淺談我院全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的“心電圖教學(xué)細則”

馮艷 古力熱巴·夏衣買旦 穆熱提·阿卜迪肖庫爾

培訓(xùn)大量合格的全科醫(yī)師是當前我國醫(yī)療體制改革順利實施和推行的關(guān)鍵內(nèi)容，也是三甲醫(yī)院重要的教學(xué)任務(wù)。心電圖專業(yè)知識的學(xué)習(xí)和基本技能的培訓(xùn)是全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的一個重要內(nèi)容。心電圖檢查因準確、高效、便捷、廉價的特點已經(jīng)成為臨床應(yīng)用最廣泛的現(xiàn)代物理診斷方法之一，也是住院患者必做的檢查之一[1]。心電圖是《診斷學(xué)》中的重要內(nèi)容，是醫(yī)生必須掌握的基本知識，也是執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試技能操作的內(nèi)容之一[2]。全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的心電圖教學(xué)，近期一直是探討的熱點。針對目前心電圖教學(xué)中存在的因心電圖波形“變異性大”[3]、學(xué)時安排中的“課時少而集中”[4]等特點給培訓(xùn)帶來的困難，王新等[5]提出了“簡化五步讀圖法”； 向芝青等[6]認為應(yīng)該將圖譜法引入全科醫(yī)師心電圖知識培訓(xùn)中，結(jié)合視頻教學(xué)、電化教學(xué)手段，并充分利用網(wǎng)絡(luò)與多媒體技術(shù)等，均在心電圖教學(xué)方面取得了很好的經(jīng)驗。結(jié)合全科醫(yī)師本身的特點和多年的心電圖教學(xué)體會，我們參考上述同行的觀點，制定和實施了我院全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“心電圖教學(xué)細則”，現(xiàn)總結(jié)如下，以供參考。

1 “心電圖教學(xué)細則”改進內(nèi)容

全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國近期醫(yī)學(xué)教育中出現(xiàn)的新內(nèi)容，是住院醫(yī)師培訓(xùn)的升級版。培訓(xùn)目的是使全科醫(yī)師能在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)獨立完成醫(yī)療執(zhí)業(yè)，成為“首診在基層”和“雙向轉(zhuǎn)診”工作的主要執(zhí)行者。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中的全科醫(yī)師為居民提供方便、經(jīng)濟、有效的基本醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)，是初級衛(wèi)生保健的主要提供者[7]。全科醫(yī)師的上述職業(yè)特點和工作環(huán)境，與我們以前心電圖教學(xué)主要面向心電圖專科醫(yī)生、二級學(xué)科輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、下級醫(yī)院的進修醫(yī)生完全不同。為使培訓(xùn)工作更好適應(yīng)全科醫(yī)師的職業(yè)需求、工作環(huán)境，符合國家衛(wèi)生與計劃生育委員會下發(fā)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標準》要求，我們對我院全科醫(yī)師的心電圖培訓(xùn)內(nèi)容進行了修訂。通過制定新的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“心電圖教學(xué)細則”(下文簡稱“細則”)，我院對心電圖培訓(xùn)中的理論教學(xué)、技能培訓(xùn)、閱圖能力和考核4個方面的內(nèi)容進行了改進，具體如下：

1.1 心電圖理論教學(xué)

教材要求采用醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)編教材中的診斷學(xué)和內(nèi)科學(xué)教材，按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標準》要求，教授診斷學(xué)和內(nèi)科學(xué)中的相關(guān)心電圖內(nèi)容。心電圖培訓(xùn)為心內(nèi)科教學(xué)的分支，時間為1個月，課堂理論教學(xué)安排4個半天，每次4學(xué)時，每次課的教學(xué)內(nèi)容安排如下：

第一次：心電圖機的使用、肢體導(dǎo)聯(lián)連接、胸前導(dǎo)聯(lián)連接、記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖的操作過程，12個導(dǎo)聯(lián)不同排序的心電圖檢查單中的導(dǎo)聯(lián)識別； 心電圖記錄紙中的坐標含義，正常心電圖組成、各波的命名和形成原理，各波、波段時間和電壓(波幅、偏移程度)測定，心房率和心室率，心電軸，PR等間期數(shù)據(jù)測算。

