA2DS2-VASc評(píng)分男性為≥1，女性≥2)的患者進(jìn)行卒中預(yù)防，與維生素K拮抗劑(VKA)相比，更推薦新型口服抗凝藥(NOAC)。而CHA2DS2-VASc風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥2分的男性患者及≥3分的女性患者口服抗凝藥物存在明顯的獲益。研究證明，對(duì)具有≥1個(gè)卒中危險(xiǎn)因素(即CHA2DS2-VASc評(píng)分男性為≥1，女性≥2)的患者經(jīng)權(quán)衡后，綜合考慮絕對(duì)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)、出血風(fēng)險(xiǎn)及患者依從性后也將從口服抗凝藥治療中獲益[15]。對(duì)出血評(píng)分是采取何種評(píng)分，目前尚存在爭(zhēng)議。2016年ESC指南提出：聯(lián)合5個(gè)抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)積分：HAS-BLED、HEMORR2 hAGES、ATRIA、ORBIT、ABC。目前臨床廣泛應(yīng)用的是HAS-BLED，其評(píng)分項(xiàng)目包括高血壓、卒中、出血、年齡大于65歲、易變的INR各1分，腎/肝功異常、藥物各1分或2分。對(duì)出血評(píng)分≥3分為出血高風(fēng)險(xiǎn)，為抗凝的相對(duì)禁忌，要評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)能否糾正，其中年齡、大出血史、既往卒中、嚴(yán)重肝腎疾病、惡性腫瘤、遺傳因素是不可糾正的，高血壓、INR易變、藥物、酗酒是可以糾正的因素。如果不可糾正的因素較多或者可以糾正的因素糾正后仍然為高危，不建議抗凝，除此之外都應(yīng)該積極抗凝，最大限度降低卒中的風(fēng)險(xiǎn)。②抗凝藥物的選擇臨床上抗凝藥物包括新型抗凝藥物和維生素K拮抗劑(華法林)，華法林價(jià)格低廉，既往廣泛應(yīng)用于臨床，適合所有瓣膜心臟病和需要抗凝的非瓣膜性房顫患者，但這類藥物抗凝有諸多不便之處，比如靶范圍窄、需要頻繁檢測(cè)、受食物、藥物的影響明顯、個(gè)體差異明顯，容易發(fā)生胃腸道和顱內(nèi)出血，甚至致死。部分患者很難長期維持使用，因此效果受到一定的限制[16]。但鑒于中國國情，仍然是大部分患者的首要選擇，因此要求醫(yī)師加強(qiáng)患者教育，提高患者的依從性，定期門診隨訪，維持INR在2～3，避免抗凝不達(dá)標(biāo)，同時(shí)要防止出血并發(fā)癥發(fā)生。目前NOAC包括Xa因子抑制劑(利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班)和直接凝血酶抑制劑(達(dá)比加群酯)，其中利伐沙班和達(dá)比加群酯已在我國上市。此類藥物已經(jīng)被歐洲心臟病學(xué)會(huì)及美國心臟病協(xié)會(huì)寫入指南作為預(yù)防房顫患者腦卒中發(fā)生的藥物，其主要依據(jù)是RE-LY及RELY-ABLE的臨床研究結(jié)果[17～19]，RE-LY研究的亞組分析顯示達(dá)比加群兩組和華法林療效相當(dāng)，但達(dá)比加群兩組的大出血概率均明顯低于華法林組。達(dá)比加群成為美國食品與藥品管理據(jù)(FDA)批準(zhǔn)的首個(gè)新型口服抗凝藥，并可用于非瓣膜房顫患者的腦卒中二級(jí)預(yù)防。③近年來，左心耳封堵術(shù)在房顫患者腦卒中預(yù)防上取得重要進(jìn)展，“沃奇曼左心耳附屬系統(tǒng)對(duì)房顫患者有血栓保護(hù)試驗(yàn)(PROTECT-AF)”和“房顫患者使用沃奇曼左心耳封堵器與長期華法林治療比較的前瞻性隨機(jī)研究(PREVAIL)”兩個(gè)大型研究表明，在中度卒中風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者中使用左心耳封堵作為腦卒中的預(yù)防，效果不劣于VKA，并且可能在后續(xù)隨訪中有更低的出血率[20]。左心耳被認(rèn)為是房顫患者心房血栓形成的最重要部位，左心耳封堵或切除是減少血栓栓塞事件的重要方法。目前由于并非所有房顫患者的卒中為心源性栓塞，且左心耳也并非血栓的唯一心房起源，因此，即使成功封堵或切除左心耳，仍可能需要抗血栓治療。不過，術(shù)后抗凝需要持續(xù)多久尚無臨床證據(jù)支持。因此對(duì)于非瓣膜房顫的腦卒中高危人群，如果同時(shí)具有口服抗凝治療禁忌，可行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)，而左心耳手術(shù)切除在同時(shí)接受心臟手術(shù)的患者可以考慮。除此之外，導(dǎo)管消融術(shù)也得到很大普及，其可治愈絕大部分房顫患者，并改善患者的生活質(zhì)量和臨床預(yù)后[21]。