第二次(心律失常第一部分)：心臟電生理知識，心肌細胞膜電位的除極、復(fù)極、動作電位曲線、容積導(dǎo)電，心肌細胞的自律性、興奮性(絕對不應(yīng)期、相對不應(yīng)期、應(yīng)激期)、傳導(dǎo)性、收縮性等。心臟起搏、傳導(dǎo)系統(tǒng)的組成和功能。竇性心律失常、左右束支阻滯、預(yù)激綜合征。

第三次(心律失常第二部分)：房室阻滯、逸搏心律、早搏、陣發(fā)性室上性心動過速、心房顫動、心房撲動、室性心動過速、心室顫動。

第四次：心肌梗死及心肌梗死的心電圖定位診斷和心電圖演變；冠狀動脈供血不全的缺血性T波倒置、損傷性ST段改變；下壁心肌梗死、前壁心肌梗死的心電圖改變；左右心室/心房肥大的心電圖改變；電解質(zhì)紊亂心電圖改變和危急值心電圖。

1.2 心電圖技能培訓(xùn)

通過培訓(xùn)，全科醫(yī)師在帶教老師的指導(dǎo)下參與心電圖檢查的日常工作，能夠獨立正確完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖描記、識別不同導(dǎo)聯(lián)排序的檢查單，熟練識別不同導(dǎo)聯(lián)心電圖中P波、QRS波群各波和T波，掌握各波時間、電壓(波幅)，PR、ST、QT間期，ST段偏移程度和心房率、心室率，心電軸(QRS)的測量和測算。要求學(xué)生在技能培訓(xùn)期間必須親自動手獨立完成5份以上的，包括上述所有波形的描述和測量，各種間期、ST偏移程度測定，房率和室率值的測算等內(nèi)容的心電圖報告。帶教老師應(yīng)仔細審查上述報告，如發(fā)現(xiàn)不足應(yīng)及時改正，也可要求學(xué)生互相審查，以確保心電圖技能培訓(xùn)效果。

1.3 異常心電圖閱圖能力

1.3.1 常見異常心電圖 ① 要求學(xué)生在理解心臟正常起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)組成、相關(guān)電生理知識、心律失常發(fā)生機制和分類的基礎(chǔ)上，掌握竇性心律失常、左右束支阻滯、預(yù)激綜合征、逸搏心律、房室阻滯、早搏、陣發(fā)性室上性心動過速、心房顫動、心房撲動、室性心動過速、心室顫動等的發(fā)生機制和心電圖改變。要求學(xué)生獨立完成30份以上包括上述各種異常心電圖改變的完整報告。② 在了解冠心病發(fā)病機制的基礎(chǔ)上，掌握心肌梗死的心電圖定位診斷、急性心肌梗死的心電圖演變規(guī)律，心絞痛引起的缺血性T波倒置、損傷性ST段改變；掌握心梗中最常見的下壁/前壁心肌梗死的心電圖改變特點。學(xué)生必須獨立完成10份以上包括上述異常心電圖改變內(nèi)容的完整報告。③ 在了解原發(fā)性高血壓、心肌病、先天性心臟病、瓣膜性心臟病等對心電圖影響的基礎(chǔ)上，掌握左右心室/心房肥大的心電圖改變特點。在了解電解質(zhì)紊亂對心電影響的基礎(chǔ)上，掌握低/高鉀血癥心電圖特點。學(xué)生必須獨立完成5份以上包括上述異常心電圖改變內(nèi)容的完整報告。

1.3.2 急危重癥心電圖 培訓(xùn)結(jié)束時學(xué)生必須掌握，并能及時識別以下各種心電圖改變：完全性左束支阻滯、三度房室阻滯、心房顫動、高危型室性早搏、室性心動過速、心室顫動的心電圖改變；急性下壁/前壁心肌梗死的心電圖改變；急性心肌缺血導(dǎo)致的損傷型ST段提高和T波倒置的心電圖改變。

在培訓(xùn)期間學(xué)生還可根據(jù)本人的興趣和要求，了解動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓、平板運動試驗、常見起搏器心電圖改變的相關(guān)知識，參與相關(guān)實際操作，進行結(jié)果分析、報告診斷等方面的培訓(xùn)。

1.4 考核

培訓(xùn)結(jié)束時的考核內(nèi)容以閱圖能力為主、理論筆試為輔。滿分100分，其中理論筆試占20分，閱圖占80分。20分理論知識筆試主要考查學(xué)生對電生理基礎(chǔ)知識和心律失常有關(guān)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的組成等知識性內(nèi)容的掌握程度。80分閱圖能力考查要求每位學(xué)生抽取8份內(nèi)容不同的心電圖、每圖10分，完成每份圖中的信息和數(shù)據(jù)的測量、異常特征改變的識別和描述，并做出心電圖診斷。8份圖中1份為正常、1份為急危重癥，其余6份為培訓(xùn)要求掌握的不同類型的異常心電圖；每圖10分的分值分配為，數(shù)據(jù)測量2分、正?；虍惓Ｐ碾妶D特征改變描述6分、診斷2分，具體打分時可根據(jù)情況進一步細化至0.1～0.5分等。

2 “心電圖教學(xué)細則”實施要點

“細則”從全科醫(yī)師本身的業(yè)務(wù)特點和職業(yè)需求出發(fā)，在教材方面摒棄了以往常采用的心電圖專業(yè)書籍以及單純心電圖授課的教學(xué)方式，而改為以《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標準》要求為教學(xué)依據(jù)，教材采用《診斷學(xué)》和《內(nèi)科學(xué)》中的心電圖教學(xué)內(nèi)容?！凹殑t”實施后很受全科醫(yī)師歡迎，原因為心電圖專業(yè)書籍中的許多內(nèi)容對臨床醫(yī)師而言非常陌生?！对\斷學(xué)》和《內(nèi)科學(xué)》則完全不同，學(xué)生不僅有現(xiàn)成的教材，而且已經(jīng)學(xué)過、非常熟悉，里面的心電圖內(nèi)容與臨床結(jié)合得也比較緊密，無論是自學(xué)還是同學(xué)之間互相學(xué)習(xí)和討論都非常方便。教材的改變也有助于在短短一個月的心電圖培訓(xùn)時間內(nèi)達到相應(yīng)的教學(xué)效果。

由于全科醫(yī)師工作崗位在以社區(qū)醫(yī)院為主的基層醫(yī)療機構(gòu)，因此需要獨立完成心電圖記錄、診斷等工作。“細則”要求每一名規(guī)培學(xué)員都必須掌握心電圖機的使用，肢體導(dǎo)聯(lián)、胸前導(dǎo)聯(lián)的連接(包括學(xué)會處理一些特殊情況： 胸壁手術(shù)后、斷肢、皮膚病、嚴重干擾等)、導(dǎo)聯(lián)位置的確定、不同導(dǎo)聯(lián)排序檢查單中的導(dǎo)聯(lián)識別等知識。上述內(nèi)容雖然不復(fù)雜，但是很重要；學(xué)生若不能在心電圖檢查單中識別出V1～V5、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)，肯定無法掌握前壁和下壁心肌梗死的心電圖診斷和閱圖。掌握心電圖中的各波、間期、波段的數(shù)據(jù)測量是學(xué)生接下來必須掌握的基本技能；除老師親授和書本學(xué)習(xí)外，學(xué)生親手正確完成各種數(shù)據(jù)的測量是一個非常重要的學(xué)習(xí)和練習(xí)環(huán)節(jié)。常言道，眼過十遍不如手過一遍，親自動手有助于發(fā)現(xiàn)和改進自身技能的不足?？梢栽O(shè)想： 一個不會測量ST段偏移程度和T波倒置深度的臨床醫(yī)師，不可能通過心電圖對心絞痛患者的臨床變化做出正確的評估。實際教學(xué)工作中上述技能的培訓(xùn)無論是在老師的教學(xué)中，還是在學(xué)生的學(xué)習(xí)中都經(jīng)常被輕視，造成信息測量錯誤，影響正確閱圖。數(shù)據(jù)測量在以后的具體臨床工作中非常有用，是技能培訓(xùn)的重點，也是考核的重點。