1.1.5卒中后二級(jí)預(yù)防和抗凝 房顫患者卒中最重要的危險(xiǎn)因素為高齡和既往卒中或TIA病史，其中卒中復(fù)發(fā)的最高危險(xiǎn)因素往往出現(xiàn)在前一次在卒中后的初期。房顫患者發(fā)生績效缺血性卒中或TIA發(fā)作、并除外顱內(nèi)出血后應(yīng)權(quán)衡再次缺血性卒中和顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)決定OAC治療策略。TIA患者在急性時(shí)間后一天進(jìn)行OAC抗凝；輕度卒中(美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表簡(jiǎn)稱NIHSS)NIHSS<8，在急性事件后3天開始OAC治療；中度卒中NIHSS8-15，病程第6～12天由CT或MRI對(duì)梗死灶是否轉(zhuǎn)化為出血灶進(jìn)行評(píng)估后開始OAC治療；房顫患者在OAC治療時(shí)出現(xiàn)顱內(nèi)出血，應(yīng)由患者或親屬與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同決定終止抗凝、左心耳封堵或4-8周后選擇低出血風(fēng)險(xiǎn)藥物。

1.1.6房顫患者抗凝出血的處理 控制出血危險(xiǎn)因素是建立OAC治療下出血發(fā)生的重要舉措。包括評(píng)估先前出血事件，在出血原因被識(shí)別和糾正后應(yīng)重新起始OAC治療。在考慮腎功能、年齡、體重的情況下，VKA治療或選擇臨床證據(jù)充分的NOAC。防治跌倒，尤其是癲癇、進(jìn)展期多系統(tǒng)萎縮、部分癡呆患者。如需中斷OAC治療，除機(jī)械瓣膜病外，肝素橋接治療不能獲益。即使是最優(yōu)化的管理，也可能發(fā)生出血，臨床專業(yè)人員該如何對(duì)出血事件進(jìn)行處理呢？首先要評(píng)估出血狀態(tài)、血壓、基礎(chǔ)抗凝指標(biāo)、血細(xì)胞計(jì)數(shù)和腎功能，了解抗凝史，最后一次抗凝藥物的劑量。如果是微小出血，可推遲VKA直到INR<2，推遲NOAC1天；中至重度出血，要加強(qiáng)控制癥狀治療包括：暫?？鼓?，止血后重新評(píng)估是否抗凝及抗凝劑量，補(bǔ)液、輸血、治療出血原因、靜脈注射維生素K，如果無效可考慮使用新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物和血小板置換。

1.2特殊情況下房顫的抗凝治療

1.2.1運(yùn)動(dòng)與房顫 建議中等強(qiáng)度的規(guī)律運(yùn)動(dòng)，有助于預(yù)防房顫，長時(shí)間高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可加重房顫，運(yùn)動(dòng)員需要進(jìn)一步咨詢治療方案。

1.2.2妊娠與房顫 合并房顫的孕產(chǎn)婦應(yīng)按高危妊娠管理，需要心臟科醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師和兒科醫(yī)師密切配合。選擇抗凝劑時(shí)需要考慮對(duì)胎兒的潛在風(fēng)險(xiǎn)。心室率控制方面優(yōu)先考慮β-受體阻斷劑和地高辛而不使用阿替洛爾。節(jié)律控制方面，可以使用氟卡尼和索他洛爾。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況下電轉(zhuǎn)復(fù)治療有效，但需要胎兒監(jiān)護(hù)。妊娠期抗凝治療，為減少致畸和宮內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，建議孕前期3月及分娩前2～4周滴定使用合適劑量的肝素。妊娠期其余時(shí)間可使用VKA和肝素治療。妊娠期及計(jì)劃妊娠患者應(yīng)避免使用NOAC。

1.2.3預(yù)防外科術(shù)后房顫 建議圍手術(shù)期口服β-受體阻斷劑預(yù)防心臟外科術(shù)后房顫，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的外科術(shù)后房顫患者，建議采取電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。

2 總結(jié)

綜上所述，房顫患者卒中的防治需要綜合管理，包括心室率控制、節(jié)律控制、預(yù)防栓塞、病因控制及降低抗凝并發(fā)癥。預(yù)防栓塞事件抗凝治療方面進(jìn)展較多。傳統(tǒng)抗凝藥物華法林價(jià)廉，應(yīng)用范圍廣，藥物過量可予以維生素K對(duì)抗，但不利的是必須頻繁監(jiān)測(cè)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，且受藥物、食物影響大，要求患者有良好的依從性。越來越多的證據(jù)顯示，新型抗凝藥在有效性及安全性方面不劣于甚至優(yōu)于華法林，同時(shí)無需頻繁監(jiān)測(cè)凝血，且發(fā)生顱內(nèi)出血比例低于華法林，尤其對(duì)于高齡、出血風(fēng)險(xiǎn)較高、依從性差的患者可以優(yōu)先選用，從而降低抗凝所致的出血并發(fā)癥。無論選擇哪種抗凝藥，臨床醫(yī)師都應(yīng)對(duì)患者的栓塞風(fēng)險(xiǎn)及出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，同時(shí)與其房顫的病因治療相結(jié)合，充分考慮患者社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景，形成立體化、個(gè)體化的治療方案[22]。另外，健康教育是患者知情者參與的先決條件。患者要與醫(yī)師共同參與對(duì)疾病本身、癥狀識(shí)別、治療策略、房顫的可控因素和自我管理活動(dòng)，才能降低腦卒中發(fā)生，降低心腦血管事件發(fā)生。