全科醫(yī)師在社區(qū)醫(yī)院為常見病、慢性病患者提供基本醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)，成為醫(yī)改所要求的“首診在基層”和“雙向轉(zhuǎn)診”的關(guān)鍵角色。對于常見病、慢性病、急危重癥等的心電圖改變，在《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標準》中已經(jīng)有明確界定?！凹殑t”要求老師講解異常心電圖改變時，不僅要有板書而且一定要示圖，要首先結(jié)合病因闡明這種異常心電圖的臨床發(fā)病機制，如心律異常和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)、心肌梗死和冠狀動脈病變、房室肥大和心臟結(jié)構(gòu)病變的關(guān)系等。異常心電圖特征講解時，必須對最主要、最關(guān)鍵的特征改變進行重點講解，同時要求學(xué)生課后必須按規(guī)定格式(分別描述P波、QRS波、ST段和T波的形態(tài)特征、時間和波幅變化)完成上述異常心電圖的報告書寫。常見異常心電圖培訓(xùn)中要抓住的關(guān)鍵點，是要求學(xué)生掌握每種異常心電圖的最主要的特征改變，要求學(xué)生在報告中最好用自己的語言來描述。學(xué)生能夠用自己的語言對異常心電圖特征進行描述，是非常好的學(xué)習(xí)方法，值得關(guān)注。

急危重癥心電圖教學(xué)，要求學(xué)生在了解相關(guān)疾病的臨床診斷、發(fā)病機制的基礎(chǔ)上完成心電圖的識別和診斷。急危重癥心電圖在全科醫(yī)師工作中不一定每天都遇見，但是一旦遇見，就會給首診醫(yī)師帶來巨大考驗。首診醫(yī)師若能及時識別并做出正確診斷、及時救治、及時轉(zhuǎn)診等，則對挽救患者的生命和保護患者的健康有非常重要的作用。關(guān)于急危重癥心電圖的正確識別和診斷，及其在臨床工作中的重要性和嚴肅性，培訓(xùn)教師必須對規(guī)培生反復(fù)強調(diào)，使學(xué)生認識到學(xué)習(xí)和掌握上述內(nèi)容的必要性和重要性。

培訓(xùn)后的考核以考查閱圖能力為主、理論筆試為輔。滿分100分中，理論筆試占20分、閱圖占80分。理論筆試主要了解學(xué)生對心電圖基礎(chǔ)理論知識的掌握程度。閱圖考核則通過對8份不同內(nèi)容的異常心電圖的數(shù)據(jù)測定、異常特征改變描述和出具的診斷結(jié)果等，了解學(xué)生對異常心電圖培訓(xùn)內(nèi)容理解與掌握的程度和閱圖能力的高低。

3 效果評價及展望

我院心電學(xué)科將“細則”應(yīng)用于全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，近三年來，學(xué)生閱圖能力明顯提升，基本達到了全科醫(yī)師心電圖培訓(xùn)的要求，使大多數(shù)學(xué)生因不注重心電圖閱圖能力的訓(xùn)練而出現(xiàn)的高分低能現(xiàn)象有了初步改觀，也提高了學(xué)生在臨床實習(xí)階段的讀圖診斷能力[8]。將2015年“細則”實施前與2018年“細則”實施后的學(xué)生考核結(jié)果進行比較，學(xué)生的心電圖報告正確率(標準為診斷內(nèi)容前4項中3項正確者，2項或以上錯誤者為不正確)由實施前的45%(47/103)提高至60%(57/95)(χ2=4.09，P=0.029)，異常心電圖的閱圖正確率(標準為心電圖主要診斷正確者，主要診斷缺失或錯誤者為不正確)由62%(64/103)提高至79%(75/95)(χ2=30.68，P=0.002)。三年的培訓(xùn)工作過程中我們也注意到，帶教老師本身的臨床基礎(chǔ)知識水平、授課表達技巧、專業(yè)知識組織能力以及對學(xué)生嚴格要求的程度等都對培訓(xùn)質(zhì)量有影響；學(xué)生本身的基礎(chǔ)知識水平、對心電圖專業(yè)的興趣和關(guān)注度、以前是否有心電圖方面的基礎(chǔ)等也對培訓(xùn)結(jié)果有較大影響。我們在教學(xué)中還發(fā)現(xiàn)，一個月的培訓(xùn)時間不是很充裕，培訓(xùn)時間若能延長為一個半月或兩個月，則培訓(xùn)效果應(yīng)該會更理想。另一個體會是，全科醫(yī)師心電圖水平的提高是一項長期的工作，僅靠一次培訓(xùn)肯定是不夠的，需通過多次培訓(xùn)鞏固與加強；后續(xù)培訓(xùn)不一定非在三甲醫(yī)院開展，也可通過網(wǎng)絡(luò)教學(xué)等形式完成?？傊?，想要出色完成全科醫(yī)師心電圖規(guī)范化培訓(xùn)工作，還需要我們繼續(xù)努力。